202例醫療損害審判案件的研究分析*

田勝男，路玲，瞿長寶，王曉路，劉愛和

(河北醫科大學第二醫院，石家莊市 050000)

2010年7月1日實施的《中華人民共和國侵權責任法》第五十四條明確規定，醫療損害責任案件首先適用過錯原則，即醫療機構承擔賠償責任的要件之一是過錯。陳特等[1]分析北京市一審法院2013年390件判決結案的案件，患方勝訴率達86.67%，在法院調解與判決結案的673件案件中，患方獲賠率為71.21%。醫療機構只有明確敗訴原因，分析診療行為中存在哪些過錯、造成這些過錯的原因是什么，才能有的放矢地進行管理，防范此類案件的發生。筆者通過回顧性分析202例醫療機構承擔賠償責任的審判案件，分析醫療機構的過錯行為和表現形式，探討造成過錯的主要原因，并提出建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中國裁判文書網公布的醫療損害審判文書202例，時間區間為2013年1月1日至2017年8月1日。納入標準：(1)審判結案案件；(2)經過鑒定的案件；(3)2010年7月以后發生的訴訟案件；(4)醫療機構承擔賠償責任案件；(5)被告是縣級(含縣級)以上醫療機構。

1.2 方法

根據《侵權責任法》《醫療機構管理條例》《執業醫師法》《病歷書寫基本規范》等法律法規及規章要求，參照202例審判文書中分析的審判依據，歸納醫療機構承擔賠償責任的過錯行為，分為8項：(1)病情觀察不到位，指醫務人員未能對于患者的病史、主訴、癥狀、體征高度重視，風險評估不足，沒有進行相關檢查或檢查不及時，甚至造成漏診、誤診；(2)違反謹慎避免義務，指醫務人員在對患者進行診療時，因為過度自信或疏忽大意，沒有嚴格遵守診療規范，采取的診療措施不妥當，包括治療前患者條件不具備、治療中操作不謹慎、治療后處置不及時等；(3)違反告知義務，是醫務人員沒有充分尊重患方的知情同意權，未按照法定要求履行告知義務，包括沒有進行告知、告知內容不全面、沒有告知替代方案等；(4)違反病歷書寫義務，是醫務人員沒有按照《病歷書寫基本規范》《電子病歷書寫基本規范》要求的時限、格式、記載內容等完成病歷，未按法律要求的程序進行封存病歷；(5)使用藥物不規范，包括使用藥物劑量、方式、時間等不規范；(6)未請會診；(7)人員不具備資質；(8)其他，包括醫療產品責任、不當轉診等。

2 結果

應用Excel軟件對8項過錯行為進行柏拉圖分析，8項過錯行為累計發生頻次是531次，其中病情觀察不到位184次、違反謹慎避免義務123次、違反告知義務108次，3項累計頻次415次，占78.15%(見圖1)。這8項過錯行為的表現形式頻次和百分比見表1。

3 討論

根據二八法則，對占78.15%的3項過錯進行重點討論。

3.1 病情觀察不到位

業務水平是觀察病情的基礎，責任心是保障，診療思維是路徑。由于醫學的復雜性和個體差異性，每位患者不會按照教科書描述的情形生病。相同的疾病，不同患者可能表現出不同的癥狀與體征；相同的癥狀與體征，也可能指向不同的疾病診斷。臨床工作中，醫務人員應當對患者的病史、主訴、癥狀、體征等高度重視，綜合評估與評價，預測病情的發生與發展、辨識隱含的風險因素、區分可能的疾病診斷等，必要時進行相應的檢查以確定自己的判斷，避免造成誤診、漏診。責任心不強是病情觀察不到位的另一項主要是原因[2-4]。若醫務人員缺少責任心，對患者反映的不適癥狀不予重視，習慣性認為不適癥狀是疾病或治療的正常反應，不認真詢問及查體，就可能延誤病情。診療中，醫務人員應強化“每一位患者都是不同的，相同的癥狀具有不同的診斷意義”的思維方式，對待患者的癥狀，要區分是常見病的罕見癥狀，還是罕見病的常見癥狀，要明確采取何種檢查予以區分和判斷、何種治療措施能給予解決、暫時觀察的嚴重后果等。

圖1 醫療機構過錯行為的柏拉圖分析

項目頻次百分比(%)病情觀察不到位18434.65 風險評估不足 8415.82 檢查不足499.23 漏診346.40 誤診173.20違反謹慎避免義務12323.16 治療及操作不妥當8816.57 患者不具備治療條件326.03 查對錯誤30.56違反告知義務10820.34 告知內容不充分468.66 非針對性告知264.90 未告知替代方案132.45 簽字不規范142.64 告知內容與實施內容不同61.13 沒有告知30.56病歷書寫不規范5810.92使用藥物不規范295.46未請會診101.88人員不具備資質81.51其他112.07

3.2 違反謹慎避免義務

謹慎避免義務，要求醫務人員在醫療活動中，應給予患者高度的謹慎和注意，避免患者遭受不應有的危險或損害[5]，包括預見義務、避免義務、緊急處置義務。預見義務，即治療前能夠預見到患者可能發生的風險；避免義務，即治療前患者具備接受該項治療措施的適應癥，治療時患者各項指標符合治療條件，治療中嚴格按照規范謹慎操作，防止患者發生損害；緊急處置義務，即患者發生損害時，醫療機構能夠及早發現，采取有效的救治措施，必要時進行轉診，防止損害的進一步擴大。如某案例，一位冠心病患者，冠脈造影顯示前降支中段50%狹窄，鈍緣支80%狹窄，右冠遠端自發夾層，狹窄70%，醫療機構為患者進行支架植入術，術后發生腦出血，因此承擔了賠償責任。案件審理中，醫療機構以其是心血管專科醫院，沒有神經外科及內科為由進行辯護，沒有得到法院支持。法院審理認為：患者具有支架植入術的適應癥，但該患者高齡，術前服用多種抗凝藥物，增加術中及術后出血風險；術中醫師應用肝素的量對于該患者而言偏大；術后患者出現腦出血癥狀時，醫務人員沒能早期發現，處理措施不及時，以上過錯與患者的死亡有因果關系，醫療機構因此承擔賠償責任。

3.3 違反告知義務

告知義務是醫務人員必須履行的法律義務，是充分尊重患者知情選擇權的表現形式。充分履行告知義務，不僅是簽署知情同意書，還包括告知主體、告知內容、告知時間、告知地點、簽字等是否符合法定要求以及實施手術與術前告知的手術方式是否一致等。依據《侵權責任法》的法律要求，可以按照5W1H方法履行告知義務。5W1H即Why、Who、When、What、Where、How。Why是為什么告知，告知義務是法律明確規定的醫務人員必須遵守的法定義務，更是對患者權益的尊重與保護。單純為規避法律風險的告知不是有效的醫患溝通，甚至會引發或激化沖突。Who指告知主體和告知對象，告知主體應是主管患者的醫務人員，告知對象包括患者、患者的監護人、患者的近親屬、患者授權的代理人。When指告知時間，應是貫穿于患者診療的全過程，是根據患者的病情變化和需要采取的治療措施而發展變化的，其中重要的階段包括入院時、各項治療的前中后、病情變化時、出院時、復診時。What是告知內容，王安其等[6]文獻報道，告知內容包括17項內容，尤其應注意替代診療方案和針對性告知，針對性告知是對某患者存在的風險因素評估，同樣的治療措施因患者病史、合并癥、年齡等差異性因素，其風險也不同。Where 指告知地點，應根據告知內容、告知方式、告知對象等情況靈活選擇，可以是病床頭、辦公室、談話室等。How指告知方式，可以采用口頭告知、書面告知，病歷記載告知情況也是履行告知義務的一種表現形式，其中法律明確實施手術、特殊檢查、特殊治療時必須采用書面告知。評價醫務人員是否履行告知義務的標準是從患者的角度出發，即患者行使知情同意權所必須掌握的信息是否足以使其做出正當合理的判斷[5]。知情同意書只是醫療機構履行告知義務的證明，真正起到溝通效果，還需醫務人員掌握溝通技巧，注意語氣、語調、表情等[7]。

3.4 病歷書寫不規范

病歷中常見的主要問題有：字跡潦草、難以辨認，病程記錄過于簡單，病程記錄與護理記錄前后矛盾，隨意添加或涂改病歷，電子病歷過度復制粘貼等[8]。阮鶴瑞等[9]調查9 369份出院病歷中，時間書寫缺陷的有1 030份(占 11%)。某審判案例中，病歷中有兩份手術記錄單，記錄單寫一張手術出血1 000ml，另一張寫手術滲血1 000ml，患方對病案的真實性提出質疑，因醫療機構不能給予合理解釋，法院依據《侵權責任法》第五十八條規定直接推定醫療機構有過錯。

3.5 用藥不規范

用藥不規范主要指醫師在使用藥物劑量、方式、時間等不規范，如醫師憑經驗用藥，抗生素的選擇缺少藥敏檢查結果。

3.6 未請會診

未請會診，往往是醫師沒有重視患者主訴的癥狀，邀請相關可以給予診療建議。

3.7 人員資質不具備

人員資質不具備，多是由于臨床工作繁忙或管理不規范，有實習醫師單獨值班或是低年資醫師進行高年資醫師才能完成的診療操作。

4 建議

4.1 提高醫務人員業務水平

醫務人員病情觀察不到位、違反謹慎避免義務、違反告知義務的過錯，都與業務水平有直接關系。醫務人員應不斷提高能力，提升服務質量，避免固化診療思維，為患者做出準確診斷、擬定適合的診療方案、提供高質治療措施防范并發癥發生等。臨床實踐中，醫生是關注病，認為“某個人得了某個病”，還是關注人，認為“某個病得在了某個人身上”。醫生是慣性思維，常見癥狀符合病情發展，還是批判性思維，常見癥狀是危險信息。不同的思維方式，影響著診療行為實施和事件發展結果。

4.2 提高醫務人員責任心

多種因素都可以影響醫務人員責任心的落實，如醫院內部質控制度建設、分配制度的合理性、工作負荷、自身素質等[4]。提高醫務人員責任心，不僅要加強醫務人員思想教育，強化責任意識，醫院亦應創造條件，從管理和制度上督導、規范醫務人員的診療行為。醫院可以對醫療糾紛事件進行根因分析，從人員、環境、設備、管理、制度等方面著手，并改進薄弱環節，為醫務人員創造想犯錯誤都難的工作環境。

4.3 提升醫務人員法律素養

醫務人員具備法律素質應有法律觀念和意識，掌握相關法律知識，依法執業，能夠預見診療行為的法律后果并依法維權。我國醫療教育體系中雖然設置法律課程，但醫學生對法律知識的認識及重視程度遠低于醫學知識。醫療院校在法律課程的設置上，包括課時數量、授課時間、授課內容、授課形式等方面需要進一步改革。法律知識培訓是臨床醫師和醫療機構共同的需求[10-11]，與醫療實踐密切相關的法律法規有《侵權責任法》《中華人民共和國執業醫師法》《醫療事故處理條例》《護士條例》《病歷書寫規范》等，醫療機構對醫務人員的法律培訓，應結合案例分析講解法律條文，將法律知識與醫療行為有機結合，強化法律風險，增強對法律條文的理解。

4.4 加強病案質量管理

病案是醫療行為的原始記載，是患者病情演變的真實體現，是醫療損害案件審判的重要證據，是醫療過錯鑒定的重要依據。司法鑒定意見對案件審判起關鍵性作用，鑒定人只能通過病案還原診療過程，病案中記載的事實就成為評價醫療行為的核心[12]。病案的真實性、完整性、書寫及時性、封存的合法性等，直接影響案件審判結果。羅娟等[13]對3 300份病歷進行終末質控分析顯示，問題病歷621份，占18.82%。病歷中存在的問題，若醫院在訴訟中不能給出合理解釋，將存在敗訴風險。醫院應加強病案質控，包括終末質控和運行病歷質控、病歷質量的形式質控和內涵質控，將病歷質控中存在的問題及時反饋給醫務人員，并督導醫務人員規范病歷書寫，避免因病案質量問題直接導致敗訴。

4.5 加強醫學人文和溝通培訓

現代醫學技術飛速發展，檢查技術治療手段不斷增多，解決了很多醫學難題，但醫患關系確比以往更加緊張。疾病是醫患共同的難題，但醫患之間缺乏相互信任，幫助和感恩關系逐漸消失，取而代之的是購買服務和提供服務的關系，其中醫學人文精神的缺失是一項重要原因[13]。醫師缺少人文精神，其眼中只有病沒有人；告知只有溝沒有通，只是醫生向患者單向傳遞信息，只是醫生為規避法律責任的形式，而不是對患者權益及生命的尊重。因此，很多學者都呼吁醫學院校及醫療機構應加強醫務人員的醫學人文教育[14-15]，逐步增強醫患信任。

4.6 其他

醫院可以通過完善信息化建設，如在系統中維護診療、用藥等信息字典，對于違規行為給予警示、攔截等；可以優化工作流程，加強對醫務人員的培訓與質量管理，健全規章制度，督導各項制度的落實等措施，共同構建醫療安全環境，防范醫療損害的發生。