飛秒制瓣準分子激光原位角膜磨鑲術和前彈力層下激光角膜磨鑲術術后角膜前表面高階相差變化的比較

黃德晗，司方圓，劉才遠

自準分子激光角膜切削術 (photorefractive keratectomy，PRK)[1]于1983年問世以來，治療屈光不正由單純佩戴眼鏡矯正逐漸進入了可手術治療的時代。準分子激光原位角膜磨鑲術 (1aser in situ keratomileusis，LASIK) 因具有適用范圍大、術后病人屈光度穩定、視力恢復快、術后反應輕、角膜Haze (角膜上皮下淺層渾濁)發生率較低等優點成為角膜屈光手術中的主流術式[2]。LASIK 術術中及術后出現的并發癥多與術中角膜瓣的制作相關，因此制作角膜瓣是該手術的關鍵步驟。與傳統LASIK術式相比，前彈力層下原位角膜磨鑲術 (sub-bowman keratomileusis，SBK)特點是制作角膜瓣的位置位于前彈力層下，保留了前彈力層，對角膜生物力學影響更小，因此更適用于高度近視以及角膜厚度偏薄的病人。隨著飛秒激光的引進，飛秒制瓣LASIK(femtosecond laser-assisted laser in situ keratomileusis，FS-LASIK) 越來越多被國人所接受[3]。為了比較上述兩種制瓣方式術后3個月角膜前表面高階像差的變化，本研究利用眼前節全景儀(Pentacam)對FS-LASIK組和SBK組術前、術后3個月角膜前表面高階像差進行了測量及分析。

1 資料與方法

1.1研究對象選擇2015年9月至2016年8月在宣城市中心醫院行FS-LASIK術的54例病人(54只眼)和行SBK術的58例病人(58只眼)，其中每例病人通過隨機數字表法取1只眼。FS-LASIK組中，男26例，女28例；年齡20～32(23.93±2.92)歲，等效球鏡度數-1.75～-7.75(-5.03±1.46)D。SBK組中，男22例，女36例；年齡18～34(24.28±4.83)歲，等效球鏡度數-2.75～-11.13(-5.27±1.76)D。兩組病人的年齡、等效球鏡度數等之間差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。所有病人或其近親屬知情同意，本研究符合一般醫學倫理學原則。

1.2術前檢查所有病人術前均進行常規的眼科檢查并排除影響手術的相關眼部及全身各系統性疾病，并行醫學驗光、眼壓、Pentacam HR、角膜地形圖、眼底、角膜超聲測厚、淚膜影像分析等檢查。

1.3手術方法術前常規行結膜囊沖洗，消毒，鋪洞巾，表面麻醉使用0.5%鹽酸丙美卡因，手術貼膜覆蓋睫毛和瞼緣，開瞼器開瞼。FS-LASIK組采用Visu Max飛秒屈光手術系統(Germany，Zeiss Inc.)制作角膜瓣，角膜行激光切削步驟使用美國VISXS4-IR準分子激光系統完成。SBK采用全自動微型板層角膜刀制作角膜瓣，同樣使用VISXS4-IR準分子激光系統完成角膜激光切削。術后常規處理和檢查。所有手術操作均由同一名醫師完成。

1.4高階像差測量采用Pentacam在術前1 d、術后3個月對病人進行檢查，測量角膜前表面直徑6.0 mm 范圍內的高階像差。檢查方法：病人放置下頜及額部至正確位置，注視前方儀器內的靶心亮點，聚焦清晰后儀器自動進行掃描，測量4次選取成像質量合格的結果并記錄取平均值。測量均由一名技術熟練的技師完成。

2 結果

2.1兩組術前一般資料的比較術前兩組病人年齡、等效球鏡度數、角膜前表面各高階像差的比較，均差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2兩組術后高階像差比較FS-LASIK 組和SBK組術后3個月總的高階像差、水平慧差及球差值均差異無統計學意義(P>0.05)，垂直彗差有明顯差異(P=0.030)，見表2。

3 討論

高階像差是評價視覺質量的重要指標之一，術后早期出現的光暈、暗環境下視力下降、以及眩光均與其增加有關[4]。角膜是人眼屈光系統中非常重要的介質之一，角膜像差約占據全眼總像差的80%。角膜像差主要來源于角膜的前表面[5]，Seiler等[4]通過研究提出LASIK術后的角膜前表面高階像差變化主要與制瓣有關，因角膜瓣的制作和角膜生物力學性能的變化可能誘發高階像差，從而在一定程度上使屈光手術術后的視覺質量受到影響。然而有文章[6-7]提示LASIK術后的角膜前表面高階像差變化與制瓣方式無關，而與術中角膜基質層的激光消融有關，故關于兩種手術方式術后角膜高階像差比較的文獻結果并不一致。

理論上，飛秒激光制作角膜瓣的優勢主要是可以根據屈光度、角膜直徑、角膜厚度及瞳孔直徑的差異而進行個體化的設定。此外，飛秒制瓣的厚度具有更好的精準性、均一性及規整性，可減少機械刀制瓣引起的相關并發癥[8-10]。有學者[11-12]認為FS-LASIK在角膜各高階像差的增加方面優于角膜機械刀制瓣LASIK。Zhang等[13]發表的meta分析結果表明FS-LASIK術后角膜前表面總的高階像差和球差的增加明顯小于機械板層角膜刀制瓣LASIK手術。然而也有文獻[14-15]報道FS-LASIK和機械板層角膜刀制瓣LASIK術后角膜前表面的高階像差之間差異無統計學意義。本研究結果表明：FS-LASIK與角膜機械刀制瓣LASIK術后角膜前表面的總高階像差與球差之間均差異無統計學意義，這與Porter[6]、Calvo[14]等的結果相一致。可能提示術后高階像差的產生與激光消融相關，而與微型角膜刀制瓣切口無關。

彗差是反映人眼的不規則性、傾斜、偏中心等不對稱性，即人眼屈光特性中的非對稱性[16]。國外有報導顯示偏心瓣膜會使高階像差增加尤其是彗差[12，17]，本研究結果提示SBK組在術后3個月角膜前表面的垂直彗差較術前向負值方向顯著增加，而FS-LASIK組術后3個月水平彗差和垂直彗差較術前差異無統計學意義，提示飛秒激光制瓣在偏中心、傾斜、不對稱性等方面優于機械板層角膜刀。其原因可能因為：(1)飛秒激光可以隨意調整角膜瓣的位置從而使其位于角膜中央，這樣就可以很大程度上降低角膜瓣的偏心率；而機械板層刀制作角膜瓣的偏心率受到術者的熟練程度以及病人的配合程度等多種因素的影響；(2)影響高階像差的重要因素還有角膜瓣的形狀和蒂的位置，機械板層刀制作角膜瓣蒂的尺寸大小和厚度通常受到角膜曲率、角膜厚度等的影響而變異較大[18]，飛秒激光制作的角膜瓣的形態更圓，角膜瓣大小可以根據具體情況進行調整至與角膜相適應，因此彗差的增加也比機械刀制瓣較小；(3)機械板層刀是水平切削，瓣復位后與眼球基體的固著性不夠好；而飛秒激光制作的角膜瓣是嵌入式瓣膜，咬合緊密，復位后更不易錯位及移位，從而減少了偏移產生的機會。Chan等[19]通過長達一年的隨訪觀察發現：飛秒制瓣組在術后3個月時，其角膜的球差，慧差及三葉草像差明顯低于機械刀制瓣組，然而術后6個月及12個月隨訪發現上述差異不再明顯，這可能提示：隨著術后時間的推移，相對機械刀制瓣而言，飛秒制瓣的優勢可能消退并在術后6個月逐漸消失。筆者將繼續隨訪觀察。

表1 兩組屈光不正病人術前一般資料比較/(μm，±s)

表2 兩組屈光不正病人SBK和FS-LASIK術后3個月角膜前表面高階像差值的比較/(μm，±s)

注：與本組術前比較，aP<0.001，bP=0.428，cP=0.001，dP=0.558，eP=0.325

總之，FS-LASIK術組與SBK術組在角膜前表面的總高階像差、球差及水平慧差之間均差異無統計學意義，然而FS-LASIK術后3個月的角膜前表面垂直彗差顯著低于SBK組。說明制瓣在對稱性、偏中心、傾斜等方面，飛秒激光制瓣優于機械板層角膜刀制瓣。