呼吸科病房老年病人肺部感染常見病原菌及其耐藥性分析

褚月嬌，周楚銘，韓瑩瑩，劉丹，萬小旭，王佳賀

隨著我國人口老齡化進程的逐步加速，老年病人亦逐漸增多，使得老年病人成為院內感染的主要人群。而我國抗生素應用也在日益增多，導致臨床上耐藥病原菌不斷增加，住院病人感染率逐漸上升，且病原菌耐藥易致臨床治療無效、感染加重甚至病人死亡，從而嚴重降低老年人的生活質量并威脅老年人的生命健康。因此細菌耐藥成為老年病人感染性疾病治療方面的最大難題[1]。為更合理指導臨床用藥，現對老年病人感染常見致病菌及其耐藥性進行研究如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性收集2013年1月至2015年12月在中國醫科大學附屬盛京醫院住院的肺部感染老年病人(年齡≥65歲)的痰培養陽性標本共318例，多次送檢的同一種菌株陽性標本算1例。其中男性209例，女性109例，均符合肺部感染的診斷標準。本研究獲中國醫科大學附屬盛京醫院倫理委員會批準。

1.2研究方法

1.2.1標本采集 病人入院后隨時留痰送檢(最好清晨或使用抗生素前)，咳痰前用清水或漱口液反復漱口(包括咽喉部)以清除口腔內雜物及其他余菌，然后深呼吸數次，收腹用力咳出肺內膿樣或粘液樣分泌物(避免留取唾液及鼻腔內分泌物)吐至無菌痰盒內(采集量不少于3 mL)，標本合格后立即送檢。

1.2.2細菌學鑒定及藥敏實驗 采用人工涂片法進行常規細菌培養，選取優勢菌進行細菌鑒定。所有菌株采用全自動細菌鑒定和 Vitek2 Compact藥敏分析系統進行分析鑒定和藥敏試驗，實驗結果分為敏感、中介和耐藥。

1.3統計學方法采用Excel軟件對數據進行統計分析。

2 結果

2.1病原菌構成分離出的318株病原菌中，革蘭陰性桿菌295例，占92.77%。革蘭陰性桿菌中鮑曼不動桿菌最多，為139例，占43.71%；其次是銅綠假單胞菌54例和肺炎克雷伯桿菌41例，分別占16.98%和12.89%。共分離出革蘭陽性球菌20例，占6.29%。其中以金黃色葡萄球菌為主，共14例，占4.41%。共分離出真菌3例，占0.94%。具體情況見表1。

2.2病原菌藥敏實驗結果占分離菌株92.77%的革蘭陰性桿菌對常用藥物耐藥率具體情況見表2。革蘭陰性桿菌中鮑曼不動菌對青霉素類、頭孢類抗生素等多種抗生素耐藥率已達90%以上甚至100%，對氨基糖苷類抗生素的耐藥率亦達38%～90%，僅對替加環素耐藥率較低，為10.31%。銅綠假單胞菌對氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、頭孢噻肟及頭孢西丁的耐藥率已達100%；對其他青霉素及頭孢類抗生素如哌拉西林、替卡西林/克拉維酸、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢曲松等的耐藥率亦達30%以上；對阿米卡星、慶大霉素耐藥率相對較低。肺炎克雷伯桿菌對常用抗生素耐藥率較前兩者樂觀，其中，對厄他培南、阿米卡星耐藥率最低。金黃色葡萄球菌對青霉素類、頭孢類抗生素基本耐藥，對萬古霉素、利奈唑胺及喹努普汀/達福普汀最為敏感。見表3。

表1 318例病原菌分布及構成比

表2 主要革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率/%(株)

表3 金黃色葡萄球菌對常用抗菌藥物的耐藥率及敏感率/%

3 討論

目前我國患多種慢性疾病需長期住院的老年人越來越多，這與我國人口的老齡化及社會經濟水平逐漸改善有密切關系。而老年人本身生理結構特點，如呼吸器官衰老、呼吸道纖毛擺動減弱、支氣管及肺泡組織彈性減低等，也使老年人呼吸道分泌物易于淤積，從而成為細菌繁殖的良好場所[2-3]。此外，老年人常合并多種基礎疾病并且自身免疫力低下，亦使下呼吸道感染的機會增加。因此，為了選取合適的抗菌藥物而對老年病人進行痰細菌培養及藥物敏感試驗則變得尤為重要[4-5]。而實際上痰標本易受口腔定植菌或環境細菌的污染，使得痰標本的細菌檢出率可能比實際高，因此本次研究的結論對臨床的意義僅供參考。

本研究顯示，革蘭陰性桿菌為中國醫科大學附屬盛京醫院老年病人肺部感染的主要致病菌，占92.77%，國內文獻中老年住院病人(年齡≥60)肺部感染革蘭陰性桿菌發生率多為70%左右[6-7]，個別報道達88.3%[8]，而此次研究遵循世界衛生組織對于老年人的相關定義(年齡≥65歲)，或與國內文獻有些許差異，但基本相符。革蘭陰性桿菌中前三位分別是鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯桿菌，其中鮑曼不動桿菌所占比例已達半數。其發生率高可能與老年病人自身營養狀況差，平均住院時間長，既往接受抗菌藥物治療(尤其接受兩種以上藥物治療的病人)，部分病人又存在機械通氣，插管(包括經鼻胃管及中心靜脈插管)等因素有關。此次研究顯示鮑曼不動桿菌的耐藥狀況十分嚴重，僅替加環素(10.31%)耐藥率尚可，鮑曼不動桿菌的廣泛耐藥現象使其臨床治療常需采用兩藥聯合方案甚至是三藥聯合方案[9-13]。同時銅綠假單胞菌耐藥情況亦較嚴重，僅對阿米卡星(21.57%)及慶大霉素(28.30%)耐藥率尚可，臨床可考慮應用，如效果不理想仍應考慮聯合用藥方案。肺炎克雷伯桿菌對多數β-內酰胺類抗生素耐藥明顯，但對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦等較敏感，對厄他培南、阿米卡星及亞胺培南最敏感，可作為首選藥物。雖然對阿米卡星耐藥率較低，但因其有一定腎毒性，使老年病人特別是有腎臟基礎疾病的老年病人不宜應用。此次研究中，共分離出革蘭陽性球菌20株，占6.29%。其中金黃色葡萄球菌最多(14株)。金黃色葡萄球菌對青霉素G、克林霉素、苯唑西林及頭孢曲松基本耐藥，對喹諾酮類抗生素(如環丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星)耐藥率也達半數以上，而對萬古霉素、利奈唑胺及喹努普汀/達福普汀非常敏感。利奈唑胺治療金黃色葡萄球菌較萬古霉素安全性高，但價格較昂貴，而利奈唑胺藥品說明書明確指出老年病人慎用，所以萬古霉素及喹努普汀/達福普汀可作為治療老年病人金黃色葡萄球菌感染的首選用藥[14-17]。共分離出真菌3株，檢出率為0.94%。由于老年人免疫力下降，基礎疾病較多，使用免疫抑制劑，以及常需大量、反復、長期的應用廣譜抗生素，使其體內正常菌群平衡遭到破壞，從而引起真菌感染。

由于老年病人大多患有程度不同的一種或多種基礎疾病，耐藥菌所致肺部感染對老年病人的身體打擊尤為嚴重，因此有學者認為對于老年病人肺部感染更應高度重視，入院后應盡早行病原學檢測，根據實驗室檢查結果使用抗菌藥物，并根據藥代動力學的特點選擇合適的給藥方法，必要時不同類型抗菌藥物應聯合應用，并在抗菌藥物的使用過程中注意于48～72 h評價臨床療效，及時調整抗菌藥物劑量或類型[18-21]。臨床醫生更需注重合理應用抗生素，遵守抗生素的使用規范和原則。