四川省衛生資源配置的地理公平性研究

李揚萩，張 敏，夏曉麗，劉 紅

(成都醫學院人文信息管理學院，四川 成都 610500)

衛生資源配置是指衛生資源在衛生行業內的分配以及轉移[1]，衛生資源配置的公平性是衛生事業可持續發展的基石，是保障居民衛生服務利用效果的重要條件[2]。研究衛生資源配置的公平性，可以為進一步優化資源配置提供決策依據[3]，從而促進區域平衡協調發展。

四川省下轄21個市(州)，總面積為48.6 km2，各市(州)的地域面積、人口數量和經濟條件各不相同，為了解四川省各市之間衛生資源配置的地理分布的公平性，為四川省衛生資源的進一步優化配置科學依據，利用四川省21個市(州)2016年的衛生資源相關數據，借助洛倫茲曲線、基尼系數、泰爾指數對四川省21個市(州)的衛生資源的地理公平性進行了分析與評價。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于《四川省衛生和計劃生育統計年鑒》(2017)及有關部門統計數據。本研究主要選取四川省 21個市(州)的有關資料和數據，主要包括人口社會指標、醫療機構數、衛生人員數、醫療機構床位數、衛生技術人員數、注冊護士數、執業(助理)醫師數等。

1.2 方法

采用泰爾指數、基尼系數以及洛倫茲曲線來評價衛生資源地理分布的公平性。

1.2.1 按照區域面積分布計算基尼系數

計算公式：G=PiYi+2Pi(1-Vi)-1

Pi為各市(州)的面積占總面積的比重；Yi為各市(州)人口所擁有的衛生資源數占衛生資源總數的比重；Vi為按人均衛生資源排序后Yi從i=1到n的累計數，i為人均衛生資源量大小排序列號。基尼系數最初被應用在經濟學范疇，是衡量居民收入公平性的主要指標，近年來，廣大學者將其引入衛生領域，用來反映衛生資源配置的均等化程度。根據經濟學中分配公平性的基尼系數標準：數據在0～0.2表明衛生資源配置處于高度公平的狀態；在0.2～0.3說明處于相對公平的狀態；在0.3～0.4表示處于比較公平的狀態；若超過0.4則處于警戒狀態，在0.5～0.6則表示處于不公平狀態，超過了0.6表示處于高度不公平狀態[4]。

1.2.2 按照面積分布的泰爾指數的計算方法

泰爾指數計算公式：TL=∑PaiIn(Pai/Yai)

Pai為各市(州)的面積數占該區域總面積數的比重；Yai為各市(州)所擁有的衛生機構數占該區域衛生機構總數的比重。

泰爾指數可以分解為：T=T組內+T組間；T組間=∑PgIn(Pg/Yg)；T組內=∑PgTg

Pg為各區域面積總數占四川省總面積數的比重，Tg為不同地區的泰爾指數，Yg為各區域內衛生機構總數占四川省衛生機構總數的比重。

差異貢獻率計算公式：組內差異貢獻率=T組內/T，組間差異貢獻率=T組間/T

泰爾指數作為測量某地域各種社會資源分配公平性評價的重要工具被廣泛使用。泰爾指數值越低，說明該地域社會資源分配公平性越好。運用泰爾指數評價衛生資源分配公平性的優點是，泰爾指數具有可分解性(即將總體差異性分解為組內差異和組間差異)，以及區域內泰爾指數和區域間泰爾指數對總體泰爾指數的貢獻率，進而找出公平性變動的內在原因[5]。

1.3 統計學分析

使用Excel 2014建立數據庫，并且繪制洛倫茲曲線，進而計算泰爾指數以及基尼系數。

2 結果與分析

2.1 四川省衛生資源地理分布基本情況

2016年，就每百平方千米配置的床位數、衛生人員數、衛技人員數、執業(助理)醫師、注冊護士數、衛生機構總數而言，成都市均居全省之首，見表1。

表1 2016年四川省各市(州)每百平方千米衛生資源配置情況

2.2 各類衛生資源地理分布公平性的洛倫茲曲線

以各市(州)轄區面積為基數，繪制醫療機構的洛倫茲曲線(圖1-圖3)，根據圖上信息，四川省21個市(州)在衛生資源的地理分布上面存在較大差異。

2.3 衛生資源地理公平性的泰爾指數以及基尼系數

將四川省按照經濟發展情況劃分為三類地區(一類地區包括成都市、攀枝花市；二類地區包括瀘州市、自貢市、綿陽市、德陽市、遂寧市、南充市、內江市、樂山市、宜賓市、資陽市、雅安市、廣安市、廣元市、達州市、眉山市、巴中市；三類地區包括阿壩州、甘孜州、涼山州。)分別計算各類衛生資源在三類地區的泰爾指數、21個市(州)的總泰爾指數、三類地區在區域內和區域間的泰爾指數以及貢獻率，結果詳見表2。從基尼系數的結果來看，衛生機構配置的公平性最好，注冊護士的公平性最差。四川省21個市(州)衛生人力資源的總泰爾指數均在0.3以上，衛生資源在地理分布上不均衡。總體泰爾指數較高是由于一類、二類、三類區域間的醫療衛生機構分布不均衡造成的。

表2 2016年四川省衛生資源地理分布的泰爾指數和基尼系數

圖1 2016年四川省衛生人員數量按地理分布的洛倫茲曲線

圖2 2016年四川省醫療衛生機構床位數量按地理分布的洛倫茲曲線

圖3 2016年四川省醫療衛生機構數量按地理分布的洛倫茲曲線

3 討論

3.1 四川省衛生資源按地理配置的公平性已經處于警戒狀態

近年來，四川省的衛生事業取得較大發展，衛生資源規模在不斷擴大，衛生機構、床位和人力資源在不斷地優化，但四川省的衛生資源配置仍然存在一些問題。結果顯示，四川省各項衛生資源按地理配置的基尼系數均超過0.5，已經達到警戒狀態。究其原因可能是由于衛生資源的配置主要以人口為基石，衛生資源在人口密度高的區域配置較多，人口密度低的區域配置較少[6]。因此，在成都平原等人口密集的地區，衛生資源相對豐富，衛生服務可及性較好；而甘孜州、阿壩州、涼山州等這類地廣人稀的地區，衛生資源相對匱乏，衛生服務半徑較大，可及性較差，導致按地理面積配置的基尼系數呈現不公平的狀態。這提示如果忽視了資源配置空間分布的公平性，就會削弱醫療衛生服務體系的能力，從而影響廣大居民衛生服務的可及性，故在優化配置衛生資源時應全面考慮人口分布、地理特征、現有衛生資源等眾多因素。

3.2 區域間醫護比差異較大，護理人員短缺

由四川省衛生資源地理分布的泰爾指數可知，衛生機構配置的公平性最高。這可能是由于近年來，四川省加大了衛生投入，重點加強基層醫療衛生機構的建設，使得衛生機構的配置得到進一步的完善。各類衛生資源中，注冊護士配置的不公平性最高，并且護士資源配置的公平性顯著低于執業(助理)醫師配置的公平性，全省總體醫護比為1∶0.905，低于全國平均水平1∶0.954，與世界衛生組織推薦的1∶2差距較大，這可能與我國長期以來重醫輕護的觀念有關[7]。而且，四川省三類地區的醫護比差異較大，比如，二類地區中內江市的醫護比為1∶1.004，三類地區甘孜州的醫護比為1∶0.804。這主要是由于三類地區屬于四川省的偏遠地區，經濟發展相對落后，工作生活條件相對艱苦，從而導致護理人員的短缺。

3.3 四川省區域間資源配置差異明顯

2016年四川省各類衛生資源的區域間差異對泰爾指數的貢獻率均大于區域內差異對泰爾指數的貢獻率，說明區域間差異是影響四川省衛生資源配置公平性的重要因素。這主要是由于四川省各市(州)經濟發展水平、轄區面積等差異較大，一類、二類地區經濟較發達，在醫療資源上投入財力較多，衛生技術人員待遇好，對優秀衛生人才的吸引力大，各類衛生資源相對豐富；而三類地區經濟發展水平較低，在醫療資源上投入相對不足，對優秀衛生人才的吸引力較小，各類衛生資源相對匱乏。特別是成都市作為輻射整個西南片區的醫療中心，醫療機構數、床位數、衛生技術人員等各項衛生資源與其他地區的差異較大，進而導致區域間衛生服務的公平性較差。

4 建議

4.1 增加衛生投入，提高衛生服務的可及性

四川省衛生資源配置的不公平性在西部地區有一定的典型性，如涼山州、甘孜州、阿壩州這些地區，由于其轄區面積較大、人口密度較低、交通不方便，導致衛生服務半徑較大，部分群眾就醫困難。政府應該從宏觀上考慮衛生服務整體架構，根據人口分布、現有衛生狀況、機構輻射能力和居民的健康需求等情況來合理配置衛生資源[8]。具體來說，政府應該適當增大對邊遠山區醫療衛生方面的支出，適度增加醫療機構的數量，提高這類地區的衛生服務的可及性，讓區域內的所有居民都能享受到應有的衛生服務以及健康保障。

4.2 重視衛生人才培養，建立人才區域流動機制

衛生管理部門在保證各項衛生資源不斷發展的同時，要根據衛生服務的實際需要，合理地調節衛生人員的配置，加強對薄弱環節的投入，重視對衛生人員的培養，特別是對護理人才的培養。針對偏遠山區基層醫院的衛生人員，要持續實施專業培養、福利待遇、職稱晉升等方面的傾斜政策[9]。衛生行政管理部門在制定人才規劃等政策時，應就護理人才配置不足的地區，著力實施農村訂單定向醫學生培養計劃，擴大定向生培養的數量和覆蓋區域；在選拔衛生人才時，也盡量以本土化為主，以更好地實現留住人才的目的；同時，建立衛生人力資源區域良性互動機制，縮小區域衛生人力資源差異。

4.3 提升“互聯網+醫療”健康服務水平，完善醫療衛生服務體系

現階段我國“互聯網+ 醫療”尚處于起步階段，但發展相當迅速。國務院辦公廳于2018年4月28日正式發布《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》，提出“鼓勵醫療聯合體內上級醫療機構借助人工智能等技術手段，面向基層提供遠程會診、遠程心電診斷、遠程影像診斷等服務。推進遠程醫療服務覆蓋全國所有醫療聯合體和縣級醫院，并逐步向社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院和村衛生室延伸，提升基層醫療服務能力和效率。”

因此，“互聯網+醫療”已經成為我國醫療衛生領域發展的新方向，它不僅可以有效地改善衛生資源分配不均的情況，還能方便群眾就醫，提高群眾的就醫體驗[10]。針對四川省衛生資源間差異大的問題，政府應該統籌布局，加大遠程醫療建設，根據地區醫療需求情況、醫療技術水平、科技信息發展程度等條件進行分類分級，統籌醫療互聯網基礎設施建設資金投入，逐步解決遠程基礎設施建設。在地方層面，各級政府應制定“互聯網+醫療”基礎設施建設3年規劃，并納入地方年度財政預算，作為衛生基礎設施建設的專項經費加以落實。部分地區在財政上確實有困難的，建議借用當地政府政務網開展醫療機構數據傳送，實現遠程醫療等，以擴展遠程醫療覆蓋范圍，緩解邊遠地區看病難和醫療技術難的問題，實現各區域間信息對接和資源共享，進而完善醫療衛生服務體系。