反關脈臨床診療意義淺議

王宇皓，陳玨穎，王潔宜，劉玉良

（1.浙江中醫藥大學，杭州 310053；2.浙江中醫藥大學基礎醫學院，杭州 310053）

脈診作為中醫四診之一，在中醫臨床辨證中起到重要作用。脈診沿革歷史深遠，早在《黃帝內經》中就有四季脈證、五臟脈證等記載，《傷寒論》《金匱要略》中更以脈象作為鑒別和診斷疾病的一大依據。自《難經·一難》提出“十二經皆有動脈，獨取寸口以決死生”[1]，又經王叔和《脈經》進一步闡發后，寸口診脈體系已然完備，成為多數后世醫家診脈的主要方式。

臨床診脈過程中，除正常脈象外，仍存在反關脈等特殊脈象。由于歷代醫家對反關脈的認識尚未統一，醫者在臨床診及反關脈時，有依常脈而論者，有棄脈從癥者，不盡相同。反關脈的出現往往使醫者在臨床辨證上更難以取舍，其原因在于缺乏明確的理論依據。筆者通過查閱反關脈相關文獻，對反關脈的形成機理和辨證意義有了一定的認識和啟發，現將學習思考淺析如下，望同道參酌。

1 寸口診脈機理剖析

中醫脈診機理早在《黃帝內經》中就有記載。《素問·五臟別論篇》曰：“胃者水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃，以養五臟氣，氣口亦太陰也。是以五臟六腑之氣味，皆出于胃，變見于氣口。”明確指出人體受氣于水谷，經脾之輸轉，肺之宣發，氣血方得以布達周身，“氣口亦太陰”反映的不僅是胃氣，亦能反映人體周身氣血的情況。此外，《難經·一難》中明確指出獨取寸口太陰脈診法的緣由，其言：“十二經皆有動脈，獨取寸口，以決五臟六腑死生吉兇之法，何謂也？然：寸口者，脈之大要會，手太陰之脈動也。”氣血通過“肺朝百脈”的作用運行經脈之中，以養五臟六腑、四肢百骸。由此推之：中醫獨取寸口脈診法理論根源不外于“太陰肺經寸口處最能反映人體氣血，五臟六腑病變”，診察寸口脈即可知五臟六腑氣血之盛衰。

現代醫學對寸口脈的認識多從橈動脈的解剖學特點入手，如邵水金[2]等人研究認為：橈動脈下段僅被皮膚和筋膜遮蓋，位置表淺，可摸到搏動，為臨床最常見的摸脈點。橈動脈自肱動脈發出，為肱動脈兩個分支中較小的一支，與橈骨平行下降，經肱橈肌與旋前圓肌間在肱橈肌腱與橈側腕屈肌腱之間下行，繞橈骨莖突至手背，穿第一掌骨間隙到手掌，與尺動脈掌深支吻合構成掌深弓。同時現代醫學認為：血管壁的厚薄、血液的粘滯度在一定程度上可以解釋中醫脈象的形成。如冬季人體血管壁增粗，血管收縮，在外觸診可感受到脈搏搏動清晰度減弱，即中醫“冬胃微石”脈象的形成機理；而夏季氣溫較高，血管擴張，觸診則可感受到脈搏清晰度增強，這同樣可以解釋“夏脈如鉤”的脈象。

2 反關脈形成及其機理

對反關脈形成機理的認識，古代醫家多宗《靈樞·經脈》“手太陰之別，名曰列缺。起于腕上分間，并太陰之經，直入掌中，散入于魚際。其病實則手銳掌熱，虛則欠，小便遺數。取之去腕一寸半，別走陽明也。”之說，進一步闡發，說法頗多。筆者進而通過考察文獻，歸納古代醫家對反關脈機理的認識，大體將之分為如下兩類：

第一種觀點認為反關脈是一些病理因素如氣血不足或經脈瘀阻等造成的病理脈象，此觀點以《醫經原旨》、《重訂診家直訣》、《脈訣闡微》為代表：如《醫經原旨·經絡下第五》曰：“此經脈虛而絡脈滿”[3]；《重訂診家直訣·三關脈體通考》中又載：“正管有阻，其氣不能直達，則散溢諸絡，迂道而達，非正管移于諸處也。”[4]；《脈訣闡微·第三篇》更集上述兩書之精，言：“此乃經脈虛而絡脈盛也。此中原有動脈，宜細動而不宜大動。”[5]；《靈樞·癰疽》言：“血和則孫脈先滿溢，乃注于絡脈，絡脈皆盈，乃注于經脈。”由此可得，反關脈可由“氣血不足，經絡不通”和“正管有阻，迂道而達”兩大因素所致。

第二種觀點認為反關脈是太陰肺經之脈別入手陽明大腸經的一種特殊經絡走行情況。此觀點以周學霆的《三指禪·反關脈解》為代表，其言：“間有脈不行于寸口，由肺列缺穴，斜刺臂側，入大腸陽溪穴，而上食指者，名曰反關。”[6]不僅確定了反關脈的走行位置，而且強調反關脈為列缺別入大腸陽溪穴，入走陽明經者。

兩種論述貌似不同，然細考其中仍有相同之處。“經脈虛而絡脈滿”是由于氣血不足或經脈瘀阻，迫使脈從絡脈走行，這與“間有脈不行寸口......而上食指者”有一致的認識，即反關脈的循行已經脫離手太陰肺經，而別走它經。

從現代解剖學解釋反關脈的形成則較為直觀。反關脈是指在寸口部切不到脈的搏動或脈的搏動不甚明顯，而在寸口部的背側卻出現脈的搏動，屬橈動脈走行異常之例[7]。根據反關脈的類型不同，也有斜飛脈等其他分類，如日人柴田良治[8]在《漢方研究》中即根據臨床所見，提出反關脈的三型分類，而究其機理本質，則與反關脈大同小異，不外乎橈動脈循行出現異常。

因此，在對反關脈機理的解釋上，我們可以進一步得出結論：中醫理論和現代解剖學均認為反關脈為脈道或者經絡的偏行所致。

3 歷代醫家對反關脈臨床診療意義的探討

基于導致反關脈的原因不同，古代醫家對于反關脈的診療意義持不同看法，但總結起來不離“以其為病理性脈象”和“以其為生理性脈象”兩大觀點。一者，以《診宗三昧》、《醫經原旨》、《重訂診家直訣》、《脈訣闡微》、《脈學輯要》等為代表，認為反關脈屬病脈，其出現提示機體氣血陰陽的偏差，但他們對產生反關脈的具體病機的認識仍有所差異。其中，《診宗三昧·口問》提出“陰陽伏匿”為其病機[9]，《脈訣闡微·第三篇》則認為“此乃經脈虛而絡脈盛也”[5]。另有醫家認為反關脈雖由先天或后天因素導致，然單純并不主病，即反關脈是平脈的一種特殊生理性脈象，此觀點以《醫燈續焰》、《四診抉微》、《脈貫》、《脈語》等為代表。如《醫燈續焰·反關脈第八十》明確提出“俱與平常應見于寸口者無異。”[10]《四診抉微·反關脈》進一步指出其與常脈無異，此為“氣血已定，自不復歸，非有病也”。[11]

事實上，現有的文獻研究和臨床實踐都指出反關脈的形成機理可能并不是單一的，如勞動、疾病、先天等因素都有可能導致反關脈的形成。第一種觀點雖然發現了機體的陰陽失衡是導致反關脈形成的一類原因，但未能進一步提出辨證方法，從而導致持這種觀點的醫家臨床遇到反關脈大多選擇舍棄脈診，忽視了脈診提供的重要信息；第二種觀點認為反關脈等同于正常脈，也就是認為診反關脈同樣使用寸口六部的臟腑辨證方法，然而現代臨床的大數據病例分析指出，反關脈與正常脈象確有不同之處，如李民聽等發現“完全反關脈多表現為浮而粗大、弦象、尚有力，卻很少出現沉細弱。因此，反關脈可作為臨證診病依據的提法，尚待再調查再商榷”[12]，同時從臨床來看，反關脈的六部不僅與病人的當前臟腑疾病狀態不符，和歷代醫家認同的六部脈常脈，如《素問·宣明五氣篇》之“肝脈弦，心脈鉤，脾脈代，肺脈毛，腎脈石，是謂五臟之脈。”同樣不符。

而現代醫家對反關脈診療意義的認識多來源于臨床病案。例如李小丹等從臨床案例中認識到的反關脈為“經脈虛，絡脈盛”[13]；崔章信等通過臨床調查認為“當機體患病，如同反應于寸口脈一樣，亦反應于反關脈。故切診反關脈可作為診斷依據。”[14]；劉梅等認為反關脈多屬于先天性橈動脈異位，在臨床上需要配合人迎、趺陽脈來判斷病情。[15]

由此可見，現代醫家盡管依托現代的病例進行了數據分析，搜集了大量的反關脈病案，為反關脈的研究提供了可靠的數據支持，但是對反關脈的診療意義認識依然不離古代醫家的觀點，更沒有進一步提出合適的反關脈診法。

4 筆者對反關脈臨床診療意義的探索

筆者認為反關脈作為中醫脈象中的一種，固不能脫離脈象理論的范疇，對其臨床診療意義的認識可從脈象的形成機理著手判別。中醫寸口脈診以“肺朝百脈”理論為基礎，進而認為“太陰肺經寸口處最能反映人體氣血，五臟六腑病變”。然而，從對反關脈的機理探索中，我們可以得出：不論出于何種原因，反關脈的脈道循行已經脫離太陰肺經，別走它經。

臨床脈診多以寸口脈三部九候法觀人體五臟六腑之變化。然而反關脈因其脫離脈道，便失去了“肺朝百脈”的理論支持，其用于臟腑辨證的可信度尚有待斟酌。然則反關脈作為人體經脈系統的一部分，也是人體氣血循環的必要通道，仍具有反映人體內在氣血功能狀況和疾病現階段本質的作用。因此在臨床脈診上，反關脈仍能提供人體氣血的信息以助診斷，正如《素問·脈要精微論》所言：“夫脈者，血之府也。長則氣治，短則氣病。”人體基本氣血情況，不外乎寒熱虛實表里，而這均可以明確反映為八綱之陰陽表里虛實寒熱，八綱又直接對應幾種基本脈象，因此，筆者推擬以氣血辨證為反關脈之辨證診療意義，以八綱作為診反關脈的首選脈法。八綱脈法以浮沉遲數虛實為基礎，故筆者先列六個基本脈——浮沉遲數虛實，以備舉隅，而“陰陽”作為總綱橫貫于中，對六脈有總結提挈作用，并可總領八綱之外其余脈象，因而二十四脈、二十七脈等諸多拓展脈象，大多以八綱脈作為分類總綱，故不勝枚舉。

1）表里以浮沉定之：正邪相爭于表，脈氣鼓動于外，則反關脈見浮，主表證；邪滯于里，氣血被遏，脈氣內斂，則反關脈見沉，主里證。

2）寒熱以遲數定之：外寒阻遏或陽氣不足，氣血運行不暢，則見反關脈見遲，主寒證；熱入氣血，推動氣血運行，則反關脈見數，主熱證。

3）虛實以虛實脈主之：氣不足以運其脈，故脈來無力，血不足以充其脈，故脈道空虛，則反關脈見虛，主虛證；邪氣亢盛而正氣不虛，正邪相搏，氣血壅盛，脈道充盈，則反關脈見實，主實證。

4）故凡脈浮、數、實之類，均為陽也，屬陽脈，凡脈沉、遲、虛之類，均為陰也，屬陰脈。此亦頗合張仲景“凡脈大、浮、數、動、滑者，此為陽也，沉、澀、弱、弦、微者，此為陰也”之脈法真要[17]。

5 結語

以上，筆者認為反關脈脈象具有一定的辯證意義，能夠反應人體氣血狀態，故不能夠完全舍棄；然因為失去六部候臟腑的依據，又不能完全采用臟腑辨證。故筆者認為反關脈僅能反應機體氣血的情況，故以八綱為辨反關脈的總綱，參合四診，使醫者在臨床偶遇反關脈時不至于茫然無措，診脈辨證能夠有所依據。

脈診作為中醫極具特色的診斷方法，其深奧難測，細膩精微，常在細小之處見不同，正所謂“心中了了，指下難明”，常為千古學者的一大難關。反關脈作為脈象體系中較為特殊的一類，古今學者皆對其內涵機理不斷探究，但對其認識一直未有完備。然而私以為中醫至今仍光彩煥發的原因正是幾千年來醫家對中醫體系的不斷完善和發展，對中醫仍有待探究的問題進行深入思考也是中醫研究者的應有之義，而從機理的層次入手研究中醫的諸多懸而未解問題或許是一條可行之路。筆者粗思淺學，略述己見，臨床仍應注重四診合參，以求更清楚地了解患者的當前疾病本質，為患者提供更為精確的治療。