醫院退費環節內部控制存在的問題及對策

郭佩琳

收費處作為醫院收費的窗口，管理的好壞直接影響醫院收入資金的安全與完整。醫院收費是醫院的一項日常性工作，包括收費、退費等環節。其中日常退費在醫院收費工作中頻繁發生，且累計金額巨大。但在實際工作中，很多醫院只對收費環節加以重視，長期疏于退費的管理，收費員貪污案件也多是從管理不嚴的退費環節下手。因此，加強退費管理，針對可能出現的漏洞或隱患，研究制定切實可行的控制方法，對完善收費內部控制，防范舞弊風險尤為重要[1]。

1 醫院退費內部控制存在的問題

1.1 醫院收費系統存在漏洞

1.1.1 費別轉換隨意 目前醫院的收費系統界面允許人為選擇或變更患者身份即費別，費別不同，直接影響退費金額。這一過程如果沒有操作日志，整個電腦都不會留下任何痕跡，從舞弊手段上看，存在收費員先以自費患者的身份結算醫藥費，后再改回醫保患者身份重新結算，擅自退費的風險。

1.1.2 欠費到期自動清零，系統缺乏自動提醒 由于執行科室疏忽，患者在做完檢查項目時科室未插卡確認扣費，如果患者到窗口要求退卡，在卡內余額足夠的情況下，收費員發現未扣費項目，會與科室確認后扣費再退卡。但一旦患者卡內余額不足，又沒及時補交，1個月后，原系統將會對這部分已做檢查欠費做自動清零處理，并且在下次患者要求退卡時，收費員無法從系統檢索到該欠費，造成醫院醫療收入損失。

1.2 退費流程存在缺陷

俗話說：千里之堤毀于蟻穴。在住院收費處退費金額大，為防范舞弊風險，采取原路退回的方式，安全性高。而在門診收費處由于退費金額相對小，反而容易疏忽，發生退費風險。主要表現在以下方面。

1.2.1 病歷卡工本費未單獨列示 患者在收費窗口購買病歷卡的工本費，未讓患者簽名確認。

1.2.2 就診卡押金未單獨列示 在預交金單據上，就診卡押金的收退與預交金混為一談，未書面告知患者。

1.2.3 一人多崗，缺乏獨立性 為了提高工作效率并節約人工成本，在收費處一般設一人多崗。對審核的重視程度不夠，審核崗位人員配置不全，退費業務未經過他人審核或執行與審核由同一人操作。例如，在處理患者遺失卡補辦與余額退費業務時，補辦新卡與退費由同一名收費人員負責，存在舞弊風險[2]。

1.3 缺乏風險控制機制

退費環節的風險點主要是收費人員出現舞弊、欺詐或虛報等行為，導致虛假退費，造成醫院資產流失或患者財產損失[3]。為防控可能出現的風險點，醫院設置了相應的機構并制定了相關制度，但仍存在不足。

1.3.1 內部審計不到位 內部審計部門是醫院內部控制的免疫系統，內審人員在評價、維護單位內控系統有效性方面起著重要作用。醫院內審部門應對收費系統所面臨的威脅、存在的弱點、造成的影響，以及三者綜合作用所帶來風險的可能性進行持續性或獨立性的評估[4]。但在目前實際工作中，很多醫院沒有設置監察審計部門，即使有也只是進行一些常規的審計，且部門人員專業水平不高，在醫院收費內部控制上未能確實有效地發揮內部審計的作用。

1.3.2 退費制度不健全 目前醫院都有制定退費相關管理制度，但大多數只針對常規退費業務，沒有涵蓋醫院發生的特殊退費業務事項，包括減免醫藥費及未結算賬戶欠費等情況。此外，隨著醫院收費信息化水平的不斷提高和票據電子化改革的推行，使得原先的退費制度中的某些條款已不再適用，亟需進一步修訂。

2 加強醫院退費環節的管理

2.1 排查系統缺陷，堵住系統設計漏洞

2.1.1 加強對患者身份變更的審核 對于初次就診的患者，身份注冊信息一經讀取確認，不得隨意更改，如要變更，需后臺審核。增強系統對患者身份的自動識別功能，減少人為選擇的權限。并在HIS系統中長期保存對患者身份變更、退費等操作日志以備跟蹤、分析。

2.1.2 增加對大額退費業務的預警 在收費系統中嵌入相關程序，便于自動識別大金額的退款交易或高頻退款操作人員，并發出預警信號，及時跟蹤、發現可疑的退費事件[5]。

2.1.3 加強對已執行未確認項目的管理 因工作人員疏忽，導致項目已執行未確認的情況，一方面建議醫生工作站系統設置提示框，提醒醫務人員及時確認。另一方面收費系統應延長對已做檢查清零的時間并在患者下次就診時提醒收費員補扣收欠費，避免醫院漏收費現象，減少醫院的損失。

2.2 改進退費流程

隨著醫院信息管理系統的應用，電子退費取代了傳統的手工填制退費單退費方式，不僅減少了患者等待及往返的時間，也可避免惡意退費者假冒醫生簽字的問題，退費信息傳遞更加準確[6]。醫院退費方式及流程發生了變化，相應內控手段和方法也應及時更新和完善，才能避免在退費環節產生新的漏洞[7]。

2.2.1 完善病歷卡工本費收取及臨時卡押金收退手續 在門診收費窗口，患者購買病歷卡時，從其就診卡里扣收0.5元，應嚴格執行退費手續，讓患者簽字確認；患者在初次使用臨時卡就診時，需繳交10元卡押金，在預交金充值單據上直接以扣除卡押金后的余額體現患者預交金收入數欠妥，建議在預交金單上分兩行分別列示預交金充值數及卡押金扣除數，并注明“卡押金10元，就診結束退卡可退還押金”的字樣。

2.2.2 構建相互牽制的退費體系 建立健全藥品、檢查、治療等各項執行確認系統，與醫生工作站及收費系統的數據交互使用，確保在相關檢查治療及取藥確認執行后，不允許任何一個科室人員隨意進行相關退費操作。所有患者退費必須由醫生在電腦中點擊“退費醫囑”同意確認，藥房及檢查治療等相關科室也進行電腦確認取消，最后系統才授權收費員進行退費操作，形成各科室相互監督，相互制約的退費體系[8]。

2.2.3 建議對不相容的退費崗位嚴格分離，加強退費的審核 退費審批崗位與退費執行崗位分離、票據管理崗位與退費執行崗位分離，退費票據審核與退費執行崗位分離[9]。醫院退費應實行三級審核控制制度，即收費員、收費處審核員、財務審核員[10]。退費審核首先要核查退費的合理合規性，即退費程序是否符合醫院退費流程；其次，復核退費金額的準確性[11]。

2.3 發揮內部審計的作用

醫院應單獨設立審計部門，并在日常工作中加強對醫院收費業務的監督，可聯合財務部門對收費業務進行突擊檢查。在退費方面，具體包括現場盤存現金，檢查退費票據資料是否齊全，退費患者姓名、退費金額是否一致，退費簽字是否齊全，退費日結單與明細賬目是否一致等內容，并隨機進行電話回訪[12]。通過不定期的抽查，對門診退費風險點進行全面排查和梳理，對退費內部控制的有效性做出評價，提出防范措施，降低舞弊風險。

2.4 制定和健全退費管理制度

2.4.1 健全退費制度 完善醫院《門診收費退費管理制度》和《住院收費退費管理制度》。對特殊的退費業務的審批流程做補充規定，使退費制度更具可操作性。如減免醫藥費的情況，必須由被授權部門負責人審核，報醫院主要領導批準后，由財務部門負責辦理[13]。

2.4.2 適時修訂退費制度 根據外部環境的變化及醫院管理的需要，定期修訂現行的退費管理制度。如紙質流轉確認退費改為電腦傳送審批；門診收費專用票據由三聯變為單聯、住院收費專用票據從三聯變為兩聯；紙質票據的限期保管變成電子票據的備份永久保存等變化，要求我們與時俱進，重新修訂退費管理制度，使其更符合工作實際。

2.5 加強醫院收費人員職業道德教育

收費崗位最顯著的特點就是每天與錢打交道，要求從業人員具備高度的自律性。醫院應重視對新入職的收費人員進行愛崗敬業、誠實守信職業道德教育，并在后續工作中定期開展繼續教育，讓收費員及時了解和掌握最新財會法律法規、制度；制定書面行為規范，組織學習；傳達和領會相關文件精神，特別是通過聽取典型舞弊案例的通報，警鐘長鳴，有利于收費人員在醫院收費工作始終保持“常在河邊走、永遠不濕鞋”的工作態度。此外，平時可以通過患者滿意度調查來達到外部監督，年底通過考核制度對收費人員進行考核和評價并實施獎勵措施，以提高收費處人員的整體素質水平[14]。

3 結語

醫院退費是醫院收費工作中的一個重要環節。因患者主觀拒做檢查、治療或醫院多收、錯收等原因引起的退費現象頻發且退費形式多樣，存在現金、銀行卡、微信、支付寶等各種退費方式，給退費工作帶來了新的挑戰。因此，做好醫院退費環節內部控制是加強退費管理的關鍵。目前醫院對退費風險識別的不到位、退費風險應對的疏忽或退費控制的不力是退費舞弊行為發生的潛在風險點，應高度重視退費環節風險防控[15]。可借助醫院信息化手段，充分運用HIS系統、醫生工作站等醫院管理信息系統，對退費的權限、痕跡進行全方位的管控，形成財務、信息、臨床醫技等多部門共同參與、相互配合、互相牽制的退費管理體系。此外，還應加強退費制度和人員隊伍建設，適時修訂退費相關管理制度，并通過定期組織業務學習、考核和道德教育活動，提高工作人員專業素養和職業操守，杜絕人為虛假退費的發生。

醫院退費管理是醫院財務管理的重要組成部分，加強醫院退費管理，從系統、流程、制度等方面進行改進和完善，有利于健全退費環節內部控制，防控退費風險行為的發生，杜絕財務管理的漏洞，確保醫院資金的安全，同時也對工作人員的行為起到規范約束作用，減少醫患糾紛的發生[16]。