醫師對多點執業政策的認知情況研究

宋寶香，祝嫦娥，夏晨彬

長期以來，我國醫療資源不斷向大城市、大醫院集中，導致醫療資源形成了“倒三角形”的不合理配置格局，影響到城鄉居民的醫療服務可及性和公平性。為鼓勵公立醫院優質醫師資源的合理流動，讓更多優質醫生資源下沉，緩解居民“看病難”的問題，2009年原衛生部印發《關于醫師多點執業有關問題的通知》（衛醫政發〔2009〕86號），并在部分地區先行試點。2015年原國家衛生計生委等5部門在各地試點基礎上，聯合印發了《關于推進和規范醫師多點執業的若干意見》（國衛醫發〔2014〕86號），安徽、浙江等省份也都出臺了相應的管理辦法。原國家衛生計生委于2017-02-28發布了《醫師執業注冊管理辦法》（中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會令第13號），新辦法出臺意味著醫師多點執業制度的全面放開。目前，不同地區也出現了自由執業、醫師工作室、醫師集團等多種醫師多點執業的形式。江蘇省作為醫療改革的試點省份，也于2015年推出了《江蘇省醫師多點執業管理辦法》（蘇衛規（醫政）〔2015〕3號），并提出：鼓勵和引導醫師到城鄉基層醫療衛生機構、非公立醫療機構、護理院、康復醫院以及養老服務機構內設醫療機構多點執業；在社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院、村衛生室以及護理院多點執業的時間，可視同為職稱晉升前到基層服務時間；醫療機構不應因多點執業影響符合相關條件的醫師職稱晉升、學術地位取得等。雖然醫師多點執業政策開展力度較大，并在推進醫師資源合理流動、提高醫療服務可及性和基層服務能力等方面被寄予厚望［1］，但現實卻出現了申請者較少、多為退休醫師或協作所需的尷尬境地。因此，有必要從醫師的角度針對其對多點執業的意愿和態度、參與多點執業過程中關心的問題以及顧慮等問題進行深入分析，從而為解決當前的政策實施困境提出針對性的措施建議。現有文獻多從理論上探討了醫師多點執業的可行性［2-3］、多點執業的好處［4］、面臨的障礙［5-6］以及可能的原因［7］等，也有學者嘗試從醫療損害賠償責任層面［8］、制約因素的內在關系模型［9］等方面對多點執業面臨的困境進行探討。雖也有少數對醫師多點執業進行了調查分析［10］，但大多數僅限于定性討論和理論探討，缺少對醫師多點執業的客觀分析和實證研究。本文在對江蘇省醫師多點執業注冊現狀進行分析的基礎上，選取蘇南、蘇中、蘇北不同地區、不同級別的醫院，對執業醫師對多點執業相關問題的認知進行實地調研，發現問題并提出針對性的措施建議，以期彌補現有研究的不足。

1 江蘇省醫師多點執業現狀

《江蘇省醫師多點執業管理辦法》中指出，醫師多點執業是指符合條件的臨床、口腔、中醫類別執業醫師（不含執業助理醫師），經衛生計生行政部門注冊后在本省行政區域內2個或2個以上醫療機構從事執業活動的行為。第一執業醫療機構是指醫師多點執業前已注冊執業的醫療機構。

1.1 江蘇省醫師多點執業的條件 《江蘇省醫師多點執業管理辦法》指出，醫師申請多點執業應當符合以下條件：（1）取得醫師執業證書，且具有中級及以上衛生專業技術資格；（2）完成第一執業醫療機構任務；（3）不是醫療機構法定代表人或主要負責人；（4）執業類別和執業范圍在擬申請多點執業醫療機構的《醫療機構執業許可證》診療科目范圍內，并與在第一執業醫療機構從事的執業類別和執業范圍一致；（5）最近連續2個周期醫師定期考核合格。

符合條件的醫師提出多點執業申請的，第一執業醫療機構應予支持，并通過簽訂協議的方式，明確時間安排、工作任務、薪酬、保險等內容。醫師應當與多點執業醫療機構簽訂執業勞務協議，并報第一執業醫療機構留存。擬申請注冊多點執業的醫師，應當向批準醫師第一執業醫療機構的衛生計生行政部門提出申請。但是，由醫療機構派遣在醫療集團或醫療聯合體內醫療機構執業的；簽訂幫扶、托管協議的醫療機構間，受醫療機構派遣實施對口支援、支援基層的，不屬于多點執業范圍。

1.2 江蘇省醫師多點執業注冊現狀 鑒于江蘇省規定擬申請注冊多點執業的醫師，需要向衛生計生行政部門提出申請，因此在江蘇省衛生計生委人才信息庫中，能夠查閱到江蘇省醫師多點執業注冊情況的相關信息，對其進行匯總后，結果見表1。從總體來看，江蘇省多點執業的醫師數占醫師總數的0.5%（975/194 001）；從性別來看，多點執業的醫師中男占64.9%（633/975）；從執業類型來看，臨床占80.5%（785/975）；從地區來看，蘇南地區（51.4%，501/975）高于蘇中（12.9%，126/975）和蘇北地區（35.7%，348/975）。

表1 江蘇省醫師多點執業注冊情況（例）Table1 Registration of physicians practicing in multiple sites in Jiangsu Province

2 江蘇省醫師對多點執業政策的認知

2.1 對象與方法

2.1.1 調查對象 采用目的抽樣法，在蘇南、蘇中、蘇北3個地區分別選取3家不同等級的醫療機構，蘇南地區選取了蘇州市人民醫院（三級）、常州市武進人民醫院（二級）、南京市雨花臺區鐵心橋社區衛生服務中心（一級），蘇中地區選取了南通大學附屬醫院（三級）、揚州市江都人民醫院（二級）、江都區塘頭鎮衛生院（一級），蘇北地區選取了淮安市第一人民醫院（三級）、鹽城市亭湖區人民醫院（二級）、徐州市云龍社區衛生服務中心（一級）。然后采取方便抽樣法，在9家醫療機構選取了問卷有效回收的194例醫師為調查對象。其中蘇南地區77例、蘇中地區70例、蘇北地區47例，三級醫療機構154例、二級醫療機構30例、一級醫療機構10例。調查對象的納入標準：（1）各醫療機構中各級醫師，包括住院醫師、主治醫師等；（2）對本研究知情并同意參與調查。排除標準：各醫療機構的后勤、技工等人員。

2.1.2 調查方法 于2017年7—8月，采用自行設計的調查問卷對納入的醫師進行調查。由當地醫療機構管理者擔任調查員，發放問卷并由醫師自行填寫。問卷的主要內容包括：（1）醫師的基本情況，包括性別、工齡、學歷、職稱、所在醫療機構區域、所在醫療機構等級；（2）對醫師多點執業的認知：包括了解程度（非常了解、了解、一般、不了解、非常不了解，分別對應1～5分），是否贊成（是、否），意愿（愿意或者不愿意多點執業），對多點執業政策的前景是否看好，認為醫師多點執業可能帶來的好處，關心的因素、存在的顧慮及愿意采用的多點執業工作形式。共發放問卷204份，回收有效問卷194份，問卷的有效回收率為95.1%。

2.1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行統計分析。計數資料以相對數表示，采用χ2檢驗；等級資料采用Kruskal-Wallis H檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2.2 結果

2.2.1 醫師的基本情況 194例醫師中，男占61.3%；工齡0～10年者占37.1%；學歷為碩士研究生者占60.3%；職稱為主治醫師者占32.0%；所在醫療機構區域為蘇南者占39.7%；所在醫療機構等級為三級者占79.4%（見表2）。

2.2.2 對醫師多點執業的認知情況 從對醫師多點執業政策的了解程度來看，194例醫師中，非常了解、了解、一般、不了解、非常不了解者分別占4.1%（8/194）、49.0%（95/194）、40.2%（78/194）、6.2%（12/194）、0.5%（1/194）。

從是否贊成醫師多點執業來看，贊成者占78.4%（152/194）。從對醫師多點執業的意愿來看，愿意者占70.1%（136/194）。從對醫師多點執業政策前景的看法來看，非常看好者占47.4%（92/194），認為一般者占29.4%（57/194），不看好者占23.2%（45/194）。

從醫師多點執業可能帶來的好處來看，認為有助于實現自我價值、增加收入來源、提高市場競爭水平、提高醫療資源配置效率、有助于患者分流、履行社會責任、增加工作機會者分別占80.9%（157/194）、75.3%（146/194）、57.2%（111/194）、50.5%（98/194）、43.8%（85/194）、41.2%（80/194）、34.0%（66/194）。

從醫師參加多點執業所關心的因素來看，關心的因素為薪酬、尊重度、工作環境、福利保障、單位與多點執業單位的沖突、職業安全感與歸屬感、晉升機會、業務發展、其他者分別占65.5%（127/194）、62.4%（121/194）、60.8%（118/194）、51.0%（99/194）、45.4%（88/194）、43.8%（85/194）、35.1%（68/194）、23.2%（45/194）、1.5%（3/194）。

從醫師參加多點執業的顧慮來看，顧慮為醫療事故及糾紛難以處理、工作環境的差異、工作時間難以協調、與原單位的關系難以處理、原單位的職位晉升受到影響、工作強度過大、待遇問題者分別占62.4%（121/194）、60.3%（117/194）、57.7%（112/194）、54.1%（105/194）、47.9%（93/194）、41.2%（80/194）、32.0%（62/194）。

從愿意采用的多點執業形式來看，選擇醫師工作室、醫聯體內部的對口幫扶、注冊多點執業單位、醫師集團、組織安排者分別占61.9%（120/194）、53.6%（104/194）、47.9%（93/194）、39.2%（76/194）、32.0%（62/194）。

2.2.3 不同基本情況的醫師對多點執業認知情況的比較 不同性別、職稱、所在醫療機構區域的醫師對多點執業了解程度比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同工齡、學歷、所在醫療機構等級的醫師對多點執業了解程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。不同職稱、所在醫療機構區域、所在醫療機構等級的醫師對多點執業的贊成情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同性別、工齡、學歷的醫師對多點執業的贊成情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。不同工齡、職稱、所在醫療機構區域的醫師對多點執業的意愿比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同性別、學歷、所在醫療機構等級的醫師對多點執業的意愿比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。不同性別、學歷、職稱、所在醫療機構區域的醫師對醫師多點執業前景的看法比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同工齡、所在醫療機構等級的醫師對醫師多點執業前景的看法比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表3）。

表2 醫師的基本情況（n=194）Table2 General demographic characteristics of physicians

3 討論

3.1 多數醫師了解、贊成并愿意進行多點執業，但仍有顧慮本研究結果顯示，194例醫師中，非常了解/了解/一般者分別占93.3%，贊成者占78.4%，愿意進行多點執業者占70.1%。對醫師多點執業非常看好/一般者占84.0%；認為醫師多點執業可能帶來的好處排在前3位的是有助于實現自我價值、增加收入來源、提高市場競爭水平，其他包括提高醫療資源配置效率、有助于患者分流、履行社會責任、增加工作機會。以上數據說明從總體來看，大多數醫師了解、贊成并愿意進行多點執業，且認為醫師多點執業可以實現自我價值和增加收入，同時還可以促進醫療市場的競爭水平并且能夠促進優質醫療資源的共享。

本研究結果顯示，從醫師參加多點執業所關心的因素來看，排在前3位的因素為薪酬、尊重度、工作環境，其他包括福利保障、單位與多點執業單位的沖突、職業安全感與歸屬感、晉升機會、業務發展。從醫師參加多點執業的顧慮來看，排在前3位的顧慮為醫療事故及糾紛難以處理、工作環境的差異、工作時間難以協調，其他包括與原單位的關系難以處理、原單位的職位晉升受到影響、工作強度過大、待遇問題。這說明雖然大多數醫師贊成并愿意進行多點執業，但存在的顧慮仍較多，例如薪酬、尊重度、工作環境、醫療事故及糾紛難以處理、工作環境的差異、工作時間難以協調等均為多點執業實際進行過程中存在的較為現實和突出的問題。這一方面需要國家層面出臺相應的政策加以鼓勵支持，另一方面也需要醫生自身的調整。

3.2 不同基本情況的醫師對多點執業政策的認知情況有差異本研究結果顯示，男性醫師對多點執業的了解程度更高，對醫師多點執業的前景更看好，可能與男性對新鮮事物的敏銳洞察力有關［11］。不同工齡的醫師對多點執業的意愿有明顯差異，究其原因，不同工齡的醫師工作閱歷、經濟收入等不同，可能影響其對參加多點執業的需求和意愿，這與劉永軍等［12］的研究結論一致。不同學歷醫師對多點執業前景的看法有差別；不同職稱的醫師對多點執業的了解程度、贊成與否、意愿及對醫師多點執業前景的看法均不同，原因可能為不同職稱的醫師在工齡、閱歷方面均有明顯差異，由此導致不同職稱的醫師對新事物的看法認知也會產生相應的差異，不同職稱的醫師具有的患者資源也不同，對患者來源的擔憂程度不同，因此可能導致其對多點執業的綜合反應不完全一致。

表3 不同基本情況的醫師對多點執業認知情況的比較〔n（%）〕Table3 Physicians' perceptions of multi-site practice by demographic characteristics

本研究結果顯示，醫師所在醫療機構區域不同，醫師對多點執業的了解程度、對醫師多點執業的贊成與否、意愿及對醫師多點執業前景的看法不同。從了解程度來看，蘇南地區醫師對多點執業非常了解/了解的比例（27.3%）低于蘇中（71.4%）、蘇北地區（68.1%），原因可能是蘇南地區醫師相比于蘇中和蘇北地區醫師具有充足的患者資源優勢，平時工作的壓力使得醫師無心考慮多點執業。從本研究中醫師對多點執業的贊成情況、意愿及對醫師多點執業前景的看法來看，蘇北地區贊成、愿意進行多點執業的醫師者均高達97.9%，高于蘇南地區（75.3%、55.8%）和蘇中地區（68.6%、67.1%）；蘇北地區對多點執業前景非常看好者占78.7%，高于蘇南地區（23.4%）和蘇中地區（52.8%）。原因可能是蘇北地區醫師經濟壓力更大，愿意通過多點執業的機會來增加其收入和閱歷。本研究結果還顯示，不同級別醫療機構的醫師對多點執業的態度不同，二級醫療機構中贊成多點執業的醫師占96.7%，高于三級醫療機構（75.3%）和一級醫療機構（70.0%）。原因為二級醫療機構醫師在所有醫師當中的地位較為尷尬，多數二級醫療機構的醫師希望能夠通過多點執業這個機會進行知識和能力的提升，以期能與三級醫療機構的醫師媲美。

3.3 建議 在現實情況下醫師的檔案、人事關系等與其第一執業單位密切相關，醫師從“體制人”“單位人”轉變成為“社會人”，仍面臨多種束縛。基于此提出相應的對策建議：（1）創造良好的社會環境，鼓勵醫師多點執業的熱情。創造良好的社會環境，增強對醫師的被尊重感，培養醫師的職業自豪感和歸屬感。（2）改革現行的人事管理制度，為醫師多點執業提供支持。建議執業單位和衛生行政部門從現行的薪酬制度、編制制度、福利保障制度和晉升制度等進行配套改革，并制定多點執業實施細則，保障各方合法權益，保證醫師多點擇業的自主性。（3）健全醫療事故責任保險，打消醫師多點執業的顧慮。健全和完善醫師醫療事故責任保險，并與單位簽訂明確的責任協議，從而提高醫師多點執業的保障。（4）明確醫師與執業單位的責權，保障雙方權益。醫師要進行多點執業，必須保質保量完成第一執業單位的醫療、教學、科研等工作。第一執業單位加強醫師多點執業相關制度的建設，建立多點執業人員資質與能力評價制度，強化多點執業的協議管理。（5）建立、健全醫師多點執業配套制度。衛生行政部門要逐步完善醫師多點執業的管理政策，與財政局、編制委員會辦公室、人力資源和社會保障局等相關部委聯合出臺實施細則，嚴格準入制度、配套制度、考核標準，以及多點執業醫療機構的管理標準，為醫師多點執業提供良好的宏觀環境［12］。

作者貢獻：宋寶香進行試驗設計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責；夏晨彬進行試驗實施、評估、資料收集；祝嫦娥進行質量控制與審校。

本文無利益沖突。