外科II類切口手術圍術期預防用藥情況分析

林柳卿

圍手術期抗菌藥物預防用藥是根據手術切口類別、可能的污染細菌種類、手術持續時間、抗菌藥物預防效果的循證醫學證據、對細菌耐藥性的影響和經濟學評估等因素，綜合考慮決定是否預防用抗菌藥物。外科II類切口即清潔-污染手術切口，是指手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術部位引致感染，故此類手術通常需預防用抗菌藥物。抗菌藥物的預防性應用并不能代替嚴格的消毒、滅菌技術和精細的無菌操作。為了解某院外科II類切口圍術期抗菌藥物使用情況，隨機抽取該醫院2018年5—7月出院且符合調查要求的病例345份，對本組病歷的圍術期預防用藥情況進行調查分析，為醫院規范圍術期預防用藥提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取某醫院2018年5—7月出院II類切口手術病歷345份，患者無基礎疾病，其中男性83份，女性262份，術后II類切口均甲級愈合，無切口感染及其他并發癥。

1.2 預防用藥的依據

參照《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》[1]（國衛辦醫發[2015]43號）、《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》[2]、藥品說明書等評價預防用藥的合理性。

1.3 方法

回顧性調查本組病例圍手術期預防用藥情況，包括手術名稱、圍術期預防用藥名稱、劑量、用法及用藥時間，并按設置好的Excel表格進行統計分析。

2 結果

2.1 基本情況

所抽取的病例涉及8個臨床專科，其中肝膽外科19例，基礎外科14例，泌尿外科42例，產科128例，婦科90例，肛腸科42例，耳鼻喉科9例，胸外科1例，345例術后切口均為甲級愈合。本組病例中335例術前0.5～2 h內有使用抗菌藥物，10例術前未預防使用抗菌藥物，術前預防用藥占比為97.10%；術后345例均有使用抗菌藥物，術后占比為100%，術后平均預防用藥時間為1～8 d，平均（2.71±0.48）d。

2.2 抗菌藥物選擇

本組病例的預防用藥以頭孢二代即頭孢呋辛鈉為主，其中術前占78.56%（271/345例），術后占81.16%（280/345例），符合II類切口圍術期預防用藥管理規定。其他抗菌藥物使用劑量、用法及溶媒選用均合理，預防用藥頻次排名，見表1。

2.3 抗菌藥物給藥時間

本組345份病例術后預防用藥比例為100%，術后預防用藥療程在24 h內僅有12例，占3.48%，在48 h內有216例，占62.61%，在72 h內有88例，占25.51%，96 h內有17例，占4.93%，＞96 h有12例，占3.48%，持續用藥時間最長達8 d，具體用藥時間占比，見表2。

3 討論

3.1 術前預防用藥時間

在手術進行過程中，體內一定濃度的抗菌藥可以抵御外部病菌侵入，圍手術期預防使用抗菌藥能保護機體安全度過感染危險期[3]。II類切口手術有預防性應用抗菌藥物指征，預防用藥一般在術前0.5～2 h內或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。本組有10例急診手術術前未用抗菌藥物，是由于臨床醫生未開術前所需用的抗菌藥物醫囑，患者在手術開始前未能及時使用抗菌藥物，導致本組病歷術前預防用藥率未達到100%，不符合II類切口預防用藥原則。

3.2 藥物選擇

《抗菌藥物臨床應用指導原則》推薦II類切口手術圍術期應用抗菌藥物能有效預防手術部位感染，預防性應用抗菌藥物原則上應選擇相對廣譜、效果肯定、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。應盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯合使用[4]。本組病歷中單一抗菌藥物使用比例為98.99%，高于李克強等[5]報導，二聯用藥占比1.01%，低于杜佳娣等[6]報導，無三聯用藥。

表1 預防用藥頻次前10位藥品及使用占比

表2 術后預防用藥時間占比%（n）

3.2.1 術后預防 用藥以頭孢二代的頭孢呋辛為首選。本組病歷中，選擇頭孢呋辛為主，術前占比為78.56%，術后占比81.16%，基本符合清潔-污染手術圍術期預防用藥原則。

3.2.2 部分病例用藥選擇不適宜 本組病歷中有13例次預防用藥選擇了阿莫西林舒巴坦鈉、頭孢哌酮舒巴坦鈉，這兩種藥物為β-內酰胺酶復方制劑，具有廣譜抗菌活性，主要用于產β-內酰胺酶的細菌感染，而且價格相對偏高。因而，這13例次預防用藥存在不適宜性，臨床醫生不應隨意選用加酶抑制劑抗菌藥物作為圍手術期預防用藥，違背預防用藥原則[7]。

3.2.3 術后無理由更換藥物，導致術前術后預防用藥不一致本組病歷中有2例急性闌尾炎患者，術前分別使用頭孢美唑鈉和異帕米星，術后無理由改用阿莫西林舒巴坦鈉和美洛西林舒巴坦鈉；1例膀胱癌患者，術前使用頭孢美唑鈉，術后使用頭孢哌酮舒巴坦鈉，造成手術當天二聯用藥。

3.3 術后預防用藥時間

有資料顯示：需要抗菌藥物預防手術感染的危險期一般不超過24 h[8]。接受清潔-污染手術者，手術預防用藥時間為24 h，必要時延長至48 h。本組病歷中，平均預防用藥時間為（2.71±0.48）d，低于李春霞[9]和張婷婷等[10]報導；但術后預防用藥24 h內僅占3.48%，48 h內占62.61%，還有近30%病例預防用藥超過48 h，有4例急性闌尾炎術中已明確闌尾僅為充血水腫增粗無膿苔的情況下，術后預防用藥仍達5 d，預防用藥療程過長。肛腸科大部分在3 d，婦科用藥3 d以上占53.33%，甚至有2例達到7 d。預防用藥療程過長，易造成機體菌群失調，誘導耐藥菌產生，同時加重患者的經濟負擔，浪費有限的醫療資源[11-12]。

4 結論

本組外科II類切口病歷圍術期預防用藥基本符合管理規定，但個別病例在用藥選擇上存在不適宜性，部分病例術后預防用藥療程過長。醫院職能部門要加強《抗菌藥物臨床應用指導原則》圍術期預防用藥的培訓學習，提高臨床醫生圍術期預防用藥的意識，臨床藥師要積極下臨床，加強臨床醫務人員用藥督導，進一步提高圍手術期預防用藥的合理性。