血液透析病人自體動靜脈內瘺失功能危險因素的logistic回歸分析

歐月秀，秦曙光，林昌平，王轉鎮

自體動靜脈內瘺(AVF) 作為作為血液透析最常用血管通路，近年在臨床得到廣泛應用，然而隨著糖尿病、高血壓等導致的終末期腎病發病率越來越高，采用AVF的血液透析病人AVF失功能情況日益增多[1]。研究發現AVF 1年失功能比例小于20%，而2年失功能率則達到35%，AVF失功能已成為血液透析病人再入院的最常見原因，如何有效管理和維持血管通路的良好狀態，延長AVF 的使用壽命，避免AVF失功能極為重要[2-3]。目前血液透析病人AVF失功能的影響因素研究不多，且部分研究結果不一致，而不能掌握AVF失功能的效果危險因素則無法在失功能早期給予干預。本研究通過對血液透析病人自體動靜脈內瘺失功能危險因素進行logistic回歸分析，以為血液透析病人AVF早期干預提供臨床支持。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2013年1月至2016年7月在海南省第三人民醫院進行HD的病人248例的臨床資料，男134例，女114例，年齡(57.04±10.05)歲，原發病為糖尿病者53例，其他腎病病人195例。納入標準：(1)病人首次因腎病接受透析；(2)資料齊全；(3)納入的糖尿病病人均為II型糖尿病。排除標準：(1)精神障礙者；(2)伴隨肝、肺等組織存在嚴重病變；(3)腫瘤病人；(4)器官移植史。本研究符合一般醫學倫理學原則。病人或近親屬知情同意。

1.2方法將248例病人根據有無發生失功能進行分組，單因素分析兩組性別、原發病、有無低血壓、開始透析年齡、手術方式、內瘺使用時間、止血壓迫時間、穿刺方法、有無血栓形成、血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)、膽固醇、三酰甘油(TG)、C反應蛋白(CRP)、甲狀旁腺激素(PTH)、鐵蛋白、血鈣、血磷組間的差異，將差異有統計學意義的自變量經多因素logistic回歸分析，找出發生AVF失功能的獨立危險因素。

1.3指標檢測使用北京普朗新技術有限公司XFA6100血細胞分析儀檢測Hb和PLT水平。比色法檢測血清膽固醇和TG(試劑盒購自寧波醫杰生物科技有限公司)。ELISA法檢測血清CRP和PTH(試劑盒購自上海超研生物科技有限公司)。免疫比濁法檢測血清鐵蛋白(試劑盒購自北京利德曼生化股份有限公司)。鄰甲酚酞絡合銅比色法檢測血鈣水平(試劑盒購自北京百奧萊博科技有限公司)。磷鉬酸法檢測血磷水平(試劑盒購自北京普朗新技術有限公司)。使用設備為上海科華生物工程股份有限公司350型全自動生化分析儀。

2 結果

2.1HD病人AVF失功能的單因素分析通暢組原發病為糖尿病的比例、低血壓比例、開始透析年齡、壓迫時間、紐扣式穿刺法比例、血栓病人比例、PLT水平、TG水平、CRP水平、PTH水平均低于失功組(均P<0.05，見表1)。

表1 HD病人AVF失功能的單因素分析

2.2HD病人AVF失功能的logistic回歸分析將單因素分析結果有統計學意義的指標納入回歸分析，自變量和應變量的賦值情況如表2所示，其中年齡以60歲(老年)為標準，其他計量資料均以本組病例的均數為標準進行分類，再納入賦值。

經線性回歸分析發現PLT與PTH之間存在共線性，剔除t統計量較小的PTH，將PLT及其他各項納入logistics回歸分析，結果顯示糖尿病、低血壓、開始透析年齡≥60歲、壓迫時間≥40 min、血栓形成、PLT≥180.4×109/L、TG≥1.71 mmol/L、CRP≥26.5 mmol/L均為AVF失功能的危險因素(P<0.05，OR>1)，其中風險最高的是糖尿病，OR=11.395。其次是低血壓(OR=5.192)、壓迫時間≥40 min(OR=5.123)、開始透析年齡≥60歲(OR=4.384)、TG≥1.71 mmol/L(OR=3.052)、血栓形成(OR=2.887)、CRP≥26.5 mmol/L(OR=2.320)和PLT≥180.4×109/L(OR=1.907)。見表2，3。

3 討論

血液透析作為終末期腎病病人最主要腎臟替代治療方式，有效且功能良好的血管通路是進行長期持續性血液透析的基本保證[4]。目前自體動靜脈內瘺因通暢率高、并發癥少、費用低廉已成為臨床首選的建立血管通路的方式[5]。研究發現在術前嚴格篩選基礎上，仍有25%～35%的病人在兩年內發生吻合口靜脈管徑變細、透析時體外血流量減少，甚至透析血流量消失等內瘺失功能的現象，影響病人預后[6-7]。國內外相關研究提示原發病種類、手術方式、年齡、內瘺是否合并血栓、血脂代謝紊亂、炎癥因子等因素可能是導致AVF失功能的主要影響因素[8-9]。近年來糖尿病腎病發病率逐漸增高，其已成為終末期腎病最常見病因，國內外已有多項研究表明，糖尿病對血管內皮功能影響明顯，高血糖將導致動脈內皮細胞增殖損傷，影響對吻合口局部血流動力學造成影響，最后導致AVF失功能的發生[10-11]。本研究發現相對非糖尿病病人，糖尿病組病人發生AVF是功能比例更高，且差異有統計學意義，提示糖尿病是AVF失功能的重要危險因素。透析開始年齡對AVF失功能的影響報道較少，本研究組發現年齡越大血液透析病人AVF失功能情況發生越早，提示開始透析年齡小是AVF失功能的危險因素之一。但在進一步的多因素回歸分析中發現開始透析年齡并非是AVF失功能的獨立危險因素，說明開始透析年齡可能是通過其他相關危險因素導致AVF失功能。

表2 病人AVF失功能的變量賦值

表3 HD病人AVF失功能的logistic回歸分析

本研究發現高血壓病人AVF失功能發生率較低壓組明顯增加，而這一結果可能與高血壓可引起血管的硬化有關[12]。Cheng Y等[13]也報道高血壓導致AVF失功能與高血壓增加了動靜脈瘺狹窄的概率有關。本研究另發現透析中發生低血壓是AVF失功能的重要危險因素之一，而透析中低血壓的發生與超濾關系密切，有些情況下難以完全避免，低血壓發生時血液通過動靜脈瘺速度下降，導致局部血流動力學發生明顯改變，易導致AVF失功能的發生[14-15]。本研究在進一步的回歸分析中發現透析低血壓是AVF失功能的獨立危險因素，提示有效控制病人血壓將有助防止AVF失功能的發生。臨床研究中發現導致AVF失功能的主要原因為AVF內血栓形成，血栓將直接封閉動靜脈瘺導致血液透析失敗表現為血流通過內瘺口緩慢，甚至不能通過內瘺口，因此血栓形成是AVF失功能的重要危險因素[16]。血液透析順利進行的影響因素眾多，其中血小板因素在透析的順利進行中起重要作用[17]。研究發現血小板數量增加，會增加病人血液的粘滯性，從而利于血栓形成[18]，本研究發現血小板增高是AVF失功能的獨立危險因素，此結果與童昌軍等[19]的研究結果不一致，因此血小板對于AVF使用壽命的影響尚待進一步證實。本研究發現開始透析年齡、血栓形成、透析低血壓、高PLT等均為病人AVF失功能的獨立危險因素，提示臨床工作中因早期識別以上危險因素對防止AVF失功能的發生意義重大，在病人出現惡心、嘔吐、頭暈等現象時應早期給予關注，識別是否發生了透析性低血壓。而透析過程中出現腹痛、呼吸困難等情況時需要停止透析，查明原因。本研究整體納入病例有限，因此存在檢驗效能較低的問題，因此更準確的研究結果需要更大內瘺失功能樣本進行研究。

綜上所述，低血壓、年齡增加、壓迫時間長、血栓、高PLT水平、高TG水平和高CRP水平均增加HD病人AVF失功能的概率，臨床工作中可針對以上危險因素進行早期識別與預防。