經皮椎弓根螺釘治療單純胸腰椎骨折的臨床觀察

周偉，唐國慶

1 臨床資料

1.1一般資料2014年9月至2016年10月廣安市廣安區人民醫院骨一科采用經皮椎弓根螺釘治療單階段無神經癥狀胸腰椎骨折25例(微創組)，男15例，女10例；年齡：48～65歲，平均52.4歲。受傷原因：平地跌傷8例，高處墜落傷7例，車禍傷10例；損傷節段：T10 5例，T11 4例，T12 6例，L1 6例，L2 4例；壓縮性骨折16例，爆裂性骨折9例。開放組共納入病例28例，男16例，女12例；年齡范圍為43～60歲，平均48.2歲。受傷原因：平地跌傷10例，高處墜落傷9例，車禍傷9例；損傷節段：T10 4例，T11 6例，T12 8例，L1 5例，L2 5例；壓縮性骨折18例，爆裂性骨折10例。受傷至手術時間3～7 d，平均4.5 d。兩組病例一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。手術均有同一組高年資主治以上職稱醫師主刀完成。所有病人知情同意本次研究且獲得廣安區醫院倫理委員會同意。

1.2手術方法所有病人術前常規行胸腰椎CT檢查，排除椎管內占位。微創組：采用全身麻醉，俯臥位，腹部懸空，C臂機透視定位傷椎及上下相鄰椎體椎弓根的體表投影，并做皮膚標記，常規消毒鋪巾，分別取1.5 cm切口，切開皮膚、筋膜，穿刺針經椎弓根穿刺，C臂機透視，見位置滿意正確后，置入導針，在導針引導下逐級安裝擴張套管、工作通道，開路錐擴張后，在C臂機監視下沿工作管道擰入椎弓根螺釘，經肌間置入預彎后的連接棒，撐開復位骨折，螺帽加壓固定，縫合切口。開放組：采用全身麻醉，俯臥位，以傷椎為中心后正中長約12 cm手術切口，顯露傷椎及其上下椎體，透視下在傷椎及其上下相鄰椎體各植入1枚椎弓根螺釘，根據骨折程度進行撐開復位，透視見傷椎復位良好后，常規關閉切口。典型病例見圖1。

1.3術后處理所有病人術后常規禁食，肛門排氣后開始進食，靜脈用活血化瘀、止痛針劑。

1.4觀察指標分別測量并比較兩組術前、術后傷椎前緣高度百分比和后凸Cobb’s角，記錄并比較兩組間術中出血量、住院時間、首次下地負重時間及術后d1腰背部疼痛VAS評分。

2 結果

所有病例無切口感染、神經血管損傷、置釘不良、斷釘等并發癥，隨訪時間16～24個月，平均隨訪18.2個月。兩組病例的術后傷椎前緣高度百分比、后凸Cobb’s角等均較術前有顯著改善(P<0.05)，但兩組間術前、術后傷椎前緣高度百分比、后凸Cobb’s角差異無統計學意義(P>0.05)。術后第一天腰背部疼痛VAS評分，微創組明顯優于開放組(P<0.05)。首次下地負重時間，微創組早于開放組(P<0.05)。術中出血量、住院時間，微創組較開放組明顯減少(P<0.05)(見表1～3)。

表1 胸腰椎骨折術前、術后傷椎前緣高度百分比和后凸Cobb’s角測量結果比較/±s

注：與術前比較，aP<0.05

表2 胸腰椎骨折術后d1腰背部疼痛VAS評分/(分，±s)

注：與術前比較，aP<0.05

組別例數首次下地負重時間/d術中出血量/mL住院時間/d微創組2512.92±1.7354.20±6.40 8.08±1.82開放組2818.86±2.24107.14±11.9014.64±1.91t值2.529.022.68P值0.000.000.00

3 討論

3.1胸腰椎骨折治療現狀胸腰椎骨折在脊柱骨折中最常見，每年10 000人中大約有18～23人出現胸腰椎骨折[6]，其治療方式的選擇與多種因素相關，例如骨折類型、神經損傷、合并傷、病人年齡和其他更多因素[2]。傳統開放手術處理這類骨折已超過30年[3]，它需要廣泛剝離軟組織顯露脊柱結構，來固定椎弓根螺釘，病人術中出血多、切口感染風險大、住院時間延長，常導致椎旁肌肉去神經化。有研究指出[4]，椎旁肌肉去神經化造成肌肉和軟組織局部潛在性缺血，進而出現部分骨折固定的失敗。因此，如果骨折未涉及椎管，無需進行椎管探查及減壓，傳統開放手術無疑有上述弊端[5]。1982年 Magerl[6]首先報道經皮椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折，開創了該技術的先河，它能最小化減少醫源性軟組織損傷。隨著內置物、手術器械及影像學的發展，經皮內固定的方法已廣泛應用于臨床。

3.2經皮椎弓根螺釘技術優勢及適應證經皮椎弓根螺釘技術是在C臂引導下進行術前定位，通過建立工作通道置螺釘，無需過度剝離椎旁肌肉來顯露橫突和關節突，避免了對椎旁肌肉及脊神經后支的損傷。而且因術中出血少，無需使用電刀止血，避免了對椎旁肌肉的電灼傷，能最大限度地避免術后腰背部疼痛，提高臨床效果。本研究顯示，經皮微創組和開放組在術后傷椎前緣高度百分比、后凸Cobb’s角等均較術前有顯著改善，證實經皮微創固定療效滿意。所有病例術后無切口感染、神經血管損傷、置釘不良、斷釘等并發癥，證實經皮微創固定安全可靠。但須嚴格掌握經皮椎弓根螺釘技術的適應證。因經皮椎弓根螺釘不能對椎管或神經根管減壓，因此不能運用于胸腰椎骨折伴神經損傷病人。筆者認為經皮椎弓根螺釘技術的主要適應證為：(1)新鮮胸腰椎骨折；(2)無神經癥狀骨折；(3)椎管無明顯狹窄，椎管內占位小于30%的骨折；(4)椎管內無血腫；(5)全身一般情況較好，無嚴重心肺疾病病人；(6)腰背部疼痛明顯，不能耐受長期臥床的病人。

3.3關于經傷椎固定和跨傷椎固定胸腰椎骨折跨傷椎短節段固定，具有手術時間短、并發癥少、術后對脊柱的活動度影響小，在臨床上應用非常廣泛，但術后容易出現螺釘承載應力增大導致松動或斷裂。早期Dick等[7]在牛腰模型上進行生物力學研究，顯示經傷椎固定在軸向承載能力、抗屈能力和抗扭轉能力均優于跨傷椎固定。王金剛等[8]對比經傷椎固定和跨傷椎固定療效，發現經傷椎固定椎體前緣高度恢復大于跨傷椎固定，認為其手術療效優于跨傷椎固定。張文捷等[9]認為，短節段固定是通過脊柱的前、后縱韌帶和椎間盤纖維環的牽拉作用，使椎體前緣的骨塊和向椎管內突出的骨塊復位，恢復原有的高度，若椎體前后縱韌帶斷裂，縱向撐開力就不能有效傳導到傷椎椎體，甚至可能會導致過度撐開或導致傷椎椎體后凸畸形加重，從而加重脊髓神經損傷。王廣積等[10]對32例胸腰椎爆裂性骨折進行椎弓根螺釘結合傷椎內固定治療，取得了良好的效果，但認為椎體壓縮超過3/4，矢狀位Cobb’s角大于40°及CT證實雙側椎弓根均有骨折的病例，不適宜用該方法。本研究中，微創組和開放組病例全部采用經傷椎長節段固定，所有病例術后骨折椎體高度恢復良好，無內固定失敗病例。筆者認為經傷椎固定能提高內固定的穩定性，分散內固定的承載應力，減少內固定松動或斷裂，而且可以不受前后縱韌帶完整性的影響，預彎的鈦棒還可通過傷椎螺釘向前推頂傷椎，可以有效恢復傷椎前緣高度，以利于后凸畸形的矯正。當然這需從臨床隨訪中進一步觀察和證實。

綜上所述，經皮椎弓根螺釘技術治療單純胸腰椎骨折療效肯定，能取得同開放手術相同效果，病人術中出血少、術后恢復快，因此在嚴格把握適應證下，是處理這類骨折理想術式，但其遠期療效仍需今后多中心大樣本量、前瞻性隨機對照試驗來驗證。