分級診療改革背景下的醫聯體薪酬管理研究

方潔

(湖北省第三人民醫院，武漢市 430033)

1 醫聯體發展現狀分析

醫聯體是指區域醫療聯合體，通過整合一個區域內的鄉鎮醫院、社區醫院、縣級醫院、區級醫院、市級以及省級醫院的醫療資源，形成醫療聯盟，提升基層醫療服務機構診療水平。醫聯體在我國發展較早，在1980年左右，全國各省成立各種規模不等的區域醫聯體就有成千上百種。為進一步擴大醫聯體覆蓋范圍，2017年國務院辦公廳印發《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，對實施醫聯體建設資源共享、人才下沉、調整布局提供指導，借此提升我國基層醫療服務機構水平，加快分級診療政策的實施。

現階段，我國基層醫療機構存在諸多問題。(1)鄉村醫生數量逐年遞減。根據圖1、圖2可知，2010年和2017年我國鄉村醫生和鄉村執業(助理)醫師人數合計分別為120.5萬人和125.3萬人，7年間鄉村醫生和鄉村執業(助理)醫師人數合計僅增加4.8萬人。而據圖3可知，全國醫院醫療衛生人員總數從2010年的422.7萬人增加到2017年的697.7萬人，共增加了275萬人。說明醫學畢業生大多不愿深入基層從事醫療服務工作。(2)基層衛生機構衛生人數上漲速度明顯慢于醫院人數上漲速度。根據圖3可知，2009—2017年醫院衛生人員數增加301.9萬，年增長率為5.68%；基層醫療衛生機構衛生人員數增加45.1萬，年增長率為2.46%。說明基層衛生人員增長速度有待提升。(3)鄉村醫生執業占比低。根據圖2可知，2017年，村衛生室中執業(助理)醫師數量比2016年增加3.2萬人，占比從2008年的11.5%增長到2017年的24.2%，注冊護士達到13.5萬。說明很多基層衛生服務機構依然缺乏專業的醫療技術人員。(4)鄉村醫生高學歷占比低。根據圖4可知，2005年我國鄉鎮衛生人員本科及以上占比僅為5%，2017年占比上升為12.4%。在2005—2017年期間，中專學歷鄉鎮醫生仍占主導地位。說明擁有高學歷、高技術的優秀人才不愿下沉到基層醫療機構工作。

圖1 2008—2017年鄉村醫生數量變化情況

圖2 2008—2017年鄉村執業(助理)醫師、注冊護士數量變化情況

圖3 2009—2017年醫院、基層衛生機構衛生人員數量變化情況

圖4 2005—2016年鄉鎮衛生院人員學歷構成

醫聯體建設改革對提升基層醫療技術水平、促進人才下沉起到關鍵作用，而醫聯體薪酬制度是醫聯體改革的核心部分。根據麥肯錫公司對35 500位醫生調查顯示，中國醫生對醫療服務質量滿意度最高，而對薪酬福利的滿意度最低，醫生認為他們的勞動付出和所得不匹配。說明目前推進醫聯體建設和發展進程中仍存在諸多問題，如我國基層醫療機構存在人才緊缺、人才流失嚴重、基層醫療技術水平不高、三級醫務人員不愿“下沉”、三級醫院預約號困難等“看病難，看病貴”的問題[1]。其根本原因在于薪酬制度設計不合理，醫聯體改革過程中觸及到醫務人員根本利益，進而影響醫生參與改革的積極性。因此，完善醫聯體薪酬管理關乎醫務人員的切身利益，醫聯體建設想要提高診療績效，在薪酬體系管理上還需要做出更大的改變，使醫務人員勞有所得，從而提升參與到醫聯體改革的積極性，從而提升基層醫療機構的技術水平。

2 醫聯體薪酬管理的關鍵問題分析

2.1 醫聯體薪酬管理存在不公平性

一方面，鄉村醫生、社區醫生薪酬水平偏低。現有基層醫生的薪酬偏低，導致一些診療技術水平高、學歷高、能力強的鄉村醫生流向了其他薪酬水平較高的醫療機構或者從事其他行業。加上碩士生、醫學五年制本科畢業生希望到級別更高的醫院工作，最終導致不少地區尤其是經濟落后地區醫療機構人才缺乏。另一方面，針對醫聯體區域內重點疾病診療需求和資源下沉情況，國家要求派出三級醫療機構醫務人員通過基層醫院輪轉、項目協作和專科共建等多種方式，加快提升基層醫療機構服務水平。但在醫聯體改革初期，分級診療改革進程較為緩慢，由于患者對基層醫療機構服務水平的不信任，大多數人生病都會選擇去大醫院看病。因此，三級醫院醫務人員既要兼顧自身績效，又要兼顧下級醫院的診療及技術指導工作，醫務人員薪酬水平與其勞動所得不相匹配，導致醫生沒有精力參加醫聯體改革事業。

2.2 醫聯體薪酬管理激勵機制不完善

一方面，醫聯體最終目的是將人才和資源下沉，針對大醫院中碩士生、醫學五年制本科畢業生，由于缺乏督促其到縣級醫院、社區醫院以及鄉村醫院等基層醫療機構工作的薪酬激勵制度和配套物質生活條件保障，導致大多數醫生“下沉”行為只是完成短期任務。另一方面，隨著2017年國家全面取消藥品加成，醫生收入補貼不足，最終造成醫生參與醫聯體改革積極性不高。因此，如何通過薪酬管理完善激勵作用，調動醫聯體中各級診療醫生的積極性成為關鍵問題。

2.3 醫聯體薪酬管理工具欠缺

2.3.1 薪酬管理工具更新不及時。在醫聯體薪酬管理工具選擇中，各級醫療機構選擇什么方法，是收支結余提成、以資源為基礎的相對價值比率(RBRVS)、醫師費(PF)、疾病診斷相關分組(DRGs)等都成為問題，導致統一薪酬管理在很多地方醫聯體開展困難[2]。主要原因在于醫聯體中各級醫院的薪酬管理工具不一樣，薪酬測算工具還是采用各自醫院所采用的薪酬測算方法。隨著病人轉診，上級醫療機構主治醫生和下級醫務人員的薪酬分配沒有得到有效解決。加上基層醫療機構接診數量的增加，薪酬測算制度沒有及時保障各級醫療機構醫生的根本利益。

2.3.2 醫保的結算支付工具改革滯后。三級醫院在一、二級醫療機構開設聯合病房和專家門診，不同醫療機構醫保定額如何結算、報銷比例如何結算、兩家醫院如何合理地分配收益等，將直接影響對患者分級診療的效果、醫聯體開展的積極性和分級診療的可持續性。

2.4 醫聯體統一薪酬管理存在壁壘

2.4.1 現有制度阻礙實現統一薪酬管理。醫聯體中各級醫院所屬的政府級別不一樣，產權所屬也不一樣。部分醫院的產權屬市級政府，部分醫院的產權屬區級政府，產權不一導致在資金落實、統一薪酬管理、人財物流通上存在無法攻破的壁壘。

2.4.2 缺乏成熟的薪酬管理制度。醫聯體作為產權歸屬不一的各級醫院的醫療聯盟組合，必須要有成熟的薪酬管理制度作為保障。現階段我國主要關注的是公立醫院的薪酬改革，而涉及到醫聯體的薪酬改革只提到了統一薪酬管理，各地政府也沒有出臺相應的實施細則與辦法，還是依靠醫院自身的薪酬管理辦法規定給醫生發放薪酬，政策配套沒有落實[3]。

2.5 差異化績效激勵制度缺乏

在醫聯體體系中，處理眾多不同科室之間的差異仍是難點。一方面，如何留住醫生是難題。2017年中組部出臺《公立醫院領導人員管理暫行辦法》，通過去編制度，推動醫生自由化。三甲醫院作為醫聯體中的“領頭羊”，首先開始實行去編制化，也意味著三甲醫院醫生將最先變為“自由人”。在工資總額控制的條件下，如何根據各級醫院分工不同，醫院眾多科室分工以及醫生的職能分工的不同，通過實行合理的差異化績效激勵并留住醫生。另一方面，2017年分級診療試點地區擴展到85%的地市，隨著分級診療試點擴大，各級就醫導向必將發生重大的變化。醫聯體薪酬管理、醫保政策與分級診療程序銜接不夠，不能根據各級醫院職能和分工不同，制定合理績效管理辦法。

2.6 利益再分配不合理

在患者診療的過程中，檢查費用、藥品費用以及手術費用是公立醫院收入的主要來源，后期的住院費、床位費以及康復治療費用很低。患者在三級醫院進行檢查或者手術后，轉到下級醫院進行康復或者治療。下級醫院在加入醫聯體后，承擔了上級醫院下沉診療、技術指導等費用，還要接收經濟效益不高的患者，無法從患者身上獲得相應的收益，也沒有相應的政府補貼收益，使自身利益受損，造成了不同級別醫療機構之間的利益沖突，使醫聯體中各級醫院關系非常不穩固。特別是在2017年提出新醫改制度取消藥品加成之后，醫院很大一部分收入來自于檢查費用和其他費用，導致各級醫院自身收入減少，運營困難，醫生為了顧及自身利益，對醫聯體改革的積極性降低。

3 對策建議

3.1 重新調整薪酬結構，合理拉開薪酬差距

在醫聯體中，根據各級醫院公益性定位、工作特點和實際能力以及不同崗位職責要求，分類制訂崗位績效，如可以采用年薪制或者協議工資制等不同的方式[4]。合理確定各級醫院薪酬結構，減少出現勞動所得與報酬獲取不匹配、不公平性問題發生。在區域醫聯體薪酬改革中，可以適當向高層次人才傾斜，對承擔了公益目標任務、科研、技術指導等任務的醫生給予獎勵，同時對醫聯體貢獻不大的醫務人員實行減少獎勵制度。通過建立動態調整機制，穩步提高一級、二級、三級醫療機構薪酬水平，使基層職工薪酬水平與三級醫院醫務人員薪酬水平保持合理差距，科學避免出現的消極怠工、不作為等問題。

3.2 完善薪酬制度改革，促進醫務人才下沉

3.2.1 鼓勵大醫院專家、技術人員下沉。帶動基層醫療機構學科建設，培養一批人才，盡快提升基層醫療技術水平，尤其是恢復縣級醫院造血功能。這期間，醫聯體醫生薪酬制度改革中政府補貼應及時到位，有些醫院自我盈利因素取消以后，盈利的能力比較小，政府可以把相應的損失缺口補貼到位，也便于提高醫務人員參與醫聯體改革的積極性，最終實現各級醫院人才共享。

3.2.2 提升基層醫務人員補貼。在區域醫聯體中，對經濟欠發達地區鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心的基層工作人員，加大事業補助、崗位津貼和補貼力度，并對剛畢業大學生提供就業補貼。通過大幅提升基層人員薪酬待遇，吸引優秀人才下基層工作，從而提高基層醫療機構診療水平。如廣東省通過“三羊計劃”“千醫下百縣”等，推動共計1 700多名三甲公立醫院中級以上優秀醫技人才下基層服務，提升基層醫療技術水平。

3.3 統籌醫聯體績效考核體系，完善人力資源調配機制

3.3.1 統籌醫聯體績效考核指標體系。將醫聯體中各級醫院對下級醫院的帶動作用及醫療資源下沉情況等作為考核的重要指標，不單純考核業務量，而是要將省級、市級到縣域級醫院醫療資源下沉情況、與基層醫療衛生機構協作情況以及基層診療量占比、雙向轉診次數、患者健康改善狀況等指標納入考核體系。這些考核結果將作為醫生職業生涯發展的重要參考因素，提升醫務人員深入基層指導的積極性。同時對考核不通過或表現不好的醫院，應采取適當降薪措施。

3.3.2 完善人力資源調配機制。基于薪酬績效考核制度，把醫聯體中綜合技術水平較高的領頭醫療機構的部分資源、人才和服務質量嵌入區域內縣級醫院，讓縣級醫院成為領頭醫院的分院，且縣級醫院醫生的薪酬水平可適當高于三級醫院的薪酬水平，驅動優秀人才資源下沉到基層醫療機構，實現醫療資源共享[5]。

3.4 推進支付方式改革，制定專項經費項目

3.4.1 推進以病種為主的醫保支付方式改革。對社區醫院可以采取看病次數的付費方式，對特殊疾病按照項目付費方式等，創新多種付費方式結合，將部分病種在三級醫院和基層醫院的支付標準進行區分，從根本上改變公立醫院依靠“做大蛋糕”的運行模式，讓三級醫院“舍得放”。

3.4.2 制定專項人才引進計劃，更新專項經費撥付程序。根據各級醫療機構參與醫聯體的積極性、對醫聯體建設的貢獻程度以及年終根據項目考核結果，由區財政撥到醫聯體專門賬戶，然后根據考核結果，各基層醫療機構設備購置經費從醫聯體專門賬戶中獲取。政策制定可以適當向基層醫療機構傾斜，體現利益再分配的公平性[6]。

4 結語

我國醫聯體建設尚處于縱深改革初級階段，要提升基層醫療服務能力，推進分級診療，明確各級醫療機構分工，制定合理的醫療聯盟薪酬分配機制，解決居民“看病難、看病貴”問題，依然任重道遠。新型“醫聯體”薪酬管理模式的構建，對醫聯體薪酬公平性、合理性以及可行性等方面發揮了重要作用，是實現分級診療的關鍵因素。