舒適化淺鎮靜策略應用于食管癌術后機械通氣患者的效果評價

王曉兵 張 湛 王佩雙 凌 萌 張琳琳

鎮痛、鎮靜是重癥醫學領域重要的一個部分，有效的鎮痛、鎮靜治療可以提升患者舒適度和對呼吸機的適應性。目前已制定了較多指南及專家共識以進一步幫助臨床優化鎮痛、鎮靜方案。早在2002年美國危重病醫學會(society of critical care medicine,SCCM)頒布的成人重癥患者鎮痛、鎮靜劑臨床應用指南[1]，2012年的美國重癥護理協會提出了用于重癥醫學科(intensive care unit，ICU)機械通氣患者的鎮痛、鎮靜集束化措施[2]，2013年SCCM發布的ICU患者疼痛、躁動和譫妄處理的臨床實踐指南推薦淺鎮靜策略[3]，因缺乏有效的鎮靜評估方法和護理人員的不足，深鎮靜現象在ICU仍非常普遍。但研究[4-6]表明深度鎮靜與遠期不良預后有關,包括病死率、認知能力下降和精神類疾病等，而維持淺鎮靜可改善臨床預后，縮短機械通氣時間和入住ICU時間。

2016年國外提出了eCASH理念[7]，采用以患者為中心的舒適化淺鎮靜策略，在早期充分鎮痛的基礎上實現最小化鎮靜，并輔以盡可能最大化的人文關懷，從而使ICU患者達到最佳的舒適度。eCASH具有以下特征：在緩解疼痛、實現鎮靜的前提下盡可能地減少阿片類藥物的用量，減少其不良反應；由于患者處于舒適、平靜、清醒的狀態，因而可以實現與醫護及家庭成員之間的交流，可以及時地掌握患者的生理及心理狀態，減少患者的物理束縛，降低躁動和譫妄的發生概率。鎮靜、鎮痛不僅可改善患者的舒適度，還可以使器官功能得到保護[8]。目前eCASH理念應用于臨床的研究較少，尤其國內目前尚無eCASH理念應用于腫瘤危重癥患者的臨床報道。本文選取食管癌術后機械通氣的患者為研究對象，并采用舒適化淺鎮靜策略，以評估其治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性隨機對照研究方法，選取安徽省腫瘤醫院ICU自2017年1月至2018年4月收治的食管癌術后機械通氣患者共200例，按照入科順序進行編號，采用隨機數字表法將患者隨機分為觀察組和對照組，每組100例。觀察組：男性48例，女性52例；年齡55～79歲，平均(67.0±12.4)歲；急性生理與慢性健康評分II(acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE II)評分15～23分，平均(18.11±2.82)分。對照組：男性51例，女性49例，年齡54～76歲；平均(65.4±10.2)歲；APACHE II評分17～22分，平均(19.82±2.15)分。兩組患者的年齡、性別、APACHE II評分進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。所有入選患者均簽署知情同意書，研究方案符合倫理學要求，并獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除 納入標準：年齡≥18歲成年患者；基礎疾病為食管癌，有病理明確診斷，預計需機械通氣≥48 h的患者(至少滿足以下條件之一：術前肺功能提示中度或重度通氣功能障礙，有慢性心功能不全病史，術中出血≥400 mL，手術時間≥4 h，拔管后再次插管)；意識清楚并有基本認知功能者。排除標準：合并肌無力等神經肌肉接頭疾病者；存在聽覺、視覺障礙者；合并認知功能障礙者；明確為惡液質晚期腫瘤因素導致呼吸衰竭者。

1.3 治療藥物 舒芬太尼(湖北宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20080427)，丙泊酚(北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，批準文號：國藥準字H20170310)，右美托咪啶(四川國瑞藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20110097)。

1.4 研究方法 兩組患者入科后均積極去除可逆因素，隨機分組，鎮靜目標為Ramsay鎮靜評分維持在3～4分或者Richmond躁動-鎮靜評分(Richmond agitation-sedation scale，RASS)維持在-2～1分，觀察組患者使用舒適化淺鎮靜策略操作流程，兩組患者均根據鎮痛鎮靜評分量表進行藥物及劑量調整，舒芬太尼負荷劑量 0.15～0.25 μg /kg，維持劑量0.1～0.3 μg /(kg·h)，丙泊酚負荷劑量1～2.5 mg/kg，維持劑量0.5～4.0 mg/(kg·h)，右美托咪啶維持劑量0.2～1.5 μg /(kg·h)。

1.5 eCASH理念 實施方案

1.5.1 早期實施 早期舒適化評估，對清醒患者通過詢問的方式進行評估。

1.5.2 處理疼痛 疼痛評估：數字疼痛評估量表、疼痛行為量表與重癥疼痛觀察工具[9-10]；鎮痛藥物：舒芬太尼、非藥物干預；鎮靜藥物：丙泊酚、右美托咪定。

1.5.3 以患者為中心的人文關懷

1.5.3.1 進行頻繁合適的溝通 在疼痛量表指導下鎮痛后進行醫患溝通，過于頻繁的溝通可能會打擾患者休息，根據這種情況，結合科室醫護人員班次分別進行護士早晨接班后溝通(大約8∶00)，醫生查房溝通(大約10∶00)，護士小夜班(大約15∶00)及大夜班溝通(22∶00)，必要時隨時溝通，家屬探視時間(16∶00～17∶00)，需要家屬的參與溝通。溝通的內容以聊天的方式進行，詢問患者存在哪些不適，是否存在胸引管部位、切口的疼痛及入睡困難，是否覺得口干及體位不適，是否有腹痛腹脹及肢體麻木，是否覺得呼吸費力、痰液較多及插管不適，是否想拔除氣管插管早日轉回普通病房，患者可通過睜眼或者閉眼、點頭或者搖頭表達是或否，部分患者還可以通過書寫詢問相關問題，醫護人員根據疾病嚴重程度保護性回答，以減輕患者的焦慮，樹立治療信心，從而使患者最大化配合治療。

1.5.3.2 對監護室與普通病房不同之處解釋 告知現在所需使用儀器的基本工作原理，與其接觸的醫護人員組成，主動告知患者自己的身份及工作內容，告知患者監護室的工作制度及探視時間。

我和安妮躡手躡腳地在中心內部緩慢走動著。悄悄地推開一扇門，雪白的床單下有一個黑人男子，瘦到駭人的程度，用“骨瘦如柴”這樣的形容詞都是夸獎他，簡直就是幾根紫銅絲擰成的輪廓，無聲無息。如果不是因為睫毛有微微的顫動，簡直看不出有一點兒生命的跡象。

1.5.3.3 時間和空間定向 穿插在每次溝通之間，告知患者此刻時間，告知患者科室所在醫院樓層，與原轉入科室的距離等。

1.5.3.4 減少噪音、減少不必要約束 工作期間輕聲細語，降低機器報警音，減少物理約束，避免造成患者因噪音及約束導致躁動。

1.5.3.5 降低夜晚燈光亮度，改善睡眠 監護儀及呼吸機顯示屏設置夜間模式，避免在夜晚進行不必要的診療操作，醫護人員夜間溝通病情時聲音降至最低，對入睡困難患者進行小劑量鎮靜劑應用。

1.5.3.6 家庭參與早期功能鍛煉 早期協助患者進行床上踝泵運動，登自行車運動，由取得心理咨詢資格證的醫護人員進行包括認知訓練的專業化治療；對合適患者及時轉出，由家屬參與進行認知功能恢復及功能鍛煉。

1.6 觀察指標 比較兩組患者的鎮靜藥物用量、鎮靜評分、機械通氣時間、ICU入住時間，統計治療期間兩組患者意外拔管(氣管插管、中心靜脈導管及導尿管)、譫妄及轉出后1個月內定向力障礙的發生率。

2 結果

表1 兩組患者鎮靜藥物用量、鎮靜評分、機械通氣時間及入住ICU時間比較

2.2 兩組患者意外拔管、譫妄及定向力障礙發生情況比較 兩組患者意外拔管發生率、隨訪1個月定向力障礙發生率進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組13例患者發生譫妄，對照組25例患者發生譫妄，兩組患者譫妄發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者意外拔管、譫妄及定向力障礙發生情況比較[例(%)]

3 討論

鎮痛鎮靜治療已成為ICU常規治療的一部分，鎮靜目標是患者處于能喚醒和完成指令動作的合作睡眠狀態，便于神經功能評估和病情觀察，目前臨床上提倡淺鎮靜策略。eCASH理念在淺鎮靜基礎上強調了以患者為中心的舒適化淺鎮靜，強調臨床醫師應盡可能調整藥物劑量，使鎮靜深度滴定至預先設定的目標，盡可能保持患者的意識和認知功能，將患者維持在平靜、舒適和配合的淺鎮靜狀態，盡量減少常規應用鎮靜藥物的用量，使患者獲益更多[11]。我院ICU嘗試將該理念運用于臨床工作中并探討其效果，選取了食管癌術后機械通氣的患者為研究對象。此類患者術前一般營養狀態較差，藥物治療劑量與其他危重癥患者相比可能需要減量。食管癌根治手術必然涉及胸、腹腔，必要時還包括頸部，手術范圍廣、創傷大[12]，術后除氣管插管外，患者還帶有鼻腸管、胃管、導尿管、切口引流管及胸腔閉式引流管，軀體疼痛嚴重，精神壓力巨大，常處于應激躁動狀態，迫切需要相應的鎮痛鎮靜策略以輔助其順利度過圍手術期、早期脫機拔管。

2013年ICU患者疼痛、躁動和譫妄處理的臨床實踐指南推薦丙泊酚或右美托咪定鎮靜[3]。國內相關研究[13]表明，右美托咪定可提高患者對機械通氣的耐受性，從而提高機械通氣治療的效果。本研究中，觀察組患者丙泊酚、右美托咪定用量減少，Ramsay評分、RASS評分更接近鎮靜目標，縮短了機械通氣時間和入住ICU時間，差異均有統計學意義(P<0.05)，達到了最小化鎮靜藥物劑量的目的。國外文獻報道鎮靜可明顯縮短機械通氣時間[14]，國內meta分析[15]顯示，右美托咪定和丙泊酚鎮靜可顯著縮短重癥患者入住ICU時間，但不縮短機械通氣時間，同樣有研究[16]表明淺鎮靜并不能縮短入住ICU時間。

本研究兩組患者氣管插管、深靜脈導管、導尿管的意外拔管發生率進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)，表明eCASH理念應用于食管癌術后機械通氣患者在丙泊酚、右美托咪定用量減少的前提下意外拔管發生率并未增加。有研究表明，機械通氣患者譫妄發生率可高達80%；而出院后的認知障礙則多表現為記憶力減退、注意力不集中、執行功能障礙等癥狀[17]。本研究兩組患者譫妄發生率差異有統計學意義(P<0.05)，表明該理念對降低食管癌機械通氣患者譫妄發生率有一定意義，這與國內研究[15]結論相符。但隨訪1個月，定向力障礙發生率的差異無統計學意義(P>0.05)，可能與病例數較少、隨訪方法局限有關。

綜上所述，本研究通過在食管癌術后機械通氣患者中運用eCASH理念，有效地減少鎮靜藥物的使用劑量，縮短了機械通氣時間和入住ICU時間，在不增加意外拔管及定向力障礙發生率的前提下，降低了譫妄發生率，使食管癌術后機械通氣的危重癥患者最大化獲益，從臨床上證實了eCASH具有有效性和先進性，對該理念進行推廣具有一定的意義。