為腎氣丸正名并釋桂

劉顯紅 鄭安敏

563300貴州省綏陽縣中醫(yī)院

腎氣丸又稱崔氏八味丸，由此方演變而來的有濟(jì)生腎氣丸(嚴(yán)用和)、六味地黃丸(錢乙)、知柏八味丸(《醫(yī)宗金鑒》)、杞菊地黃丸(《醫(yī)級》)、八仙長壽丸(《醫(yī)級》)、七味都?xì)馔?《醫(yī)宗己任編》)、參麥六味丸(《飼鶴亭集方》)等。但我們臨床中常用的當(dāng)代準(zhǔn)字號新藥“金匱腎氣丸”其藥物組成是嚴(yán)用和的“濟(jì)生腎氣丸”。同仁堂的金匱腎氣丸與仲景牌的桂附地黃丸成分都不一樣，因此有必要溯本求源，撥亂反正。

腎氣丸的源流過程

腎氣丸出處：首見于《金匱要略》卷上(中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五)的[附方]，(血痹虛勞病病脈證并治第六)、卷中(痰飲咳嗽病脈證并治第十二)、(消渴小便不利淋病脈證并治第十三)、卷下(婦人雜病脈證并治第二十二)篇的[轉(zhuǎn)胞]。

腎氣丸的藥物組成：《金匱要略》腎氣丸、崔氏八味丸藥物皆為茯苓、澤瀉、牡丹皮各3兩，干地黃8兩、山茱萸、薯蕷各4兩，桂枝、附子[炮]各1兩。

腎氣丸的用法：《金匱要略》崔氏八味丸用法為上八味，末之，煉蜜和丸梧子大。酒下十五丸，日可再服。”而腎氣丸1只是劑量可從原量漸加至25丸，其余相同[1]。

腎氣丸的歷史變革

《太平惠民和劑局方》腎氣丸：《太平惠民和劑局方》是宋代陳師文等人奉敕所撰，收載于“卷之五·治諸虛(附骨蒸)”的八味丸，其將“桂枝”更改為“肉桂”，“干地黃”更改為“熟地”，且將肉桂及制附子的用量加大。與今之宛西仲景牌桂附地黃丸成分相同[2]。

嚴(yán)用和的濟(jì)生腎氣丸：南宋的醫(yī)學(xué)家嚴(yán)用和在“腎氣丸”基礎(chǔ)上加入了車前子(酒蒸)、川牛膝(去蘆，酒浸)，并炒用山藥，裁制成“加味腎氣丸”，收載在《濟(jì)生方》中，后世稱之為濟(jì)生腎氣丸，其成分同今之同仁堂的金匱腎氣丸[3]。

《中國藥典》中成藥標(biāo)準(zhǔn)：①金匱腎氣丸標(biāo)準(zhǔn)：《中華人民共和國衛(wèi)生部藥品標(biāo)準(zhǔn)·中藥成方制劑》第20冊收載的今方金匱腎氣丸質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，主要由牛膝(去頭)、地黃、附子(炙)、桂枝、車前子(鹽炙)等十味藥組成，其功能主要為化氣行水，腎陽溫補(bǔ)，用于腎虛水腫，小便不利，腰膝酸軟等[4]。大不同于《金匱要略》“腎氣丸”八味藥組成的處方，較接近于古方“濟(jì)生腎氣丸”。②桂附地黃丸標(biāo)準(zhǔn)：《中國藥典》2015年版一部收載的今方桂附地黃丸質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，其藥物組成與宋代金匱腎氣丸方基本相同，僅肉桂、制附子用量減半，與仲景牌腎氣丸方相近[5]。③濟(jì)生腎氣丸標(biāo)準(zhǔn)：2015年版《中國藥典》收載的今方濟(jì)生腎氣丸質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，處方主要是在桂附地黃丸基礎(chǔ)上加用茯苓，同時加入車前子、牛膝兩味藥。與今方金匱腎氣丸相比，今方濟(jì)生腎氣丸不用生地而用熟地，不用桂枝而用肉桂，車前子不經(jīng)過鹽炙，而且各味藥的組成劑量顯著不同。而與古方濟(jì)生腎氣丸相比，在劑量、藥味炮制及用法上有更大的差異[6]。

腎氣丸中的“桂”到底是“桂枝”還是“肉桂”，其意義如何？

腎氣丸中的“桂”是“桂枝：《金匱要略》的全書四處“腎氣丸”和“崔氏八味丸”方中皆為桂枝，但目前臨床常用中成藥中的“桂”皆為肉桂，一經(jīng)比對，一目了然。

腎氣丸中的“桂”的意義：《侶山堂類辯》解金匱腎氣丸：“用桂通腎氣以生肝……肝主血而屬木也。(古方原用桂枝)”“用桂枝，達(dá)木氣之郁也。”《四圣心源》《金匱》：“……腎氣丸……地黃、丹、桂，清風(fēng)疏木……。肝主疏泄，木愈郁而愈欲泄，泄而不通……”《四圣心源》金匱懸解：“腎氣丸，附子、桂枝，溫腎氣而達(dá)木，……地黃、丹皮，滋乙木而清風(fēng)也。”[7-8]

《方劑學(xué)》第五版教材腎氣丸方解[9]：“并以少量桂枝、附子溫補(bǔ)腎中之陽，意在微微生長少火以生腎氣。”《方劑學(xué)》新世紀(jì)第二版腎氣丸方解“桂枝辛甘而溫，乃溫通陽氣要藥”，“配桂枝又善溫化痰飲”。

腎氣丸、濟(jì)生腎氣丸、桂附地黃丸的區(qū)別

三藥功效區(qū)別：第五版和新世紀(jì)第2版教材《方劑學(xué)》中腎氣丸功皆為溫補(bǔ)腎陽，用于腎陽不足，濟(jì)生腎氣丸在第五版《方劑學(xué)》為溫補(bǔ)腎陽，利水消腫。主治腎陽不足。新世紀(jì)第2版《方劑學(xué)》濟(jì)生腎氣丸功用為溫腎化氣，利水消腫。主治為腎(陽)虛水腫。腎氣丸功效在于溫補(bǔ)腎陽，用于腎陽不足的患者，而濟(jì)生腎氣丸在于溫陽化氣利水用于腎陽虛水腫患者。溫補(bǔ)腎陽為仲景牌桂附地黃丸主的主要功效。用于腰膝冷，小便不利或反多，腎陽不足，痰飲喘咳。

用法區(qū)別：濟(jì)生腎氣丸、桂附地黃丸皆常規(guī)口服；腎氣丸中仲景增加了服法、制法，“酒下”，而且服的劑量：“酒下十五丸，加之二十五丸，日可再服。”這是非常重要，“酒下”是以引藥下行，以黃酒為藥引，“加之二十五丸，日可再服”，表示劑量宜大，一日之內(nèi)可以多次服用。可我們現(xiàn)代用法未提用“酒下”，以失去仲景原意，因用酒能加速藥物流通。

結(jié) 論

腎氣丸應(yīng)正名為金匱腎氣丸，方能名副其實：《金匱要略》的全書四處“腎氣丸”和“崔氏八味丸”其藥物主成、劑量完全一樣，故張仲景所說的“崔氏八味丸”其實就是“腎氣丸”而非濟(jì)生腎氣丸，也非現(xiàn)在市場上的金匱腎氣丸。《侶山堂類辯》解金匱腎氣丸：“腎氣丸乃上古之圣方，藏之金匱，故名金匱方。”該方藥物同腎氣丸，且稱之為金匱腎氣丸。

腎氣丸的服法，必須嚴(yán)格按照《金匱要略》服用，否則有違經(jīng)典，難達(dá)藥效。

腎氣丸方中用桂枝具有溫陽、通陽、疏達(dá)之功，一藥三功，比單用肉桂溫陽之功強(qiáng)。今人只用肉桂溫腎之功，而棄通陽、疏達(dá)之功，有失活潑、靈動之性。

現(xiàn)代藥準(zhǔn)字的桂附地黃丸竟以“肉桂”代替“桂枝”，是從宋代陳師文、嚴(yán)用開始，誤導(dǎo)多少后世中醫(yī)人？當(dāng)代桂附地黃丸就是減去桂枝，而用肉桂，實屬有背仲景意愿。

中醫(yī)應(yīng)尊仲景本意，不能亂加減而失規(guī)矩準(zhǔn)繩！