體位改變對經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管尖端位置的影響

馬玉娟，李秀川，鄭海燕，白茹

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)是中長期的中心靜脈輸液導(dǎo)管，由于其操作相對簡單，應(yīng)用范圍廣(間歇性化療、胃腸營養(yǎng)、長期靜脈輸液等)，經(jīng)濟安全，目前已得到越來越廣泛的運用[1]。PICC導(dǎo)管通常是通過上肢靜脈置入，尖端位置的正確與否對導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生及導(dǎo)管功能的正常使用有很大影響[2-3]。2011年，美國靜脈輸液指南中指出中心靜脈導(dǎo)管尖端最安全的位置應(yīng)位于上腔靜脈(superior vena cava，SVC)與右心房(right atrium，RA)交界處(cavoatrial junction，CAJ)，或SVC下1/3處[4]。美國食品和藥物管理局建議：中心靜脈導(dǎo)管的尖端不應(yīng)當或不允許異位到右心房內(nèi)[5]。導(dǎo)管尖端位于SVC的中上部、或非上腔靜脈時導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥[2]發(fā)生概率高于理想位置，同時，若導(dǎo)管置入過深進入右心房則有可能會引起病人的心律不齊、室上性心動過速[3]甚至一些致死性率較高的并發(fā)癥如上腔靜脈穿孔等[6]。雖然置管時預(yù)測導(dǎo)管長度位于正常位置，但隨后的影像學(xué)圖像往往顯示導(dǎo)管尖端高于或低于理想位置，一方面是因為體外測量只是對預(yù)留導(dǎo)管長度的預(yù)測，另一方面手臂及體位的改變對導(dǎo)管尖端位置影響顯著[7]。相關(guān)研究指出對于嬰幼兒或未滿18周歲的青少年當置管手臂由置管時的外展90°到內(nèi)收于軀體側(cè)時，PICC尖端平均向心臟方向移動2.2個肋間隙[8]，Kowalski等[9]通過對50例病人置管后及置管后24 h的兩組胸片對比發(fā)現(xiàn)，體位改變時導(dǎo)管尖端的移位率為100%。PICC置管體位通常為病人平臥且置管側(cè)手臂外展90°，而日常常用的體位為平臥位手臂內(nèi)收于軀體側(cè)或直立位手臂內(nèi)收于軀體側(cè)。因此本研究旨在探討手臂由置管體位到日常用體位變化時PICC尖端移動的方向和距離，并對尖端移動幅度的相關(guān)影響因素進行探討。

1 資料和方法

1.1一般資料前瞻性的觀察2015年12月至 2016年3月在安徽省蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤病區(qū)70名PICC置管病人，納入標準為：①年齡≥18周歲，因治療需要置入PICC導(dǎo)管的病人；②PICC導(dǎo)管均為統(tǒng)一的單腔、直徑為4F、材質(zhì)為聚乙烯的導(dǎo)管；③病人神志清晰，能給予配合，自愿參與本研究并簽署本研究知情同意書。排除標準：①非經(jīng)上肢置入PICC的病人；②對醫(yī)用膠布過敏者；③無凝血功能障礙，具體為以下指標在正常范圍內(nèi)：血小板(100～300×109/L)、凝血酶原時間(10.4～12.6 s)、活化部分凝血活酶時間(22.7～31.8 s)、纖維蛋白原(1.8～3.5 g/L)、凝血酶時間(14～21 s)。其中男性22例，占31%；女性48例，占69%。年齡范圍為23～72歲，年齡(47.94±9.93)歲。穿刺部位均經(jīng)上臂穿刺，其中左側(cè)置管24例，占34%；右側(cè)46例，占66%。貴要靜脈57例，占81%；肱靜脈13例，占19%。對置管后胸片顯示導(dǎo)管尖端不在SVC/RA交界處或SVC下1/3段的病人進行及時調(diào)整。本研究通過了蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會的審批同意。

1.2研究方法(1)本研究為觀察性研究，置管前將一不透X線可彎曲的紙尺貼在病人后背，并用醫(yī)用膠布固定，PICC?？谱o士在超聲及透視下行PICC置管，置管前由研究者指導(dǎo)病人學(xué)會平靜呼吸，不同體位的影像觀察均在病人平靜呼吸下進行，所有影像學(xué)操作均由具有5年以上臨床工作經(jīng)驗的放射科醫(yī)生執(zhí)行。

(2) 不同觀測體位及測量基線的定義。置管時的體位為平臥位，手臂外展90°將其定義為體位1；體位2：平臥位，手臂內(nèi)收于軀體側(cè)；體位3：直立位，手臂內(nèi)收于軀體側(cè)。每名病人均取固定的胸椎體下緣(第9胸椎體)作為尖端移動時的測量基線，以不透X線的紙尺作為測量刻度，讀出體位1、2、3時尖端距測量基線的距離，將體位1轉(zhuǎn)變?yōu)轶w位3時導(dǎo)管移動的距離作為導(dǎo)管移動的最大距離。見圖1。

(3)以上數(shù)據(jù)均由影像科醫(yī)生同另一名PICC?？谱o士同時觀察并測量。

1.3影像學(xué)操作及觀察時的注意事項X線透視下引導(dǎo)PICC置管中觀察不同體位時導(dǎo)管尖端距氣管隆突的距離，最后留取直立雙臂自然下垂體位的X線胸片影像作為最終的臨床資料。尖端位置不正確時及時予以調(diào)整。每次透視前均將機器球端和放射板間距調(diào)節(jié)為固定的15cm，每個圖像的觀察均在病人平靜呼吸下進行。

1.4導(dǎo)管尖端位置的判斷標準SVC/RA交界處的影像學(xué)標記為氣管隆突下3cm處；SVC下 1/3段的影像學(xué)標記為氣管隆突下至第一個3cm處的距離范圍；RA上1/3部的影像學(xué)標記為氣管隆突下3～5cm的距離。將導(dǎo)管尖端位于腋靜脈、鎖骨下靜脈、頭靜脈及頸內(nèi)靜脈等非上腔靜脈時為導(dǎo)管異位[10-11]。

1.5觀察、分析指標①體位1、體位2、體位3時導(dǎo)管尖端距測量基線的距離；②不同體位與置管體位(體位1)相比導(dǎo)管尖端移動的方向和距離；③不同體位間改變時導(dǎo)管移動幅度比較；④PICC尖端最大移動幅度的影響因素。

2 結(jié)果

2.1不同體位時導(dǎo)管尖端移動的方向和距離體位2到體位1及體位3到體位1時導(dǎo)管尖端均向心臟方向移動。表1顯示的是不同體位時導(dǎo)管尖端距測量基線的距離。經(jīng)方差分析，不同體位改變時導(dǎo)管尖端較原置管位(體位1)均有明顯改變(P<0.05)；移動的幅度大小為：體位3>體位2，其中體位1時PICC導(dǎo)管留置體內(nèi)的長度最短。

表1 不同體位與置管體位(體位1)時導(dǎo)管尖端移動的情況/(cm，±s)

注：a均為與體位1比較不同體位時導(dǎo)管尖端移動的方向和距離；體位2到體位1及體位3到體位1時導(dǎo)管尖端均向心臟方向移動

2.2不同體位相互改變時，導(dǎo)管尖端移動的幅度比較表2顯示的是不同體位相互改變時，導(dǎo)管尖端移動的幅度，經(jīng)方差分析三組間導(dǎo)管移動幅度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，進行組間兩兩比較后得出體位1到2變成體位1到3時導(dǎo)管移動幅度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，體位2到3變成體位1到3時導(dǎo)管移動幅度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，體位1到2變成體位2到3時導(dǎo)管移動幅度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 不同體位間改變時導(dǎo)管移動幅度差異情況比較/(cm，±s)

注：兩兩比較為LSD-t檢驗。a、b分別為和A、B組比較，P<0.05

2.3導(dǎo)管尖端總體移動幅度及其影響因素分析表3顯示：置管靜脈、置管手臂、性別對導(dǎo)管總體移動幅度影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 體位改變時導(dǎo)管尖端最大移動幅度的影響因素分析/(cm，±s)

3 討論

PICC尖端異位使導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生概率大大增加[12-13]。目前臨床中，PICC置管前體外測量采用的體位通常是平臥位手臂外展90°，而病人靜脈輸液及日常生活中手臂都將較此體位有較大的變動。為保證病人帶管安全性及維持導(dǎo)管正常功能，本研究通過觀察兩個常用體位較原置管位時導(dǎo)管移動的方向和距離，為PICC置管護士最終留置體內(nèi)的長度判斷及置管后的健康教育提供依據(jù)。

3.1體位改變時，導(dǎo)管尖端位置較原置管體位均有改變(1)導(dǎo)管移動的方向。由體位1到體位2時，導(dǎo)管尖端向心臟方向移動，這和Connolly等[8]的研究相同，Connolly推測是因為當手臂由外展90°到內(nèi)收于軀體側(cè)時上臂內(nèi)側(cè)軟組織收縮，腋靜脈相對縮短，因此導(dǎo)管尖端向心臟方向移動；由體位1到體位3時PICC尖端亦向心臟方向移動這和Nadroo等[7]對新生兒的研究相同，其原因推測為當病人由平臥手臂外展90°到直立內(nèi)收手臂與軀體側(cè)時，除Connolly提到的原因外，還有重力作用使膈肌下沉，連帶SVC及其內(nèi)的PICC導(dǎo)管向下移動也是導(dǎo)管向心臟方向移動的原因之一。

(2)導(dǎo)管尖端移動的距離。由體位1到體位2時導(dǎo)管尖端移動的幅度為(1.69±0.59)cm。Nadroo等[7]的研究結(jié)果為(0.77±0.13) cm，導(dǎo)致兩者不一樣的原因推測有四：其一，兩研究的研究對象不同，本研究為東方成人，Nadroo的研究對象為西方新生兒，新生兒許多解剖組織發(fā)育不完全，且成人手臂移動幅度大于新生兒，研究對象的不同可能是導(dǎo)致本研究所得均值大于Nadroo的原因之一；其二導(dǎo)管的型號不同，Kowalski等[9]指出導(dǎo)管移位的距離長短和導(dǎo)管的類型有關(guān)，導(dǎo)管管徑較粗時，導(dǎo)管移動的距離幅度就較大。本研究為單腔直徑為4F的三向瓣膜成人PICC導(dǎo)管而Nadroo為直徑1.9F的前裁剪的小兒PICC導(dǎo)管，本研究的導(dǎo)管管徑大于Nadroo的研究所用導(dǎo)管；其三，Kowalski等[9]的研究亦指出；材質(zhì)較硬的導(dǎo)管尖端移動幅度大于材質(zhì)較軟的導(dǎo)管，本研究所有病人均使用的為材質(zhì)較軟的聚氨酯導(dǎo)管，而Nadroo的研究未對導(dǎo)管的材質(zhì)進行報道；其四，導(dǎo)管尖端的移動幅度和病人的呼吸相亦有關(guān)[11]，Patrick的一項成人研究指出當病人從吸氣到呼氣的變化中，導(dǎo)管尖端會向心臟方向平均移動9 mm。本研究參考Connolly等[8]的研究統(tǒng)一在病人平靜呼吸下觀察，而Nadroo的研究中對于患兒的呼吸相并沒有報道，也是造成兩研究差異的原因之一。

由體位1到體位3時導(dǎo)管尖端移動的幅度為(3.02±0.87)cm。Kowalski等[9]的研究中指出病人由置管時的平臥位到直立位時，外周中心靜脈導(dǎo)管尖端平均移動距離為(3.2±1.8)cm，但其并未明確指出病人是否有手臂的移動。目前檢索到的國內(nèi)外研究中鮮存關(guān)于由體位1變化到體位3時PICC導(dǎo)管移動幅度的比較。Forauer和Alonzo等[14]的研究指出手臂內(nèi)收時導(dǎo)管平均移動22mm，Nadroo等[7]的研究為(0.77±0.13)cm。在不考慮導(dǎo)管尖端移動的諸多影響因素基礎(chǔ)上，體位1到體位3時導(dǎo)管移動的距離大于Forauer和Nadroo所得結(jié)果。Nazarian等[15]將胸片中從無名靜脈到右心房下部劃分為8個導(dǎo)管位置，發(fā)現(xiàn)當病人從平臥位到直立位時導(dǎo)管平均移動1.5個導(dǎo)管位置。說明當病人由平臥位到直立位時導(dǎo)管移動的幅度差異顯著。因此推測由體位1到體位3的體位變化時導(dǎo)管移動的幅度是由手臂內(nèi)收及平臥位到直立位兩個因素共同所致。

3.2不同體位中導(dǎo)管尖端移動幅度的影響因素分析置管手臂及性別同樣對尖端移動幅度的差異無統(tǒng)計學(xué)意義；肱靜脈和貴要靜脈置管時不同體位改變對尖端移動幅度的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究和Connolly等研究結(jié)果相似，推測由于本研究所有病人均采用的是超聲引導(dǎo)下上臂靜脈置管，導(dǎo)管在肱靜脈和貴要靜脈的上臂深部組織中長度差別不大所致[8]。

4 小結(jié)

綜上所述，本研究通過前瞻性的觀察得出當手臂由置管時的外展90°到內(nèi)收于軀體側(cè)，病人由平臥位到直立位時導(dǎo)管尖端向心臟方向移動，且移動的距離較原置管手臂位差異有統(tǒng)計學(xué)意義。置管手臂位置時導(dǎo)管留置于體內(nèi)的長度最短，直立位且雙手臂下垂時尖端會向心臟方向平均移動(3.05±0.79)cm；置管手臂及置管靜脈對尖端移動的幅度影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此PICC置管護士在最初決定導(dǎo)管尖端預(yù)留于體內(nèi)的長度以及最終X線的判讀時都應(yīng)將手臂及體位改變對尖端位置的影響考慮在內(nèi)。

本研究的不足：(1)尖端移動總體幅度的相關(guān)因素分析中，每個單因素的樣本量并非相同，是由于臨床中病人置管部位的選擇是根據(jù)病人的個體情況而定并不能統(tǒng)一規(guī)定，因此需大樣本的進一步驗證；(2)研究數(shù)據(jù)僅來自單中心，多中心的研究需進一步探討；(3)本研究僅研究了兩個日常常用體位，其他體位的相關(guān)研究需進一步的探討。

(本文圖1見插圖1-2)