從“內風”論治慢性咳喘病的思路探討*

高 偉

（北京市朝陽區中醫醫院，北京 100020）

“風痰氣瘀虛”是多種咳喘病反復發作的重要原因[1]。其中，“風”與咳喘哮的關系密切，特別是“內風”在慢性咳喘病的發生發展過程中占有重要地位[2]。文章通過解析“內風”的形成與表現，探究“內風”致咳的機制，總結臨床診療經驗，望為臨床工作者擴展診療思路。

1 內風的形成

肝為厥陰風木之臟，人體內風的形成與肝臟密切相關。肝內寄相火，體陰用陽，功主疏泄。肝的疏泄功能正?？墒贡九K以及他臟的氣機暢通，并維持相火在人體內的有序巡行。葉天士言：“風為體內陽氣之變動”，陽氣在人體內周而復始的運轉形成了生理性的“內風”，此風具有溫煦、柔和之性，可“布德行仁生養萬物。”[3]

肝為將軍之官，性喜順暢豁達，如長期郁憤，情志不遂，則木郁不舒。而肝屬木主升，木的生長離不開水的濡潤、土的滋養和陽光的溫煦。如肝腎陰虛、水不涵木或脾腎陽虛、水寒土濕，肝木不能得到充分的濡養，均可致肝氣郁結[4]。一旦氣機郁滯，影響相火在體內的正常巡行，常郁堵于一處，火郁不發，此為肝之疏泄不及；肝為剛臟，愈郁則愈欲疏泄，火郁到一定程度，最終必化風上炎，風火外泄，此為肝之疏泄太過。

肝氣郁結、疏泄失常是人體“內風”產生的重要前提。從肝之疏泄功能不及到疏泄太過的過程，是體內火郁欲發的過程，而肝氣、肝火、肝風的病程演化規律則是對病理性的“內風”形成的精確概括。

2 內風的表現

肝屬下焦，木郁化火，風助火勢，火隨風長，風火之邪必向四方侵襲，臟腑、皮膚、孔竅均難免受累。“風火”上擾于心，可見心中煩熱，氣上撞心；“風火”上襲于肺，木火刑金，肺陰被傷，肺失宣降，則咳嗽喘息、胸悶胸痛；“風火”燔熾于胃，必耗傷津液，煩渴引飲；“風火”沖擊腸道，則腹脹納差、腹痛下利；“風火”煎灼肝腎，陰精不充，則腰酸膝軟，遺精早泄；“風火”外泄肌表，肌膚失于濡潤，則皮膚干燥、瘙癢脫屑；又因鼻為肺之竅，目為肝之竅，耳為腎之竅，臟腑被傷，清竅失養，則鼻眼干癢、耳竅失聰。

由此可見，上中下三焦均可受風火影響。而肺為嬌臟，位于上焦，風火上炎，肺臟受邪首當其沖，皮膚、孔竅亦是風火宣泄的重要通道。因此，臨床中肺、鼻、皮膚“過敏”的癥狀經常同時出現，表現以干癢為主，此現象一方面反應了肺、鼻、皮在生理上的聯系，另一方面也符合內風致病的病理特點。

3 “內風”致咳機制

3.1 風陽上擾，肺虛作咳 內風形成早期，以風火上炎的實風為主，火勢盛，起病急，病程短；而內風日久，風火煎灼，真陰耗損，以虛風為主，火勢漸減，病程遷延。因咳喘病常反復發作，遷延不愈，“虛風”往往表現得更加突出。虛風擾動，上焦以肺熱陰傷為主，但由于患者體質差異，臨床常見肝腎陰虛或脾腎陽虛兩種類型。前者表現為一派陰虛火旺之象，下焦肝腎不足，水不涵木則風動，子盜母氣則肺傷；后者表現為上熱下寒，下焦脾腎陽虛，土壅木郁則化風，土不生金則肺虛。兩種體質均可致木郁化火，風火上炎，肺熱陰傷，肺失宣降，以咽癢、干咳、少痰等癥為主要表現，但下焦病機一寒一熱，表現迥然不同。臨證過程中，應仔細鑒別，重視辨證，避免少痰癢咳即陰虛的單一思維。

“風痰氣瘀虛”是咳喘類疾病的常見病機，在重視“內風”的前提下，也不能忽視其他間雜因素的影響。陰虛體質，肝腎虧虛，精血不足，血枯則瘀；陽虛體質，脾胃虛弱，運化失常，痰飲內生。但無論陰虛抑或陽虛，無論血瘀抑或痰飲，又與氣的運行密切相關，彼此互相影響。因此，在明確虛風致咳的前提下，應具體明確氣滯、血瘀、痰阻等其他間雜因素在致病過程中的作用，提高臨床辨證的準確性。

3.2 外風引動，內外交感 外風引動內風是導致慢性咳喘病復發的主要誘因。外風始受于肺，而內風始生于肝[5]。虛風內伏，肺體被傷，肺氣不能固表，而成易感之體。正如丹波元堅《雜病廣要》言：“人之為風，有外感之風，亦有內生之風，而天人之氣恒相感召，真邪之動，往往相因，故無論賊風邪氣從外來者，必先有肝風為之內應”。[6]

風為百病之長，為外感病的先導。風善行而數變，常與其他六淫之氣相合為病，但具體與何邪相合常與所處季節相關。不同季節的主氣更易與外風相合侵襲人體，如暑熱（火）、秋燥、冬寒、長夏濕。外感風寒時，寒邪束表，體內風火無法向肌表透散；外感風熱時，熱助體內風火上炎；外感風燥時，燥性傷陰，更助體內風火之勢；外感風濕時，濕性黏膩，妨礙體內風火的擴散。由此可見，外風與他邪合病侵襲人體肌表，常導致體內風火更盛，誘發咳喘。但在臨床中，因呼吸系統疾病在氣候變化，特別是氣溫下降時發病率更高，風寒犯肺引動內風在臨床更為常見，應更加引起重視。

4 治療思路

4.1 辨寒熱，緩疏泄，息內風 無感而發，病多遷延，虛風上擾，久煎傷肺。對于內風致咳的患者而言，在滋肺陰、斂肺氣的同時，恢復肝的正常疏泄是治療的根本原則。但根據患者體質不同，治療亦有所差異。

肝腎不足者，以滋補肝腎，育陰斂陽為法，以過敏煎為主方加減。過敏煎目前廣泛應用于過敏性疾病的治療，臨床醫家對其應用以辨病為主[8]。而筆者在臨床應用中更強調辨證，即陰虛風動的患者更為適合[7]。過敏煎由烏梅、五味子、防風、銀柴胡、甘草5味藥物組成。方中銀柴胡苦寒，入肝經，清肝火，退虛熱；烏梅、五味子均入肺經，聯合甘草，酸甘化陰，恢復因風火上炎所致的肺陰不足；而烏梅又入脾、大腸，緩和疏泄太過所致的胃腸損傷；五味子又入心、腎兩臟，補心陰，滋腎水，收斂上浮的虛陽；防風辛甘微溫，為治風要藥，既祛外風，又息內風，為風中潤劑。諸藥合用起到滋陰水，清虛火，斂浮陽之用。過敏煎柔肝息風力量較強，但肅肺止咳之力相對不足，臨床使用時常加用潤肺止咳之品更可提高療效。

脾腎虧虛者，以暖土化濕，疏木息風為要，方以烏梅丸加減。烏梅丸出自《傷寒論》厥陰篇?！夺t宗金鑒》言“厥陰者，陰盡陽生之臟”，即厥陰是陰陽順接、陰盡陽生之地，陰寒乍退而陽氣始萌。仲景在烏梅丸方中既用辛溫之細辛、附子、桂枝、干姜、蜀椒溫補腎陽，暖脾和中，又用黃連、黃柏味苦性寒以清上熱，配用人參、當歸、白蜜等則可辛甘化陽，共奏溫中散寒、升發陽氣之功，起到一泄風木之有余，一安中土之不足的作用。此方多用于激素依賴性哮喘患者的激素減量過程，因激素為純陽之品，在減量過程中，往往出現上熱下寒、虛風上擾的表現[9]。

過敏煎與烏梅丸在使用前應注意辨別患者的體質。陽虛之體，表現為脾腎陽虛，風火上擾，上熱下寒之象。中焦脾胃運化之力不足，常表現為納差便溏，食后腹脹，畏寒喜暖；陰虛之體，表現為肝腎陰虛，風火上炎之象。中焦脾胃運化功能正常，常表現為納可便干，渴喜冷飲，甚至有燥熱之感。因此，對患者脾胃功能的評價是鑒別患者病性的重要手段，同時結合舌脈表現則能做出更準確的判斷。

4.2 散外風，透郁熱，平陰陽 外感后引動內風致咳患者對外風的識別尤為重要。外風束表，鼻竅不通，則鼻塞流涕；營衛不和，則發熱惡寒，邪正交爭于肌表，則脈象偏浮。結合發病季節與臨床表現有助于判斷風與何邪為病，如寒多畏寒肌痛，熱則咽紅腫痛，燥常鼻口干燥，濕伴身體沉重。由于臨床以感受風寒之邪最為常見，故具體論述感受風寒后的治療原則。

對于陰虛風動之體，外感風寒后，風火無法向肌表宣泄，則肝肺熱郁之象明顯。臨床在過敏煎滋陰斂陽的基礎上，常合用麻杏石甘湯。傷寒論記載麻杏石甘湯用于“汗出而喘，無大熱”者，此無大熱指無腑實熱結，卻有肝肺郁滯之熱。因此，兩者合方既疏散肌表之寒，又可清透體內之熱。如患者肝膽郁熱較甚，更可聯合小柴胡湯，入少陽半表半里之地，樞機表里，清透郁熱，促進風火之邪向外排出。

而對于陽虛木郁之體，體內既存在寒飲水濕之邪，又有木郁化風之象。感受風寒后，外寒內飲風動，病機較為復雜。因烏梅丸偏于調理體內氣血陰陽，以收斂補益為主，清透及疏散之力均弱，不適合外感誘發時使用，故臨床常選用小青龍湯加減。方中干姜溫脾陽，細辛啟腎陽，兩者聯用，以針對脾腎陽虛之體。炙麻黃散表邪，半夏化寒飲，同時，五味子、白芍聯合甘草，滋補肝腎，收斂浮陽。諸藥合用，既針對脾腎陽虛水飲之體，又散外風、息內風，更加符合上述復雜的病機。臨床應用中，如患者咽、眼干癢，虛風表現明顯時，聯合使用過敏煎，效果更佳。

4.3 暢氣機，活血絡，重疏通 內風的產生與肝氣郁結、肝失疏泄密切相關，且陰虛血少或痰濕內阻均可導致氣血的壅滯。氣滯血瘀之象跟病程相關，常表現在口唇、舌質顏色上的晦暗，較好識別。臨床常聯用四逆散，用于氣機郁遏，不得疏泄，陽氣內郁之證，與風產生的病理過程極為吻合。方中取柴胡入肝膽經，升發陽氣，疏肝解郁，透邪外出，為君藥。白芍斂陰養血柔肝為臣，與柴胡合用，以補養肝血，條達肝氣，可使柴胡升散而無耗傷陰血之弊。佐以枳實理氣解郁，泄熱破結，與白芍相配，又能理氣和血，使氣血調和。諸藥合用，符合“治風先治血，血行風自滅”的治風原則。當血虛明顯時，可予當歸與白芍相配，填其柔肝養血之功；當瘀血甚時，則可加用丹參，易白芍為赤芍，增其活血行血之力。

5 驗案分享

患者女性，45 歲，間斷咳嗽胸悶4 年余，又發1 周。4 年前因感冒后反復咳嗽咯痰，于外院行肺功能氣道激發試驗陽性，診斷為咳嗽變異性哮喘（CVA），經化痰抗炎等對癥治療后，略有減輕。1 周前因受涼后出現打噴嚏、流鼻涕、咳嗽，夜間為主，服用化痰止咳的西藥及中成藥均不見效，于2017 年10 月24 日來呼吸門診就診。患者初診時惡寒，無發熱，打噴嚏，流清涕，咳嗽，夜間為主，咳聲較高亢，少痰，眼干咽癢，無咽痛，無胸悶，無喘憋氣促，口渴心煩，易緊張急躁，納可，夜間因咳睡眠較差，大便正常。舌質暗紅，舌苔薄黃，脈浮細數。查體：雙肺呼吸音粗，未及干濕啰音，查血常規胸片未見異常。既往史：過敏性鼻炎病史10 a，過敏性皮炎病史6 a。西醫診斷為咳嗽變異性哮喘，中醫診斷為咳嗽，中醫辨證為風寒外束，虛風上擾，肺失清肅。中醫治以祛風散寒，熄風止癢，肅肺止咳。處方為炙麻黃5 g，杏仁10 g，生石膏25 g，柴胡10 g，防風10 g，烏梅10 g，五味子10 g，前胡10 g，丹參12 g，鉤藤12 g，酒黃芩10 g，生甘草5 g。服上方7 付后，患者無打噴嚏，流鼻涕，夜咳僅剩2 分，咽干癢顯著減輕，舌脈同前。上方去生甘草、酒黃芩，加用黃芩10 g，太子參12 g，14 劑，水煎服。3 診，患者咳嗽咽癢癥狀完全緩解，但右肘部皮炎較前明顯，大小約2 cm×2 cm，皮膚癢紅，夜間明顯，舌胖紅，苔薄黃，胖大，脈沉細滑。上方減太子參，加用炒薏米20 g，繼服14 劑。4 診，患者無咳嗽，皮疹及瘙癢感明顯減輕，上方去生石膏，繼服14 付，鞏固療效。

按語：患者中年女性，既往有過敏性鼻炎、過敏性皮炎病史，咳嗽變異性哮喘診斷明確，屬于典型的過敏體質。鼻癢、皮膚瘙癢為木郁化風，風火外泄之象。因其脾運正常，脈細數，考慮內風的形成與水不涵木相關。外感風寒后，風火不能向肌表疏泄，上襲于肺，肺陰被傷，肺失宣降故咳。治療以外散風寒，內清風火，肅肺止咳為法，方以麻杏石甘湯聯合過敏煎加減?；颊咭箍让黠@，肝經郁熱較甚，佐以柴胡、黃芩相伍，清瀉肝火，調理樞機，促進郁熱外達。諸藥合用1 周，效果明顯，外邪已解，咽癢、夜咳亦明顯減輕；2 診時，患者脈象仍浮，繼用上方追窮寇，并加用太子參補氣，將酒黃芩改為黃芩以加強清瀉肝膽郁熱之力；3 診時，患者咳嗽完全消失，但出現肘部皮疹復發，考慮與外邪得解，風火外泄有關，故上方去太子參，防止補氣生火，繼用麻杏石甘湯及小柴胡湯合方促進郁熱外排，并加用炒薏米20 g，連翹15 g，取麻杏薏甘湯及麻黃連翹赤小豆之意，加強清利濕熱的作用；4 診時，患者咳嗽、皮疹癥狀均以緩解，考慮風火漸息，去生石膏，繼續予柔肝息風，化濕透邪之法鞏固療效，防止復發。