北京市醫藥分開綜合改革后社區門診患者的就醫行為及影響因素研究

戴云鶴，王 濤*，俞紅霞，卜曉仙

2017-04-08北京市正式實施《醫藥分開綜合改革實施方案》，本次改革對患者影響最直接的措施是取消掛號費、根據醫療機構級別和門診類型設置不同水平的醫事服務費，改革后三級醫院、二級醫院、一級醫院、基層醫療衛生機構普通門診或急診醫事服務費報銷后自付金額分別為10、2、1元［1］。不同級別醫療機構醫事服務費適當拉開價格差距，實現利用價格杠桿引導患者合理分級就診，有利于完善分級診療制度、逐步實現基層首診［2］。原北京市衛生計生委在2017-04-08至2017-06-02對北京市373家三級和二級醫院、部分一級醫院及社區醫療機構的監測數據顯示，改革單位門急診次均藥費與2016年同期相比減少6.4%、總門急診量比2016年同期減少8.5%，其中三級醫院總門急診量比2016年同期減少12.6%，二級醫院總門急診量比2016年同期減少4.5%，一級醫院及社區醫療機構門診量比2016年同期增加7.6%，改革單位門急診次均藥費與2016年同期相比減少6.38%，門急診和出院總藥占比與2016年同期相比下降6.87%［3］。但是尚未有研究從需方的角度分析北京市醫藥分開綜合改革對患者就醫行為的影響。本研究通過對北京市實施醫藥分開綜合改革后到社區醫療機構內就診患者進行問卷調查，獲得患者就醫行為變化，評價醫藥分開綜合改革促進分級診療的效果，為相關政策的進一步推廣提供數據參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用典型調查方法，對2017-11-20至2017-12-05在燕山地區7家社區醫療機構就診的患者進行調查。燕山地區為北京市老工業區，戶籍人口78 584人，轄區面積37.8 km2。由于燕山地區相對比較封閉，外來人口較少，因此就醫人群比較穩定，受異地赴京就醫者影響較小。地區內有2家社區衛生服務中心和11家社區衛生服務站，本研究抽取其中1家社區衛生服務中心和6家社區衛生服務站開展調查。經查閱文獻，實施藥品零差價政策后，29.7%～32.8%的社區居民就診地點由二級及以上醫療機構轉向社區醫療機構［4-5］，故設p=30%，允許誤差δ=0.02，α=0.05。根據公式（1-p）計算得到n=2 017，考慮到2%無效問卷，最終調查2 100人，根據服務人口數占燕山總常住人數的比例確定各社區衛生服務中心（站）調查人數。調查對象納入標準：持有北京市基本醫療保險（城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療）且年齡≥15歲。

本文要點及意義：

北京市政府于2017-04-08啟動醫藥分開綜合改革，通過取消藥品加成、設立醫事服務費、醫藥產品陽光采購、加強醫療機構鑒讀管理等措施，提高居民的就醫獲得感。不同醫療機構醫事服務費適當拉開差距，實現利用價格“杠桿”引導患者合理分級就醫，有利于完善分級診療，逐步實現基層首診。

本研究以實施《醫藥分開綜合改革實施方案》后燕山地區社區居民的就醫行為改變情況為研究主線，探討醫藥分開綜合改革前后居民選擇不同醫療機構作為首診和慢性病復診機構的現狀及原因。結果顯示：醫藥分開綜合改革的實施，促進了患者從三級醫院下沉到社區衛生服務機構就醫，且社區患者慢性病復診機構的轉變較疾病首診機構的轉變更加明顯；社會經濟狀況、社區衛生服務項目知曉情況、社區就醫方便程度、是否患有慢性病是患者從三級醫院下沉到社區就醫的影響因素。該研究對于相關政策在全國范圍內的推廣有重要參考意義。

1.2 研究方法 采用自行設計的調查問卷，在患者等待就醫或就醫結束時，由調查員征得患者同意后進行調查。利用“問卷星”平臺開展調查。問卷由調查員填寫，質控人員通過“問卷星”后臺對填寫完成的問卷進行質量監督。調查員從某三級醫院實習護士中招募，均具有較強工作責任心，并接受嚴格標準化培訓。調查內容包括社會人口學特征（性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、家庭月總收入、基本醫療保險類型等）、醫藥分開綜合改革后就醫行為變化、政策及服務知曉情況等。為盡可能降低偏倚，本研究在設計階段進行預調查，調查前對調查員統一培訓，資料整理階段對數據進行邏輯檢錯。

表1 醫藥分開綜合改革實施前后社區門診患者預期首診機構與預期慢性病復診機構比較〔n（%），n=2 077〕Table1 Comparison of the preferred institutions for initial treatment and retreatment of chronic diseases among the respondents before and after the comprehensive medical reform of separating drug sales from medical treatment launched in Beijing ，2017

1.3 統計學方法 將問卷數據從“問卷星”后臺導出后轉換成SPSS數據庫形式，采用SPSS 20.0統計軟件進行統計分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析患者醫藥分開綜合改革后從區三級醫院轉到社區醫療機構就醫的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本情況 調查共回收有效問卷2 077份，問卷回收有效率為98.90%。其中男794例（38.23%），女1 283例（61.77%），41歲及以上者1 974例（95.04%），已婚者1 862例（89.65%），受教育程度為初中/高中/中專/技校者1 660例（79.92%），基本醫療保險類型為城鎮職工基本醫療保險者1 655例（79.68%），家庭月總收入為3 000～9 999元者1 616例（77.80%），患慢性病者1 897例（91.33%），知曉醫藥分開綜合改革政策者1 540例（74.15%），了解社區醫療機構服務項目者1 120例（53.92%），同意社區就醫比到醫院方便者1 800例（86.66%）。

2.2 醫藥分開綜合改革實施前后預期首診機構及預期慢性病復診機構比較 醫藥分開綜合改革實施前后社區門診患者預期首診機構、預期慢性病復診機構比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

表2 醫藥分開綜合改革實施后預期首診機構與預期慢性病復診機構改變情況〔n（%），n=2 077〕Table2 Institutions for initial treatment and retreatment of chronic diseases among the respondents before and after the medical reform in Beijing initiated in 2017

2.3 醫藥分開綜合改革實施后預期首診機構及慢性病復診機構改變 醫藥分開綜合改革實施后預期首診機構由房山區三級醫院變為社區衛生服務中心（站）的調查對象占15.12%，預期慢性病復診機構由房山區三級醫院變為社區衛生服務中心（站）的調查對象占21.62%（見表2）。

2.4 醫藥分開綜合改革后就醫從三級醫院下沉到社區醫療機構影響因素分析 不同性別、年齡、基本醫療保險類型、醫藥分開綜合改革知曉情況社區門診患者醫藥分開綜合改革后預期首診機構從三級醫院下沉到社區醫療機構者占比比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；不同婚姻狀況、文化程度、家庭月總收入、患慢性病情況、對社區衛生服務項目了解程度、認為社區就醫比到醫院方便程度社區門診患者醫藥分開綜合改革后預期首診機構從三級醫院下沉到社區醫療機構者占比比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。不同性別、文化程度、基本醫療保險類型、患慢性病情況、認為社區就醫比到醫院方便程度社區門診患者醫藥分開綜合改革后預期慢性病復診機構從三級醫院下沉到社區醫療機構者占比比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；不同婚姻狀況、家庭月總收入、對醫藥分開綜合改革知曉情況、對社區衛生服務了解程度社區門診患者醫藥分開綜合改革后預期慢性病復診機構從三級醫院下沉到社區醫療機構者占比比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表4）。

表3 不同特征社區門診患者預期首診機構從三級醫院下沉到社區衛生服務機構者占比比較〔n（%）〕Table3 Comparisons of the proportion of community outpatients expecting the first clinic to sink from tertiary hospitals to community medical institutions after the implementation of the comprehensive reform of separation of medicines and pharmaceuticals

表4 不同特征社區門診患者預期慢性病復診機構從三級醫院下沉到社區衛生服務機構者占比比較〔n（%）〕Table4 Comparisons of the proportion of community outpatients with different characteristics expecting chronic disease reexamination institutions to sink from tertiary hospitals to community health service institutions

以醫藥分開綜合改革前后預期就醫（首診/慢性病復診）地點為因變量（賦值：醫藥分開綜合改革前后均為區三級醫院=0，醫藥分開綜合改革前為區三級醫院、醫藥分開綜合改革后為社區醫療機構=1），以性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、家庭月總收入、基本醫療保險類型、是否患慢性病、醫藥分開綜合改革知曉情況、社區衛生服務項目了解程度、社區就醫比到醫院方便為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，受教育程度、家庭月總收入、社區衛生服務項目了解程度、社區就醫比到醫院方便程度是患者醫藥分開綜合改革后首診從區三級醫院下沉到社區醫療機構的影響因素（P＜0.05，見表5）；家庭月總收入、是否患慢性病、社區衛生服務項目了解程度是患者醫藥分開綜合改革后慢性病復診從區三級醫院下沉到社區的影響因素（P＜0.05，見表6）。

2.5 社區門診患者醫藥分開綜合改革后首選社區醫療機構以外醫療機構首診及慢性病復診的原因 醫藥分開綜合改革后預期首診機構為社區衛生服務中心（站）以外醫療機構者1 020例，這部分社區門診患者到社區醫療機構以外機構首診的原因依次為社區整體醫療水平不夠47.06%（480/1 020）、社區藥物不全45.68%（466/1 020）、檢查不方便40.69%（415/1 020）、不信任社區醫生8.82%（90/1 020）。醫藥分開綜合改革后預期慢性病復診機構為社區衛生服務中心（站）以外醫療機構者281例，這部分社區門診患者到社區醫療機構以外機構慢性病復診的原因依次為社區藥物不全68.7%（193/281）、檢查不方便35.2%（99/281）、候診時間太長12.8%（36/281）、不信任社區醫生9.6%（27/281）。2.6 社區門診患者醫藥分開綜合改革后就診頻率、開藥頻率及月醫療支出變化 醫藥分開綜合改革后就診頻率不變者占80.74%，開藥頻率比醫藥分開綜合改革前減少者占15.07%，月醫療支出比醫藥分開綜合改革前減少者占11.22%（見表7）。

表5 醫藥分開綜合改革后首診從三級醫院下沉到社區醫療機構影響因素的多因素Logistic回歸分析Table5 Multivariate Logistic regression analysis of the associated factors for the changes in the institution （from a tertiary hospital to a community healthcare setting） for initial treatment among the respondents during the implementation of medical reform in Beijing initiated in 2017

表6 醫藥分開綜合改革后慢性病復診從三級醫院下沉到社區醫療機構影響因素的多因素Logistic回歸分析Table6 Multivariate Logistic regression analysis of the associated factors for the changes in the institution（from a tertiary hospital to a community healthcare setting） for the retreatment of chronic diseases among the respondents during the implementation of medical reform in Beijing initiated in 2017

表7 調查對象開藥頻率、看病頻率及醫療支出變化〔n（%），n=2 077〕Table7 Changes in prescription frequency，consultation frequency and medical expenditure among the respondents during the implementation of medical reform in Beijing initiated in 2017

3 討論

3.1 醫藥分開綜合改革影響社區患者對就醫機構的選擇

3.1.1 醫藥分開綜合改革促進了患者下沉到社區醫療機構就醫，但少量患者回流到三級醫院就醫 本研究結果顯示，2017北京市醫藥分開綜合改革后預期首診機構為社區醫療機構的調查對象比醫藥分開綜合改革前增加12.85%，醫藥分開綜合改革后預期慢性病復診機構為社區醫療機構的調查對象比醫藥分開綜合改革前增加20.94%，表明醫藥分開綜合改革確實促進了部分患者從三級醫院下沉到社區就醫。劉妤等［4］在2009年對宣武區社區居民的調查顯示，藥品零差價政策實施后29.7%的社區居民開藥地點由大醫院轉向社區衛生機構，這與本研究中醫藥分開綜合改革后社區患者慢性病復診機構流向及意向結果相似。醫藥分開綜合改革后燕山地區患者選擇社區進行疾病首診的比例為50.89%，與醫藥分開綜合改革前朝陽區居民選擇社區首診的比例（49.8%）相似［6］，燕山地區患者選擇社區疾病首診比例較低，可能與不同地區人口學特征和醫療機構布局的差異有關［7］。但是本研究也發現醫藥分開綜合改革后部分患者預期就醫機構卻從社區流向三級醫院，這與本次醫藥分開綜合改革促進分級診療的目的相悖。首先，醫藥分開綜合改革實施后各級醫療機構都取消藥品加成，在不考慮醫事服務費的情況下，部分患者可能傾向于選擇到診療質量相對較高、藥品種類更齊全的醫院就醫。其次，社區門診量增加導致的社區候診時間延長、經常缺藥也可能是部分患者從社區回流到三級醫院就醫的原因［8］。價格低并不是患者選擇到社區就醫的充分條件，只有當醫療服務能較好地滿足患者需求時，才可能吸引患者長期穩定地在社區醫療機構就醫。

3.1.2 首選慢性病復診機構比首選首診機構更易受醫藥分開綜合改革影響 比較發現，醫藥分開綜合改革后預期慢性病復診機構從非社區醫療機構流向社區醫療機構的患者比例高于預期首診機構從非社區醫療機構流向社區醫療機構的比例。一方面，對醫療服務質量的感知會影響患者就醫機構的選擇［9］。有研究顯示我國農村居民選擇首診機構時，對醫療服務質量的重視程度要超過對費用相關因素的重視［10］，上海市居民選擇首診醫療機構時也將醫療水平作為主要依據［11］。因此，患者在進行疾病首診時對醫療水平的重視程度可能會超過對醫事服務費價格差距的考慮，愿意以較高的醫事服務費為代價獲取質量更高的診療服務。雖然本次北京市醫藥分開綜合改革將提高基層醫療服務供給能力和水平作為本次改革的重要內容，但服務能力和水平的提升是一項較為長期的工作，患者對社區醫療機構整體服務能力提升的感知可能需要較長時間，因此疾病首診患者較難在短時間內下沉到社區。另一方面，本次醫藥分開綜合改革后，各醫院出于控制藥占比的壓力，可能會對門診跨學科開藥和次均開藥費用進行更嚴格的限制，對于同時患有多種慢性病的患者來說，每月都需要分別到不同科室多次就診，因此醫藥分開綜合改革后在進行慢性病復診時患者更愿意選擇更方便、開藥量更大、醫事服務費較低的社區醫療機構。

3.2 醫藥分開綜合改革后從三級醫院下沉到社區就醫的影響因素 本研究結果顯示，與教育程度為大專及以上的患者相比，教育程度為小學及以下和高中/中專/技校者醫藥分開綜合改革后更可能從三級醫院下沉到社區醫療機構進行疾病首診。魏敏等［12］在合肥市進行的調查顯示，文化程度較低的患者更傾向于到社區醫療機構就診，但陳臻瑤等［13］對徐州市居民的調查卻發現學歷水平越高的居民更傾向于去社區醫療機構就醫。不同研究發現教育程度與就醫機構選擇的關系存在差異，可能是由于不同地區社區醫療機構具體情況不同，導致不同地區相同文化程度的居民對社區醫療機構看法存在差異。國內有研究表明，家庭月均收入低的居民選擇社區醫療機構首診的比例高［14］，而本研究中家庭月總收入為5 000～9 999元和＞10 000元患者比家庭月總收入為＜5 000元患者醫藥分開綜合改革后從三級醫院下沉到社區首診和慢性病復診的可能性大。本研究顯示，患有慢性病的就診患者醫藥分開綜合改革后下沉到社區醫療機構就醫的可能性高于未患慢性病患者。由于本次醫藥分開綜合改革將推廣慢性病藥物長處方作為重點改革內容之一，而以往研究顯示推廣長處方有助于提升慢性病患者的社區醫療機構就診意愿［15］，因此本研究中慢性病患者下沉到社區醫療機構復診很可能與長處方的推廣有關。本研究結果顯示，對社區衛生服務項目了解的就診患者更傾向于醫藥分開綜合改革后下沉到社區醫療機構首診和慢性病復診，這與國內相關研究結果一致，即對社區衛生服務越了解、社區衛生服務的利用率越高［16-17］。本研究結果顯示，認為到社區就醫比到醫院更方便的患者更傾向于醫藥分開綜合改革后下沉到社區醫療機構首診，國內也有研究顯示距離最近的醫療機構為社區衛生服務中心（站）時居民到社區醫療機構首診的可能性較大［18］。

3.3 醫藥分開綜合改革后患者就醫負擔變化不大 本研究結果顯示，80.74%的社區門診患者沒有因掛號費上漲而減少到醫院的就診率，48.77%的社區門診患者表示醫藥分開綜合改革后月醫療支出不變、10.30%的社區門診患者不確定醫藥分開綜合改革后月醫療支出是否有變化。雖然調查對象自報醫療支出變化與實際變化可能有出入，但總體來說本次醫藥分開綜合改革對燕山地區社區患者就醫負擔影響不大。本研究結果還顯示調查對象中29.71%開藥頻率比醫藥分開綜合改革前增加、29.71%月醫療支出比醫藥分開綜合改革前增加，分析原因可能是由于社區醫療機構藥物種類限制，部分患者不得不到醫院去開處一些藥物，而醫院對單次門診藥物費用和跨學科開藥的限制導致患者掛號次數增加，進而使得患者開處同樣藥物所需支付的掛號費用比醫藥分開綜合改革前增加，因此醫療支出上升。

3.4 社區藥物不全問題影響患者下沉到社區醫療機構就醫 本調查結果顯示首選到社區醫療機構以外醫療機構首診或慢性病復診的患者中，將“社區藥物不全”列為自己首選到社區醫療機構以外醫療機構首診或慢性病復診的原因的患者分別為45.68%和68.7%，反映出社區醫療機構藥物不全問題是影響患者下沉到社區就醫的重要原因。無論疾病首診還是慢性病復診，社區醫療機構藥物不全意味著患者需要到醫院重復就醫，造成就醫時間、經濟成本增加，長此以往可能導致患者直接放棄到社區醫療機構就醫。在社區醫療機構能力允許的情況下，通過多種途徑盡量滿足居民的用藥需求，對于推進分級診療和控制醫療費用增長有著重要意義。

3.5 本研究優勢與不足 本研究優勢在于：（1）時效性較強，本調查據北京市醫藥分開綜合改革實施不足1年，調查結果可較準確反映改革后社區患者就醫行為變化；（2）考慮到患者對首診與復診的期望不同，受醫藥分開綜合改革影響的程度可能不同，因此本研究將開首診行為與復診行為進行了區分，區別于以往諸多研究將首診與復診籠統地定義為“就醫”或“就診”的研究方法。關于本研究的不足之處，首先，受條件限制，本研究無法對社區就診患者進行隨機抽樣調查。其次，由于所研究地區面積較小、地區內有一家三級醫院作為區域醫療中心，而且區域內沒有二級醫院，有關研究對象就醫地點的流向中難以看出二級醫院的患者流向變化。

4 展望

有關研究結果顯示，我國三級醫院患者合理分流到社區衛生服務機構后，可使得三級醫院的實際總診療量降低53.4%，節省直接醫療費用505.53億元［19］。可見，引導患者選擇合理就醫地點，不僅有利于緩解大醫院醫療資源緊張的問題，也有利于控制醫療費用的過度增長，緩解我國的醫療保險壓力。隨著醫藥分開綜合改革效應的持續影響，政策實施區域內社區衛生服務機構的日就診人次可能會持續上升。這就要求社區衛生服務機構的接診能力能夠應對增加的就診人次，從而防止因候診時間過長、缺藥少藥而導致患者返流回三級醫院就診。另外，社區衛生服務機構藥品不全的問題也較為突出，建議制定相應激勵機制，鼓勵社區衛生服務機構積極采取措施，改進社區藥物的種類和數量。政府部門也可以借助媒體途徑，對社區衛生服務的相關政策進行更加深入的宣傳與解釋，同時通過居民委員會宣傳、社區講座等多種形式，提升居民對社區衛生服務的了解度，進一步促進其到社區衛生服務機構就醫。

作者貢獻：戴云鶴進行研究設計、現場調查、數據收集與整理、文章撰寫；王濤、俞紅霞進行研究審校、質量控制；卜曉仙進行研究設計評估、現場調查指導。

本文無利益沖突。