認知量表聯合顱腦磁共振對維持性透析患者認知功能的評價

王曉禾 郝 麗 張 森 季 蓉 鄭穗生 單艷棋

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)及其引起的終末期腎臟病(end stage renal disease,ESRD)已成為全球范圍內重要的公共健康問題，嚴重影響患者的健康和生活質量[1]。雖然高通量透析更利于清除血磷、改善血鈣及血脂水平，有利于控制并發癥和改善預后，但無法阻止越來越多的透析患者出現認知功能損害[2]。簡易精神狀態量表(montreal cognitive assessment，MMSE)和蒙特利爾認知評估量表(mini-mental state examination，MoCA)是目前臨床上廣泛用于認知損害篩查和評估的兩種量表。彌散加權成像(diffusion weighted imaging,DWI)和擴散張量成像(diffusion tensor imaging,DTI)技術可直觀地評估腦白質纖維損傷，基于纖維束骨架的空間統計是近年來發展成熟的一種自動、高效的評估白質纖維完整性的方法[3]。本文通過對維持性透析患者進行量表和顱腦MRI評估，明確其認知障礙的表現領域和腦白質損傷區域定位，為治療透析相關的認知障礙提供理論基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年5月至2016年5月安徽醫科大學第二附屬醫院腎內科維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)和維持性腹膜透析(maintenance peritoneal dialysis,MPD)患者共65例。MMSE以27分為臨界值，≥27分為正常，<27分為認知障礙[4]。MoCA滿分30分，正常值≥26分，<26分評定為認知障礙[5]。根據MoCA量表測試結果將患者分為認知正常組(38例)與認知障礙組(27例)。兩組患者的性別、年齡、原發病、透析類型進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除 納入標準：①對調查知情且愿意合作者，且經我院倫理委員會通過；②規律透析治療3個月及以上的ESRD患者。 排除標準：①腦卒中或顱內占位性病變者；②伴有糖尿病者；③伴有帕金森、癡呆病史或其他神經病變者；④其他因素導致腦白質中毒或退行性病變者；⑤視力、聽力障礙或上肢活動障礙者；⑥以前接受過相同認知量表檢測者。

1.3 檢測方法及指標 采用MMSE和MoCA量表評估患者認知功能，內容包括執行功能、語言、記憶和定向力等，所有評估均由一位培訓合格的醫師完成，一對一進行測試，測評問卷當場回收。應用Siemens3.0T超導MRI掃描儀，先行常規DWI掃描，然后行DTI掃描，使用單次激發自旋回波平面成像序列，掃描參數為：b=1 000 s/mm2，TR/ TE=80 000 ms/80.8 ms，FOV 192 mm×192 mm，方向數15，層厚1.8 mm，無間隔掃描，slice 67，自顱底到顱頂依次掃描。ADW4.3工作站導入DWI、DTI原始圖像，并采用Functool 5.4.07圖像處理軟件進行后處理，分別選取兩側額葉白質、顳葉白質、頂葉白質、枕葉白質、胼胝體、半卵圓中心、側腦室直徑為15～20 mm的感興趣區，測量所選區域的表觀彌散系數(apparent diffusion coefficient,ADC)、部分異向性(fractional anisotropy,FA)值。為減小單次測量所造成的測量誤差，選取相應結構的中心區域為感興趣區，以避免周圍腦結構對相應值的影響。

2 結果

表2 MoCA與MMSE對透析患者認知障礙檢出比較[例(%)]

2.2 兩組患者量表評分比較 認知障礙組患者MMSE評分的定向力、記憶力、注意力、語言和總分低于認知正常組，而MoCA評分的執行力、注意力、語言、延遲回憶、定向力和總分均低于認知正常組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3、4。

表3 兩組患者MMSE評分比較分)

表4 兩組患者MoCA評分比較分)

2.3 兩組患者腦白質ADC及FA值比較 認知障礙組患者額葉和頂葉ADC值高于認知正常組，而額葉、頂葉、胼胝體及側腦室FA值低于認知正常組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5、6。

表5 兩組患者各腦白質區ADC值比較

表6 兩組患者各腦白質區FA值比較

3 討論

長期透析的患者會出現不同程度的認知功能減退，如記憶力下降、注意力不集中、執行力減退等，嚴重影響患者對醫囑的理解能力，降低透析治療的依從性，進而增加透析的不充分性[6]。本研究旨在篩選出對透析相關性認知障礙檢出率較高的評估量表，探究認知減退的表現領域及磁共振DWI/DTI技術應用于大腦功能區域損傷的定位價值。

本研究提示MoCA的檢出率高于MMSE，MoCA檢出率高的原因可能是MMSE設計的初衷注重于篩查的快捷性，而MoCA更注重細節。Xu等[7]早在2014年的研究提出MoCA比MMSE檢出率更高，特別是對輕度認知障礙患者的篩查具有較高的敏感性和特異性。賈陽娟等[8]通過比較MMSE和MoCA在急性缺血性卒中后認知障礙評估中的應用，發現MoCA檢出率高于MMSE，且二者評分顯著正相關，與本研究結果一致。

本研究通過對兩組患者認知細項評分的比較發現，維持性透析患者認知損害主要表現在執行力、定向力、注意力、語言和記憶力等方面，而抽象力和命名能力未見明顯異常。Kurella等[9]對CKD和MHD患者認知功能的研究發現認知下降尤以執行功能障礙和注意力減退為主。李建軍等[10]通過比較MHD患者與正常人的MMSE評分發現MHD患者在記憶力、執行能力方面明顯差于正常人。這些研究未發現語言功能和定向力的損害，但本研究結果顯示透析患者在語言功能和定向力方面均有不同程度的減退。分析原因可能系本研究采用了兩種量表聯合評估而前者采用單一量表，MMSE的快捷性與MoCA的細節性形成優勢互補，提高了檢出率，有效降低漏診率。

隨著DTI、DWI等新技術的運用，MRI對大腦組織的敏感性和精確性不斷提升，越來越多的學者將顱腦MRI的結果與認知功能相關聯[11]。Wright等[12]證實額葉和頂葉腦白質變性可損害執行功能、記憶提取和精神運動處理速度，季蓉等[13]研究發現長期透析且合并繼發性甲狀旁腺功能亢進癥患者額葉、頂葉的FA及ADC值變化與認知功能損害有關，提示顱腦MRI對于認知功能減退的判斷與定位具有較高的診斷價值。結合本研究結果，筆者認為維持性透析患者額葉、頂葉腦白質纖維束損傷導致該區域支配的功能受損，可能是維持性透析患者認知功能障礙的重要原因。本研究還發現兩組患者胼胝體及側腦室腦白質的FA值有差異，可能與語言和定向力減退有關[14]。

綜上所述，多種認知量表聯合應用可提高維持性透析患者認知障礙的檢出率；且認知障礙的患者主要表現為執行力、定向力、注意力、語言能力和記憶力的下降，與顱腦MRI顯示的大腦額葉、頂葉、胼胝體和側腦室白質的損傷相對應。認知量表聯合顱腦MRI對維持性透析患者認知功能進行系統性的定性和定位評估，為透析相關性認知障礙患者的治療提供重要的理論依據。