FTS對老年THR術后患者功能恢復的影響

胡薇 王桂娜 楊苗 方麗欽 施曉妹

快速康復外科（fast-track surgery，FTS）顧名思義就是可以有效幫助患者更快恢復的一種理念[1]，自20世紀90年代被提出以來，它已經逐步廣泛的應用于各項外科手術中并取得了不錯的臨床成績[2]。WHO定義60歲以上為老年，隨著我國社會老齡化的現象日益嚴重，老年群體自身生理特點如骨質疏松等，導致髖關節骨折發病率日趨提高[3]。高齡患者在接受骨科手術后，普遍存在自我恢復能力慢，所以需要更多更全面的術后護理和相應指導[4]。資料顯示，治療髖關節病變的最有效的手術方式是人工全髖關節置換術（以下稱為THR）[5]。本研究旨在討論對老年THR患者進行快速康復外科理念的教育是否有利于患者的術后功能恢復。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取符合納入、排除標準的THR患者70例，將患者隨機分為對照組和干預組，每組各有35例患者。采用方便抽樣的方法，選擇福州市某三甲醫院骨科病房2017年3—10月接受THR的患者為研究對象，兩組患者年齡，性別，文化程度，經濟情況等差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。納入標準：（1）接受單側髖關節置換者；（2）基本溝通無障礙；（3）年齡≥60歲的患者；（4）自愿且簽署知情同意書的患者。排除標準：（1）伴有嚴重心、肝、腎功能不全且自身有惡性腫瘤等疾病的患者；（2）不能合作及精神障礙者。

1.2 研究方法

對照組采用常規護理方式：（1）術前8 h禁止飲食；（2）術前訓練：指導患者進行一些有助于促進手術的康復訓練；（3）術后：密切觀察患者的心率、呼吸、瞳孔等生命體征，對術后患者要保證其正確的睡姿指導等；（4）出院指導：囑患者及家屬要定期做有助于術后康復的運動，并注意改變日常生活不正確習慣。干預組采用快速康復外科理念，術前宣教、禁食、禁飲較對照組更為寬松，患者可于術前6 h服用非固體性食物，術前4 h飲用10%葡萄糖500 ml。（1）術前不為患者置入導尿管，若患者術后出現尿潴留再予以導尿，觀察尿液的顏色、性質、量；在術后注意盡早拔除傷口引流管和尿管；（2）優化麻醉的方法，使用全麻聯合硬膜外麻醉的方式，同時可采用超前鎮痛；（3）術后應用自控靜脈鎮痛泵（PCA）等多種模式鎮痛；（4）指導患者盡早進行循序漸進的活動。麻醉清醒后立即進行主動運動下肢，鼓勵及早下床運動。由護士每日督促鼓勵患者進行主動鍛煉，注意鞏固THR術后日常生活中預防術后并發癥的指導，直至患者出院。

1.3 評價指標

1.3.1 兩組患者出院后7日、1個月門診隨訪時，對患者進行Harris髖關節功能評分、日常生活能力、疼痛評分的評分。Harris髖關節功能評分內容包括4個領域15個條目，重測信度和測量者間的信度系數均大于0.9[6]。整個評分表包括：疼痛程度、日常活動、關節活動范圍、畸形，滿分100分，得分有四個等級：優、良、中、差，其中優為90～100分，良為80～89分，中為70～79分，差為低于70分。

1.3.2 統計兩組患者平均住院天數。

1.3.3 兩組患者疼痛程度：采用疼痛標準視覺類比量表（VAS）[7]，于術后24 h、48 h、72 h評估患者疼痛程度，最高10分，評分越高表示疼痛越劇烈。

1.4 統計分析方法

對所測數據使用SPSS 17.0軟件包進行統計學處理。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05，表示差異具有統計學意義。

1.5 倫理注意事項

（1）尊重調查對象的權利，本著自愿參加的原則實行。（2）知情同意原則：向研究對象介紹本次研究的目的及整個流程，在其知情的基礎上自愿參與本研究。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后Harris得分的比較

兩組THR的患者在術前Harris評分差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。在術后7天和術后1個月兩組患者的Harris評分差異有統計學意義，P＜0.05。見表2。

2.2 兩組患者平均住院天數

干預組的患者平均住院天數遠小于對照組，差異具有統計學意義，P＜0.05，見表3。

2.3 兩組患者疼痛比較

干預組患者術后24 h、48 h、72 h的VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

3.1 FTS對老年全髖關節置換術的影響

快速康復外科是一個由多學科構成的理念，有外科學，麻醉學，護理學，康復醫學，心理學等等[8]，在臨床上是一個需要多部門整體協調合作的項目，而護理在整個環節中則扮演了重要的部分[9]。術后的功能鍛煉對患者后期的康復以及術后的生活品質有重要的影響[10]。周慶蘭等[4]研究顯示，在我國低于總數30%的患者，能夠在術后主動進行功能鍛煉，這也提醒護理人員在整個護理過程中要增加對患者的健康宣教。有研究[11]表示，至少持續堅持運動6個月后，接受THR術后老年患者，其骨密度才能出現明顯的陽性結果，所以對于老年群體來說及早進行功能鍛煉是非常有必要的。FTS強調的早期下床活動，是在術后及早進行下床活動，可有效增加腸蠕動和肺活量，同時加速血液循環，還可以預防術后深靜脈血栓的形成，減少并發癥的發生[12]，進而可以影響患者短期甚至長期的生活狀態和生活質量。Harris評分表廣泛應用于評價髖關節功能的量表，從表2可以看出，在經過FTS指導下的干預組患者Harris評分比對照組的患者高，P＜0.05，這表明經過術前的指導和必要鎮痛措施，術后及早的功能鍛煉，可以有效地幫助老年患者更好的恢復關節的功能，提高其術后的生活質量。

3.2 兩組患者平均住院天數

如今醫療體系中，患者的選擇整體偏向省級三甲醫院，這也導致了三甲醫院醫療資源的相對不充足。從表2可以看出，在經過FTS的干預后，干預組的住院天數少于對照組，這說明實施FTS可以有效加快床位周轉率、減緩醫院病床的壓力，從而有效緩解醫療資源緊張、擴大醫療服務范圍，并減輕患者經濟負擔，增加患者滿意度[13-14]，所以FTS在THR的術后康復中顯得尤為重要。

3.3 兩組患者疼痛程度比較

疼痛是WHO所強調的第五大生命體征，所以這就要求我們在臨床增加對疼痛的關注度。FTS強調在術前就給患者應用超前鎮痛，術后給患者應用自控靜脈鎮痛泵（PCA）等措施，從表4的數據中也可以看出干預組對于疼痛的程度反應低于對照組，這也證明了快速康復外科理念對疼痛的控制有很好的效果。并且充分有效的鎮痛是患者早期移動和鍛煉的重要前提，對促進老年THR患者術后早日康復具有非常重要的意義。

表1 干預組和對照組人口學資料對比（n）

表2 兩組患者手術前后Harris得分的比較 （ ±s，分）

表2 兩組患者手術前后Harris得分的比較 （ ±s，分）

對照組 53．86±5．28 74．37±5．92 81．34±5．73干預組 52．77±6．05 80．20±4．15 84．20±4．15 t值 0．803 -4．771 -2．388 P值 0．425 0．000 0．020

表3 兩組患者平均住院天數 （ ±s，d）

表3 兩組患者平均住院天數 （ ±s，d）

對照組 19．26±4．79 11．98 0．000干預組 10．54±2．31

表4 兩組患者VAS評分比較 （ ±s，分）

表4 兩組患者VAS評分比較 （ ±s，分）

對照組 4．31±1．53 3．85±1．25 3．21±1．17干預組 1．62±0．27 1．58±0．25 1．51±0．84 t值 10．243 10．535 6．983 P值 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001

4 小結

FTS致力于在患者的術前、術中、術后應用各種有效的措施加速患者的恢復，術前準備和心理指導以及術后鼓勵患者功能鍛煉都可以直接對患者產生深遠的影響。對老年THR患者采用快速康復外科理念進行圍手術期護理，不僅能有效的恢復患者的關節功能，提高患者術后的生活質量，而且還可以在一定程度上減輕醫院的醫療資源的壓力，提高病房周轉率和患者滿意度，為優質護理打好基礎。同時護理在整個過程中與多學科的積極互動，也非常有利于護理學科的完善和發展。