北京市基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)技術(shù)結(jié)構(gòu)的現(xiàn)狀與發(fā)展

葉娟

【摘要】 北京市基本醫(yī)療保險作為社會保障的重要一環(huán)，關(guān)乎著數(shù)千萬參保人群的生命保障與社會福利，為高效的開展基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，采用了醫(yī)療信息管理系統(tǒng)。醫(yī)保業(yè)務(wù)有著受政策影響、變化大的特點，相應(yīng)的信息系統(tǒng)也是比較復(fù)雜，北京市基本醫(yī)療信息系統(tǒng)采用的是客戶端--服務(wù)器（C/S）的結(jié)構(gòu)，Oracle數(shù)據(jù)庫集中處理方式，信息系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)還存在不完善的地方，本文結(jié)合當(dāng)前系統(tǒng)的發(fā)展，以期找到相應(yīng)的對策來進(jìn)一步完善基本醫(yī)療管理信息系統(tǒng)。

【關(guān)鍵詞】 基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng) 結(jié)構(gòu) 現(xiàn)狀隨著科技不斷發(fā)展，醫(yī)療信息實現(xiàn)了數(shù)據(jù)化，基本醫(yī)療保險信息由于涉及的信息比較全面，且所含的內(nèi)容不僅是醫(yī)院的業(yè)務(wù)，還涉及到政府出臺的相關(guān)醫(yī)療政策及參數(shù)，及參保單位和個人的相關(guān)信息，要實現(xiàn)以上數(shù)據(jù)的對接整合，以及醫(yī)療費用的上傳分解、審核結(jié)算、支付等業(yè)務(wù)處理，必須發(fā)展醫(yī)療信息系統(tǒng)技術(shù)。

一、北京市基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)

北京市基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)包含參保單位信息采集、定點醫(yī)院端、醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)等。通過計算機(jī)技術(shù)，收集、分析、管理、傳遞信息，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的處理。將參保人在定點醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)保費上傳入庫；并在醫(yī)保辦系統(tǒng)中，按政策進(jìn)行費用分解、審核結(jié)算；最后將醫(yī)保費用支付給參保人。全市200多家定點醫(yī)院、19個醫(yī)保辦通過專有網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)，用信息系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)處理與共享，運用Oracle數(shù)據(jù)庫集中存儲、處理數(shù)據(jù)。

二、信息系統(tǒng)在應(yīng)用中存在的不足

2.1具有局限性

北京市基本醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)復(fù)雜，也存在不足。系統(tǒng)在企業(yè)端的應(yīng)用，現(xiàn)僅是信息采集的單機(jī)版，并未實現(xiàn)單位與醫(yī)保辦聯(lián)網(wǎng)報盤；在定點醫(yī)院端的應(yīng)用，只在固定的環(huán)境下，操作人員只是醫(yī)院的管理層，其他人員無權(quán)操作，更不能對錄入系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理[1] ；在醫(yī)保辦端的應(yīng)用，因醫(yī)保政策調(diào)整、變化頻繁，系統(tǒng)對規(guī)則和參數(shù)未能實現(xiàn)全自動處理，需人工干預(yù)。以上各方面造成了基本醫(yī)保信息系統(tǒng)的應(yīng)用局限性。

2.2數(shù)據(jù)共享范圍有限

基本醫(yī)保信息系統(tǒng)是為方便參保人報銷醫(yī)保費；定點醫(yī)院核算醫(yī)保病人診療項目與醫(yī)保墊付費用結(jié)算；醫(yī)保辦審核處理、控制與監(jiān)管醫(yī)保基金。但基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的開發(fā)方式具有獨特性，參保單位、定點醫(yī)院、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三方的信息處理模式、數(shù)據(jù)格式存在不兼容等現(xiàn)象，醫(yī)保病人的數(shù)據(jù)不能得到共享，是基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)在應(yīng)用中存在的不足之處。

2.3系統(tǒng)不能跨地區(qū)對接

隨著醫(yī)療體制改革，國家對醫(yī)保事業(yè)的重視，醫(yī)療費用是最受關(guān)注的問題。改革醫(yī)療體制，要求醫(yī)保數(shù)據(jù)能全國互認(rèn)，實現(xiàn)全國都能參保享受待遇。但目前本市醫(yī)保系統(tǒng)并不能與其他地區(qū)的系統(tǒng)做有效銜接。

三、發(fā)展趨勢與完善醫(yī)療信息系統(tǒng)的對策

3.1打破局限性與各領(lǐng)域密切配合

基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)不應(yīng)局限于在政府醫(yī)保辦應(yīng)用，把這些數(shù)據(jù)和信息納入智慧城市的建設(shè)中，滲透到各參保企業(yè)、定點醫(yī)院，甚至醫(yī)藥、教育等相關(guān)的行業(yè)，地域范圍更廣，實現(xiàn)對信息的共享，綜合運用。

3.2改善醫(yī)療信息系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)

醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)必須專業(yè)化，使其具有集成性。系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)不夠完善，兼容性不夠好，系統(tǒng)應(yīng)變性能差，數(shù)據(jù)之間交換困難，都是導(dǎo)致醫(yī)療信息不能有效對接的原因[3]。因此，必須原系統(tǒng)的基礎(chǔ)上進(jìn)行研究，改善醫(yī)療信息系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能，利用專有工具攻破技術(shù)上存在的難題，進(jìn)而將醫(yī)保信息合理的利用。

3.3按照標(biāo)準(zhǔn)化接口擴(kuò)大醫(yī)療信息系統(tǒng)的應(yīng)用范圍

醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的開發(fā)建設(shè)應(yīng)遵循國際、國內(nèi)權(quán)威性強(qiáng)的標(biāo)準(zhǔn)流程。ISO20001、CMMI、ITAL等標(biāo)準(zhǔn)，都有國際上公認(rèn)的最佳實踐。各地各行的信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接都采用國家統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)手冊與準(zhǔn)則。使得信息更加規(guī)范，處理的數(shù)據(jù)更加準(zhǔn)確[2]。在全國各地醫(yī)保政策逐漸統(tǒng)一規(guī)范的大前提下，管理信息系統(tǒng)相應(yīng)的建立對外報送數(shù)據(jù)、共享數(shù)據(jù)的接口。使醫(yī)保信息系統(tǒng)可以將各項基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行整合，結(jié)合利用當(dāng)前大數(shù)據(jù)分析技術(shù)、云計算技術(shù)，更多的進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，并最終實現(xiàn)更大范圍的共享。

結(jié)論：計算機(jī)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、數(shù)據(jù)挖掘分析技術(shù)的突飛猛進(jìn)，也被滲入到了基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)領(lǐng)域。醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的應(yīng)用，極大的方便了政府醫(yī)保辦對參保企業(yè)、定點醫(yī)院的管理，保障參保人員的權(quán)益及醫(yī)保基金的安全使用。北京市的基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)正處于發(fā)展當(dāng)中，需要不斷的完善。我們必須不斷探索、運用新技術(shù)，使其有更大的發(fā)展。

《實用醫(yī)院智能化系統(tǒng)工程》 陸良偉主編 東南大學(xué)出版社 2009年5月第1版

《醫(yī)療保險付費方式改革經(jīng)辦管理城市實例》 人力資源和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心編著 中國勞動社會保障出版社 2012年8月第1版

《中國基本醫(yī)療保險制度改革關(guān)鍵問題研究》 賈洪波著 北京大學(xué)出版社 2013年1月第1版

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