謝晶日教授治療餐后飽脹綜合征臨證經驗*

張海蘭，謝晶日，梁國英，蔡宏波

（1．黑龍江中醫藥大學研究生院，哈爾濱 150040；2．黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院肝脾胃病科，哈爾濱150040；3．黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院質控辦，哈爾濱 150040）

功能性消化不良（FD）是指具有餐后飽脹不適、早飽感、上腹痛、上腹燒灼感中的1 項或多項癥狀，而不能用器質性、系統性或代謝性疾病等來解釋產生癥狀原因的疾病[1]，為臨床常見病，全球患病率為10%～30%[2]。餐后飽脹綜合征是本病的一種，其雖無器質性病變，但易反復發作，甚至可影響患者正常的生活質量。對于其治療，中醫中藥在臨床上可以取得理想的療效，有效解除患者身心病痛。

本病屬中醫“痞滿”范疇，其病因病機于古代醫籍中觀點各異：如《黃帝內經》所謂之飲食不節、起居不時、寒氣侵犯，張仲景所論述的外感表邪失治誤治，《類證治裁》中認為的“噎膈痞塞，乃痰與氣搏，不得宣通”，以及《景岳全書》所倡之七情失和而致痞等[3]，由此衍生的治則治法亦各有不同。現將謝教授治療本病的經驗歸納如下。

1 助脾健解本源

中醫精妙之處在“辨”，疾病的治則治法當因時、因地、因人而調整，如今社會進步引起人們生活習慣和飲食結構的改變，脾胃為倉廩之官，水谷皆納于胃化于脾，進而輸布上下，營養全身，而勞逸失常、嗜食肥甘厚膩、辛辣炙煿之品，日久必使脾胃受損，無力運化；另多數患者在疾病初期不愿就診，常自行服用藥物，往往藥不對癥，誤使疾病遷延、傷及脾胃；此外，本病自身特點決定其病程冗長，久病易成虛候。上述種種終致中焦氣機阻滯、脾胃升降失職而成痞滿。

故結合當今整體環境，謝教授主張脾虛為痞滿一病之根本，治療以健脾為主。脾土內傷重補，中焦脾土貴為后天之本，虛則無力運化水谷，氣血乏源，臟腑無以充養，須補脾益脾方能健運，常用炙黃芪、山藥、焦三仙等補脾益氣消食，或如四君子湯、參苓白術散之類加減治療；脾虛夾滯重運，中焦如衡，脾胃同處中焦，脾升胃降，納化相和，須得于運動之中保持平衡，或脾不升或胃不降，不動則滯，而滯者宜運，臨證時謝教授常以蒼術、厚樸相配，或采用木香、陳皮、雞內金等藥物健脾助運化滯，或以枳實、厚樸等藥對配伍，效果顯著[4]，現代醫學表明胃腸動力障礙是功能性消化不良發病的重要機制之一，而枳實內主要藥效物質所含的橙皮苷、柚皮苷等具有胃排空和小腸推進作用[5]，厚樸也具有類似功效，其起效機制可能是通過提高丙氨酸、天門冬氨酸和谷氨酸代謝通路中L-谷氨酸胺的含量，保護胃腸道屏障而改善胃腸動力障礙[6]，二者于本病的治療均有明顯促進作用；脾虛濕困重醒，脾為陰土，喜燥惡濕，脾虛運化失司，釀生濕邪，困于中焦則脾氣呆滯，“土爰暖而喜芳香”，藿香、佩蘭、茯苓、薏苡仁等健脾醒脾化濕之品為謝教授善用，常有升麻、防風、羌活、白芷等風藥相佐，因風能勝濕，可解脾困，善走喜升，可升清陽。

2 復疏泄益中焦

肝脾之間聯系密切，兩者生理功能的正常發揮賴于相互間的協作，這一點主要體現在“疏泄”兩字。肝主疏泄，其氣升發，升生陽氣啟迪諸臟，其作用于脾胃凸顯于激發、協調脾胃升降，助水谷精微運化，促進正常生理活動的進行，正如《讀醫隨筆》所言：“脾之用主于動，是木氣也。”反之，“肝木遂其疏泄之性，賴脾氣以上達”，肝脾功能失常往往相互為因，脾土有異，肝木亦受其影響。痞滿之病理基礎為脾失健運，肝脾同調立足于疾病根源及臟腑間關系，更利于本病的恢復。

中醫素重整體觀念，且觀當今，社會環境浮躁，憂思惱怒、郁郁寡歡者比比皆是，日久肝氣郁結，可見情緒抑郁、脅肋脹痛、太息則舒，甚者郁而化火，常發為急躁易怒、口干口苦、頭暈目眩。且臨床研究證實FD 患者的癥狀與其焦慮抑郁狀態聯系緊密[7]，其病情與肝氣郁結關系密切[8]。故從整體出發，于本病的治療中，調節肝之疏泄理應被重視。郁而不達則疏，疏泄太過則平，常用柴胡、佛手、紫蘇梗、香附、鉤藤、梔子、黃芩，其中紫蘇梗、香附為謝教授常用的對藥配伍，兩者合用，理氣解郁、消脹除滿，效果尤佳；肝為剛臟，體陰用陽，肝體得以滋養，肝氣才能條達，肝之疏泄功能才能正常發揮，脾失健運這一基本病理基礎可致滋肝體之陰血乏源進而影響其正常生理功能，故應肝脾同調以助疾病恢復，細品此中，亦有未病先防之意。常用白芍、甘草、當歸、枸杞相互配伍以養陰柔肝。

3 有升有降，氣運有常

《素問·舉痛論》云：“百病生于氣也。”謝教授認同這一思想，重調臟腑氣機，平衡氣機的升降出入，此亦為其所推崇之“肝脾論”核心之法[9]。這種思想放置于本病的治療上再恰當不過，謝教授認為，痞滿病理基礎為脾虛，調暢氣機可通過順應脾升胃降的生理特性這一方式來助脾胃健運，從而促進疾病恢復。無論是上文中提到的補脾、運脾、醒脾亦或是疏肝、平肝、柔肝均內含梳理氣機之意；而氣機調暢須得有升有降，降氣之中謝教授最為突出兩點，助胃氣和降、助腑氣順降。胃主降濁這一生理基礎通過與肺之肅降、肝之疏泄、脾之升清以及六腑之氣通利的密切聯系[7]，于氣機調暢與否有重要影響，用藥從多方位考慮，結合辨證，取其首要，斟酌配伍，常用諸如柿蒂、旋覆花、代赭石、石斛、麥門冬之類，從不同角度出發助胃和降；重視腑氣通降是謝教授調暢氣機的經驗之法，在疾病的診、治、調護整個過程中始終貫穿這一思想，其認為腑氣通降是人體臟腑氣機活動的重要保障[10]，正如張景岳于《類經》所云：雖諸府糟粕固由其（魄門）瀉，而臟氣升降亦賴以調。臨證方中常取小承氣湯之意加減變化，亦應用火麻仁、郁李仁、肉蓯蓉、焦檳榔、當歸之類，總以辨證的不同采用相應藥物。

4 勞逸適度，勿念繁雜

正如《格致余論》謂之“與其求療于有病之后，不若攝養于無疾毫先”，謝教授一貫重視日常起居的調護，如若氣血條達，身體康健，良好的調攝習慣是最好的防病方法；若因諸多緣由身體抱恙，良好的調攝習慣是治療過程中最好的輔助方法。起居有常，飲食有節、勿饑飽無常之類益于痞滿病愈這一點自然不必多說，跟診時又深切體會到中醫確為心身醫學。謝教授常于診中療后囑患者勿使繁雜凝滯于心，生活中注意適度運動，快走、慢跑等運動強度適中，既對情緒健康起到積極作用，減緩乃至消除抑郁、焦慮、煩躁等不良情緒，又因脾主四肢而有助于脾胃功能恢復，須得長久堅持，如此則慧然無病。

5 驗案舉隅

患者女性，39 歲，于2018 年9 月29 日就診。自述因工作壓力平素情緒調節不佳，胃脘常有脹滿不舒1 年余，發作時口服嗎丁啉后癥狀可緩解，故未予重視；半年前患者情緒波動后胃脹癥狀較前加重，服用嗎丁啉后癥狀未見明顯改善，期間反復發作，逐漸加重，遂來就診。現癥見：胃脹，反酸燒心，呃逆，口干口苦，惡心，食欲不佳，納食可，口腔潰瘍，乏力困倦，頭昏沉，自覺雙腿沉重，大便黏膩，排便不爽，月經量多少不定，易怒，心煩；舌邊尖紅，邊有齒痕，苔白膩，脈弦滑；胃鏡檢查提示無器質性病變。

辨病為痞滿，辨證為肝郁脾虛、濕熱內蘊證，治以疏肝健脾兼清熱祛濕；首診方藥：柴胡10 g，海螵蛸30 g，海蛤粉30 g，煅石決明20 g，炒白術15 g，神曲15 g，雞內金15 g，陳皮15 g，佛手10 g，紫蘇子15 g，枳實10 g，厚樸15 g，豆蔻15 g，香櫞10 g，黃連10 g，吳茱萸5 g，石斛10 g，7 劑水煎服，每日1 劑早晚溫服，囑其服藥期間保持心情舒暢，適當運動，飲食清淡。2 診患者胃脹明顯改善，反酸燒心緩解，惡心，乏力困倦，頭昏沉，大便稍黏膩，仍有排便不暢，余癥減輕；舌紫暗，邊有齒痕，苔白膩，脈弦滑；加丹參15 g，川芎15 g，黃芪20 g，藿香10 g，佩蘭10 g，太子參6 g 14 劑。3 診患者述胃脹偶有發生，惡心、乏力改善，大便成形；舌暗，苔薄白膩，守方不變，繼服7 劑，后未再復診，2 月后隨診，諸癥好轉未見反復。

按語：患者平素情緒控制不佳，肝失條達，氣機不暢，郁久化火，故見口干口苦、心煩易怒、舌邊尖紅；肝木橫逆克土，氣機升降失常，發為胃脹、呃逆、燒心反酸；脾胃運化失常，內生濕邪，阻滯中焦致清陽不升濁陰不降，見惡心、頭昏、苔膩；濕性重著黏滯，故自覺雙腿沉重，大便不爽，蘊久生熱，熏蒸于上發為口瘡；病程日久終致虛實夾雜，見倦怠乏力、食欲欠佳。首診方中，以柴胡、香櫞、佛手等共奏解郁理氣之效；輔以海蛤粉、海螵蛸、煅石決明抑酸降逆；炒白術健脾益氣，神曲、雞內金健脾開胃消食，陳皮、豆蔻健脾胃化痰濕，合解脾胃之源；連、萸相配取左金丸之意，清濕熱、瀉肝火，降逆止嘔；濕熱久蘊，酌加石斛顧護胃陰，助胃氣和降，枳實、厚樸行氣消積，助腑氣通降。2 診患者癥狀好轉明顯，仍有惡心、大便黏膩，濕邪猶存，熱象不顯，以藿香、佩蘭替代連、萸；久病成虛成瘀，易致乏力、頭暈沉、舌紫暗，故以黃芪、太子參、丹參、川芎益氣活血；諸藥合用，切中病機，痞滿自消。