系統評價體系探討微波消融術治療甲狀腺良性結節的臨床應用價值

林宗武，陳潔，馬成權

甲狀腺疾病是普外科較常見的女性高發疾病，主要包括良性和惡性結節，其中以良性結節為主[1]。臨床上對于甲狀腺良性結節的主要治療方法包括手術治療和藥物治療。手術治療中，相對于開放手術引起的手術時間長、術后恢復慢、并發癥較多及術后存在頸部疤痕等缺點，微波消融術(microwave ablation，MWA)被越來越多的引用到甲狀腺良性結節的治療中[2]。而此新技術尚缺乏完善、全面的評價系統評估其臨床價值。MWA是通過電磁波形式產生微波最終轉變成熱能，通過高溫加熱使病變組織發生凝固性壞死。而后，機體慢慢吸收殘余的壞死組織，最終達到治療目的[3-4]。故其系統評價至少應包含甲狀腺功能檢測及彩超監測其腫塊吸收情況。目前多數研究對其臨床價值的評估相對局限，缺乏系統、全面的臨床數據支撐。本研究借鑒刁宗平[5]制定的評價策略結合自身的研究特點，從癥狀(術中)、術后并發癥、實驗室檢測及影像學定期評估等多方面探討微波消融術的臨床價值，制定系統的評價體系，以進一步全面、高效的評估MWA在甲狀腺良性結節治療中的應用價值。

1 資料和方法

1.1一般資料回顧性分析2015年5月至2016年2月期間入住皖北煤電集團總醫院甲乳中心，并行微波消融術治療的50例病人的資料。所有病人入組前均告知其入組目的、內容、隨訪時間及相關注意事項，取得同意后簽署同意書。本研究獲醫院倫理委員會批準。其中，女性病人36例，男性病人14例，年齡范圍17～60歲，年齡(39.2±12.1)歲。所有病人手術前均行甲狀腺彩超檢查，臨床考慮為良性結節，結節直徑范圍約0.95～3.78 cm，直徑(2.58±0.50)cm。入選標準：①經臨床評估病人具備手術指征，且自愿選擇MWA治療；②術前甲狀腺彩超檢查結節直徑小于4 cm，考慮為良性結節，且經病理穿刺證實為良性結節；如為多發結節，需位于甲狀腺單側葉內，且其綜合直徑小于4 cm；③甲狀腺功能正常，無心肺系統基礎疾病。排除標準：①術前甲狀腺彩超檢查考慮惡性結節者；②病人不愿接受MWA治療；③病人合并有其他重要臟器疾病；④排除相關免疫系統疾病。

1.2儀器和方法

1.2.1儀器 所有病人統一采用西門子彩超診斷儀，L9-3型頻線陣探頭，頻率4～9 MHz，用于手術中的超聲引導，手術前及手術后的常規檢查以及術后造影療效評估等。所有病人在均使用統一型號MWA治療儀(南京億高公司產ECO-100型多功能微波治療儀)，輸出頻率為2 450 MHz，功率設定為35 w，采用16 G水冷式微波天線，并設定微波長度為3.0 mm。

1.2.2方法 所有病人由同一組醫師完成手術。病人進入手術室后，取仰臥位，頭頸部稍后仰，充分暴露頸前甲狀腺部位。聚維酮碘棉球逐層消毒后鋪無菌單，2%利多卡因局部麻醉，并在甲狀腺被膜與頸動脈、氣管、食管、喉返神經走形等間隙處注入利多卡因和生理鹽水的混合液，形成“液體隔離區”，保護上述重要組織器官。用5號尖刀片刺破麻醉部分皮膚2 mm左右，在超聲引導下將微波刀沿一個方向插入腺體，準確進入到結節中心部位，并開啟消融。在消融過程中遵循多點、多方位的移動式消融，由結節深層向淺層依次展開。若存在囊性結節，應在超聲引導下用注射器穿刺囊腫，抽出液體并用生理鹽水沖洗囊腔后再對囊壁及周圍實性結節消融。開啟消融后，一方面要及時觀察超聲下氣區變化及消融范圍，當氣化區超過病灶邊緣時結束消融；一方面要密切關注病人狀態，是否存在刺激性咳嗽，詢問主觀感受是否疼痛不適。手術結束后，頸前局部鹽袋加壓，術后觀察2 h。術后注意隨訪有無聲音嘶啞、吞咽異物感、皮膚紫斑等并發癥。

1.3治療效果評估隨訪及觀察指標：①記錄所有病人治療前及治療后1、3、6個月結節的體積。計算結節縮小率，即結節縮小率(VRR)=隨訪時結節縮小體積/治療前體積×100%。②消融治療前、治療后3 d、治療后1月復查甲狀腺功能；術后第一天及一周CRP、IL-6、TNF-α指標。③詳細記錄術中及消融治療后各種并發癥的發生情況。

療效評定：所有病人消融治療6個月后的療效，按皖北煤電集團總醫院擬定標準，分為：痊愈、有效、好轉、失敗。痊愈：VRR=100%；有效：VRR>75%；好轉：50%

1.4統計學方法采用SPSS 18.0 統計學軟件對數據進行統計分析。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，重復觀測資料則行重復測量方差分析；P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1癥狀術中：短暫性疼痛9例(18%)，刺激性咳嗽7例(14%)，不適主訴程度均較輕，可耐受。

術后并發癥：淤斑3例(6%)，局部血腫1例(2%)，一過性聲音嘶啞2(4%)，術區局部緊迫感 5例(10%)，且均于術后一周內完全恢復；術區局部緊迫感5例(10%)，于術后3月恢復；切口感染0例。治療后隨訪6個月后發現，所有病人未出現明顯皮膚燒傷、氣管及食管損傷等。

2.2實驗室檢查甲狀腺功能見表1。炎癥因子見表2。

表1 MWA治療前與治療后(n=50)甲狀腺功能對比/±s

注：整體分析為單因素重復測量方差分析，兩兩比較為差值t檢驗；Y0代表術前指標；Y1代表術后3 d指標；Y2代表術后1月指標

表2 MWA治療前與治療后(n=50)炎癥因子對比/±s

注：整體分析為單因素重復測量方差分析，兩兩比較為差值t檢驗；Y0代表術前指標；Y1代表術后1d指標；Y2代表術后1周指標

2.3治療效果評價所有病人69枚結節，均順利完成超聲引導的MWA治療，病人耐受可。甲狀腺結節在自身免疫吞噬作用下吸收良好，如圖1。甲狀腺結節治療前大小治療前后差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 MWA治療甲狀腺結節后(n=50)效果觀察/±s

注：對于多發結節，計算其綜合直徑及綜合體積

病人治療6月后總有效率達90%，痊愈10%，有效80%，好轉10%，失敗0%。好轉或失敗病人經二次消融后均痊愈。

3 討論

甲狀腺結節是最常見的甲狀腺疾病，正常人體檢發病率甚至超過40%，尸檢的檢出率可以達到50%[6]。其中以良性結節較多見，多數病人因影響外觀和防止惡變要求治療。臨床上以手術治療為主，但對于多數單發小結節，手術治療存在手術創傷大、術后甲狀腺功能低下以及醫療費用高等缺點[7]。且隨著病人對美容及甲狀腺治療精細程度的要求越來越高[8]，MWA作為一種微創治療方式被逐漸引入臨床，且已取得一定的臨床效果[9]。而目前檢索到的臨床數據相對局限，多數從單一的角度分析其臨床價值，缺少全面系統的評估標準，所得結果相對片面單一。而本次研究通過制定全面、系統評價體系，從癥狀(術中)、術后并發癥、實驗室檢測及彩超檢查等多方面探討其臨床價值，更全面、更具說服力。

對臨床資料分析知：術中出現短暫性疼痛9例(18%)，刺激性咳嗽7例(14%)，不適主訴均較輕，可耐受。術后出現皮膚淤斑3例(6%)，局部血腫1例(2%)，一過性聲音嘶啞(6%)，且均于術后一周內完全恢復；術區局部緊迫感5例(10%)，于術后3月恢復；切口感染0例。結合本院MWA技術的臨床經驗及國內外最新研究結果總結得出MWA有以下明顯優勢：(1)治療的安全性更高。超聲引導的MWA可以隨時觀察治療過程中結節的變化。既可以調整進針方向，有效避開頸部大血管，又可以在治療過程中及時調整微波針位置，據需調定消融功率和持續時間[10]。此外，對直徑較大的結節可以采用多點、多方向的移動消融，既保證了結節的消融范圍，又保護了正常甲狀腺組織[11]。術前液體隔離帶的建立，既保護了與甲狀腺緊鄰的重要組織、器官，又提供了足夠的操作空間，提高了手術安全性[12]。本組50例病人均順利完成MWA治療，治療結束后未出現明顯皮膚燒傷、氣管及食管損傷等。(2)恢復快、無疤痕。MWA治療與傳統開放手術最顯著的差別在于無手術切口，不留疤痕，既降低切口感染發生率，又滿足了部分病人對美觀的要求。本組50例病人術后均未出現切口感染情況。從術中及術后并發癥可以看出，MWA手術病人耐受可，術后并發癥少，出現永久性并發癥的概率較低，且頸部無疤痕，病人滿意度高。

針對其甲狀腺功能進行監測總結得出：術后3 d其FT3、FT4明顯升高，TSH明顯降低，差異有統計學意義。分析其原因可能為MWA消融過程中高熱量對正常甲狀腺組織產生破壞，導致其激素釋放入血產生甲狀腺激素一過性升高，因此術后對甲狀腺激素水平的監控可幫助臨床醫生預判其正常甲狀腺組織受損程度，此結論與Beak等[13]結論一致。而術后1個月FT3、FT4及TSH均與術前差異無統計學意義。考慮MWA術后待損傷甲狀腺組織修復后甲狀腺功能基本恢復正常，Heck等[14]的研究同樣表明，MWA治療甲狀腺良性結節后甲狀腺功能恢復正常。故長期隨訪研究顯示MWA對甲狀腺功能影響為一過性，術后1月即趨于穩定。

炎癥因子檢測：人體創傷應激后，相關炎癥介質含量增加，且與受創程度呈正相關。而本研究術前與術后第一天的CRP、TNF-α、IL-6相比，差異有統計學意義；而與術后1月CRP、IL-6、TNF-α相比差異均無統計學意義。表明MWA雖然為微創手術，但對身體仍具有一定的創傷，應激指標相應增加。此結論與王麗森等[15]結論一致。但增加程度相對較低，且恢復較快，術后1周左右均趨于平穩。

彩超檢查監測瘤體變化：治療前結節直徑(2.58±0.50) cm，結節體積(3.50±0.81)cm3；6個月后結節直徑為(0.65±0.33) cm，結節體積(0.37±0.46) cm3，治療前后的差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。病人治療6月后總有效率達90%，痊愈10%，有效80%，好轉10%，失敗0%。而好轉或失敗病人經再次消融后均痊愈。由此可以看出MWA可以有效治療甲狀腺良性結節，與Korkusuz等[16]結論一致。另根據臨床經驗總結得出，消融過程中不僅注意瘤體消融范圍，還應注意切斷其瘤體血供，雙重保障下MWA的有效率大大提高。

綜上所述，本研究探討內容貫穿術前、術中及術后，從實驗室檢查到主觀感受，系統評價體系評估內容涉及MWA的多個方面，結果均提示超聲引導下 MWA治療甲狀腺結節具有創傷小、無疤痕、術后恢復快、對甲狀腺功能影響小、手術徹底等優點，其逐漸成為甲狀腺結節治療的主要方法之一，具有一定的臨床推廣意義。本研究臨床數據相對全面，但隨訪時間尚有限，MWA尚需要更全面的資料，更長期的隨訪以驗證其遠期治療效果。

(本文圖1見插圖1-1)