濟(jì)川煎加減結(jié)合生物反饋治療出口梗阻型便秘的臨床觀察

馮福明，李椿瑩，付軍，曾鴻孟

我國(guó)是便秘高發(fā)的國(guó)家，約為10%～15%，一般表現(xiàn)為便次減少、便干或硬以及排便困難。慢性便秘是指病程超過(guò)6個(gè)月，主要表現(xiàn)為功能障礙，其中出口梗阻型便秘約占慢性便秘的3/5[1-2]。中國(guó)正在向老年化社會(huì)過(guò)渡，其發(fā)病率日益增加[3]。由于便秘的發(fā)病原因比較復(fù)雜，機(jī)制尚不明了，在治療上一直是難點(diǎn)和重點(diǎn)。出口梗阻型便秘的治療主要為保守治療，但療效欠佳。而符合手術(shù)指征的出口梗阻型便秘較少，且術(shù)后恢復(fù)難以保證，因此尚缺乏治療的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。生物反饋是一種新興的治療方式，已在臨床較多的應(yīng)用，具有簡(jiǎn)便、費(fèi)用低、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，但因療效不肯定尚未大范圍推廣。本研究通過(guò)中醫(yī)辨證結(jié)合生物反饋治療出口梗阻型便秘，取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料2016年1月至2017年3月廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸肛門(mén)外科門(mén)診及病房病人，按納入標(biāo)準(zhǔn)選出60例作為研究對(duì)象，按照1∶1的比例隨機(jī)分為兩組，分別為對(duì)照組和觀察組，各30例，觀察組予生物反饋結(jié)合自擬濟(jì)川煎加減治療，對(duì)照組予單純生物反饋治療。年齡范圍為23～65歲，年齡(53.9±5.8)歲；病程范圍為1～8年，病程 (3.2±1.5)年，治療期間所有病人均按本研究方案完成研究，無(wú)脫落病例。病人入組均簽署知情同意書(shū)，本研究通過(guò)廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1功能性便秘的診斷 (1)首先應(yīng)排除器質(zhì)性疾病和藥物因素導(dǎo)致的便秘，且符合羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)中功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。必須至少包括下列2項(xiàng)：①>25%的排糞感到費(fèi)力；②>25%的排糞為干球糞或硬糞；③>25%的排糞有不盡感；④>25%的排糞有肛門(mén)直腸梗阻(或堵塞)感；⑤>25%的排糞需要手法輔助；⑥每周自發(fā)排糞<3次。

(2)不用瀉藥時(shí)很少出現(xiàn)稀糞。

(3)不符合IBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有功能性胃腸病必須符合診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，且近3個(gè)月內(nèi)滿(mǎn)足癥狀要求。

1.2.2證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)消化病診療指南》[6]，結(jié)合廣西中醫(yī)藥第一附屬醫(yī)院近年來(lái)門(mén)診及住院病人的癥狀及常見(jiàn)證型歸屬。

主癥：①大便秘結(jié)；②大便干或不干，排出困難；③少腹冷感或腰脊酸冷。

次癥：①面色萎黃無(wú)華；②時(shí)作眩暈；③小便清長(zhǎng)，畏寒肢冷；④舌質(zhì)淡，苔白潤(rùn)；⑤脈沉遲。

證候確定：主癥3項(xiàng)或主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)。

1.3納入和排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：① 根據(jù)羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)大腸傳輸試驗(yàn)予以確診；②排便困難或排便后不盡感持續(xù)時(shí)間≥1年；③不使用瀉藥的情況下，每周排便次數(shù)≤2 次；④自愿進(jìn)行治療并簽署知情同意書(shū)；⑤能配合治療計(jì)劃，并堅(jiān)持完成全部治療者。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重原發(fā)性疾病，如心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等疾病，惡性腫瘤疾患或者精神病病人；②禁食的病人，或30d內(nèi)進(jìn)行過(guò)外科手術(shù)而并發(fā)便秘者；③長(zhǎng)期服用其它藥物或采用其他治療者；④有傳染性疾病或者血液病以及嚴(yán)重皮膚病，皮膚多處潰爛者；⑤直腸、結(jié)腸器質(zhì)性病變(如腫瘤、克隆氏病、結(jié)腸息肉、腸結(jié)核等)所致腸道狹窄引起的便秘；⑥妊娠或哺乳期婦女的便秘；⑦直腸前突，直腸黏膜內(nèi)脫垂或單純直腸內(nèi)套疊、會(huì)陰下降綜合征、恥骨直腸肌肥厚等所致便秘。

1.4治療方法(1)生物反饋治療操作規(guī)程：采用3種類(lèi)型行生物反饋治療：①單純電刺激，②肌電觸發(fā)電刺激，③放松訓(xùn)練。使用加拿大ThoughtTechnology公司的MyoTracPro生物反饋治療儀。時(shí)間安排：每周5次，每次30 min，持續(xù)4周。

盆底神經(jīng)肌肉電刺激：利用10～50 Hz，200 us的波寬，0～100 mA的電流對(duì)神經(jīng)肌肉進(jìn)行電刺激。

盆底神經(jīng)肌肉肌電觸發(fā)電刺激：電刺激的參數(shù)同上，在此基礎(chǔ)上增加閾值設(shè)定。這種模式有較強(qiáng)既視感，增強(qiáng)病人記憶。

放松訓(xùn)練：以靜息值的80%為第一次閾值，進(jìn)行多媒體放松訓(xùn)練，逐漸降至2～4 μv。應(yīng)用多媒體反饋訓(xùn)練：以音頻與視頻的反饋形式讓病人熟悉自身情況，并且可以設(shè)定相對(duì)應(yīng)的閾值。例如盆底肌肉放松時(shí)應(yīng)在2 μv左右，那我們就把閾值設(shè)定在4 μv以下，當(dāng)病人足夠放松時(shí)，達(dá)到4 μv以下時(shí)多媒體開(kāi)始反饋(動(dòng)畫(huà)開(kāi)始閃動(dòng)，音樂(lè)開(kāi)始播放)，能進(jìn)一步讓病人放松。

(2)對(duì)照組：給予生物反饋治療，并于治療療程完成后進(jìn)行盆底表面肌電情況(Glazer)評(píng)估。觀察組：給予生物反饋治療聯(lián)合濟(jì)川煎加減治療，濟(jì)川煎組方為肉蓯蓉9 g、當(dāng)歸10 g、牛膝15 g、枳殼9 g、 澤瀉9 g、升麻6 g。每天1劑，中藥機(jī)煎取液 300 mL，按150 mL分裝2袋，每次1 袋，早晚溫服。

1.5觀察指標(biāo)及其評(píng)價(jià)方法(1)便秘癥狀評(píng)分[7]：便質(zhì)、便意感、排便費(fèi)力程度、排便時(shí)間、排便頻率、排便不盡感、肛門(mén)墜脹感、腹脹、暖氣，納差、情志不暢(嘆氣)等癥狀評(píng)分。(2)焦慮自評(píng)量表(SAS)[8]：其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。(3)測(cè)定病人治療前后的Glazer評(píng)估[9]：記錄測(cè)試前后基線波幅、快速收縮階段最大收縮壓、持續(xù)收縮、耐受收縮變異系數(shù)。進(jìn)行治療前后對(duì)比，2個(gè)療程后開(kāi)始進(jìn)行盆底肌鍛煉，2個(gè)月后統(tǒng)計(jì)。(4)臨床綜合療效：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》 (2002年試行版)中藥新藥治療便秘的臨床研究指導(dǎo)原則[10]計(jì)算癥候積分減少值。

注：計(jì)算公式(尼莫地平法)為：[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組病人臨床療效比較觀察組總有效率83.3%，較對(duì)照組70.0%高；兩組療效資料經(jīng)秩和檢驗(yàn)，Hc=5.499，P=0.019，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人臨床總療效率比較/例(%)

2.2兩組病人臨床證候積分及SAS評(píng)分比較兩組病人治療前的臨床證候積分及焦慮自評(píng)量表評(píng)分比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示具有可比性。經(jīng)治療12周后，觀察組臨床證候積分明顯優(yōu)于對(duì)照組，改善病人焦慮的評(píng)分亦有同樣效果，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床證候積分及SAS評(píng)分比較/(分，±s)

2.3兩組病人治療前后盆底表面肌電情況(Glazer評(píng)估指標(biāo))比較兩組病人治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示具有可比性。經(jīng)治療12周后，兩組病人在改善前基線、快速收縮、后基線方面優(yōu)于治療前(P<0.05)；觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；兩組病人在持續(xù)性收縮、耐受試驗(yàn)方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各項(xiàng)Glazer評(píng)估指標(biāo)數(shù)據(jù)見(jiàn)表3。

3 討論

出口梗阻型便秘是功能性便秘的一種，通常指直腸和肛門(mén)括約肌性便秘，多由排便反射異常或阻塞引起。目前認(rèn)為是由盆底肌功能紊亂引起的恥骨直腸肌以及肛門(mén)外括約肌緊張，導(dǎo)致大便無(wú)法排出[11]。而女性則多由直腸前突或直腸粘膜脫垂等因素導(dǎo)致[12-13]。生物反饋治療是將人體的生理、病理活動(dòng)轉(zhuǎn)變成信號(hào)、信息，讓我們可以直觀的通過(guò)數(shù)據(jù)分析，指導(dǎo)病人自我鍛煉，對(duì)肛門(mén)括約肌與盆底肌功能失調(diào)導(dǎo)致的功能性出口梗阻型便秘具有較好的療效[14]。生物反饋治療具有簡(jiǎn)單方便、無(wú)創(chuàng)、無(wú)副作用、痛苦少、花費(fèi)低等優(yōu)點(diǎn)[15〗。

表3 治療前后盆底表面肌電各項(xiàng)指標(biāo)比較/(μV，±s)

中醫(yī)對(duì)便秘認(rèn)識(shí)已久，經(jīng)驗(yàn)豐富，《素問(wèn)·靈蘭秘典論》中提到：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”。此時(shí)已經(jīng)認(rèn)識(shí)到便秘的發(fā)生與大腸傳導(dǎo)功能具有密切的關(guān)聯(lián)。便秘總屬本虛標(biāo)實(shí)，中醫(yī)能通過(guò)辨臟腑、氣血、寒熱、虛實(shí)，通過(guò)辨證施治，方藥內(nèi)服，對(duì)機(jī)體進(jìn)行整體調(diào)節(jié)，標(biāo)本共治，恢復(fù)胃腸功能，極大的改善臨床癥狀。同時(shí)，中醫(yī)治療便秘具有復(fù)發(fā)率低，副作用少的特點(diǎn)[16]。而采用中醫(yī)藥與生物反饋相結(jié)合的治療方式，則能更好的起協(xié)同作用，獲得更好的療效。中醫(yī)認(rèn)為，便秘病位在腸，與肺、脾、腎密切相關(guān)[17]。本方濟(jì)川煎加減對(duì)于脾腎陽(yáng)虛，精津不足證引起的便秘，具有補(bǔ)腎益精，溫陽(yáng)通便的作用。方中肉蓯蓉味甘咸性溫，具有潤(rùn)腸通便，益精溫腎的作用，當(dāng)歸具有補(bǔ)益氣血，潤(rùn)腸通便之效，當(dāng)歸與肉蓯蓉聯(lián)合使用能增強(qiáng)潤(rùn)腸通便的作用；牛膝具有補(bǔ)肝腎，起到引藥下行的作用；枳殼下氣、寬中、通便的作用，澤瀉利小便泄腎濁，升麻升清陽(yáng)，清陽(yáng)升則濁陰自降，綜合全方具有“寓通于補(bǔ)之中，寄降于升之內(nèi)”的配伍特點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組病人的臨床癥狀積分明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明中醫(yī)藥聯(lián)合生物反饋治療對(duì)便秘的臨床癥狀有較好的改善，優(yōu)于單純生物反饋治療。從焦慮自評(píng)量表得分來(lái)看，觀察組改善病人焦慮情緒的療效優(yōu)于對(duì)照組，這可能與中醫(yī)的辨證論治、標(biāo)本兼治有關(guān)，說(shuō)明中醫(yī)藥聯(lián)合生物反饋治療對(duì)病人的整體調(diào)節(jié)作用優(yōu)于單純生物反饋治療。從盆底表面肌電情況來(lái)看，觀察組在改善前基線、快速收縮、后基線療效顯著優(yōu)于對(duì)照組效果。因此，中醫(yī)藥對(duì)便秘的治療是一個(gè)全身性的作用，生物反饋治療則更能從局部凸顯它的作用。兩者結(jié)合，使臨床療效更確切。