微波消融與手術切除治療甲狀腺良性結節療效和機體應激反應程度的比較

郭衛紅，劉曙艷

甲狀腺結節發病率逐年升高，在我國成年人中通過臨床初診檢出率為3%～7%，而借助超聲檢測的檢出率高達20%～76%[1-2]。大多數甲狀腺結節均屬于良性結節，甲狀腺癌的發病率報告為(2.2～12.4)/10萬[3-4]。隨著甲狀腺細針穿刺、粗針活檢和基因檢測的推廣應用，甲狀腺結節的良惡性質在術前能夠基本明確。惡性結節仍然是手術切除為主，但甲狀腺良性結節(benign thyroid nodules，BTN)的治療成為目前研究的熱點。超聲引導下微波消融(microwave ablation，MWA)是一種治療BTN的微創消融技術，該技術已被證明是有效的減少BTN的體積和癥狀[5]。本研究通過比較分析MWA與手術切除治療BTN的效果和安全性及對機體反應的影響，進一步探討其臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年2月至2017年1月在河南理工大學第一附屬醫院住院，應用BTN細針穿刺術細胞學病理檢查診斷為良性BTN，并符合中國抗癌協會腫瘤微創治療委員制定的《甲狀腺結節熱消融指南》[6]標準，并符合甲狀腺良性結節手術指征[7-8]病人共136例，隨機數字表法分為MWA組(超聲引導下的甲狀腺結節微波消融術組)和手術組(外科甲狀腺結節切除手術組)各68例。排除急性感染、嚴重心腦肺疾病病人、凝血功能障礙病人、風濕免疫性疾病病人、外科切除史病人、不能配合手術治療的病人。全體病人簽署知情同意書。本研究經河南理工大學第一附屬醫院倫理委員會批準。

1.2儀器設備微波消融治療儀：康友KY-2000型，變頻 2 450 MHz，水冷微波天線，輻射尖長3 mm。一次性微波消融針2450-A。彩色多普勒超聲診斷儀：飛利浦IU22，配備穿刺引導裝置。應用彩超計算，結節體積=4/3π×r3，r=(縱徑+橫徑+厚徑)/6[9-10]。

1.3治療方法手術組病人在手術室實施全麻下甲狀腺結節手術切除治療，手術原則為完整去除病灶，最大限度保留甲狀腺功能。若兩側腺葉均被結節占據，可行甲狀腺全切術，若兩側腺葉均有結節，一側被結節占據，另一側尚有部分正常腺體，則行一側腺葉切除+對側腺葉部分切除術，若一側腺葉被結節占據，對側結節較小，則行一側腺葉切除，對側隨訪觀察，若單側結節占據正常腺體，行單側甲狀腺葉切除，若單側結節尚有正常腺體，則行單側腺葉部切除術。MWA組中超聲引導下微波消融術。常規局麻至結節周圍后，應用混合液(2%利多卡因+生理鹽水)將甲狀腺與頸動脈間隙、氣管間隙、食管間隙及甲狀腺后側間隙進行分離，避免操作中的熱損傷。在穿刺點做一微小切口，將微波刀在超聲引導下置入結節中，30 W功率用于多層面、多點消融，直到結節被熱能量生成的強回聲覆蓋。對于液化的囊性結節，需先將囊性液體抽出，再進行微波消融。結束后，使用超聲檢查結節消融是否完全，有無活動性出血，若不完全可進行補充消融，切口處貼上止血貼，囑病人持續按壓切口處15～30 min。

1.4效果及安全性分析記錄兩組病人手術時間、住院時間、住院費用、術后并發癥情況、術后3個月、6個月完成隨訪，觀察甲狀腺結節的變化，計算結節縮小率=[(治療前體積-隨訪時體積)/治療前體積 ]×100%[11]。比較兩組病人的結節復發率和甲狀腺功能，包括 游離三碘甲腺原氨酸(free triiodothyronine，FT3)、游離甲狀腺素(free thyroxine，FT4)、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)水平的變化。

1.5機體應激反應觀察指標比較兩組術前1 d、術后6 h、24 h和48 h的超敏C反應蛋白(hs-CRP)、白細胞介素8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、靜止時疼痛視覺模擬評分(VAS)水平。

2 結果

2.1兩組病人術前一般資料比較兩組病人年齡、性別構成比、收縮壓、體質量指數BMI、吸煙率、結節情況、入院時體溫、實驗室檢查指標，均差異無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

2.2兩組病人住院期間情況比較MWA組手術時間、住院時間、住院費用及術后頸部不適、發熱病人所占比率均低于手術組(均P<0.05)，其余術后并發癥，如術后出血、喉返神經損傷、手術部位感染、術后頸部淤腫比率兩組之間差異無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

2.3兩組病人機體應激反應的比較兩組病人機體應激反應數據列于表3。整體比較(兩因素重復測量方差分析)：各指標的組間、時間及交互作用，均差異有統計學意義(P<0.05)。兩兩比較：兩組病人術前IL-8、hs-CRP、TNF-α、VAS水平差異無統計學意義(均P>0.05)。手術組病人術后6 h、24 h和72 h的IL-8、hs-CRP、TNF-α、VAS水平均高于MWA組，均差異有統計學意義(均P<0.05)；MWA組病人的IL-8、hs-CRP、TNF-α、VAS水平在術后6 h最高，之后呈下降趨勢(P<0.05)，術后48 h與術前各指標水平差異無統計學意義(均P>0.05)；手術組病人的IL-8、hs-CRP、TNF-α、VAS水平在術后6 h最高，之后呈下降趨勢(P<0.05)但術后48 h各指標水平仍高于術前(P<0.05)。

表1 兩組病人術前一般資料比較

表2 兩組病人住院期間情況比較

2.4MWA組治療后甲狀腺結節變化術后 3個月甲狀腺結節體積(1.7±0.2)cm3，體積縮小率為38.8%；6個月甲狀腺結節體積(1.2±0.3)cm3，體積縮小率為57.3%；MWA組治療后甲狀腺結節體積均小于術前，均差異有統計學意義(P<0.05)。

2.5兩組病人術后隨訪情況比較兩組病人術后隨訪數據列于表4。整體比較(兩因素重復測量方差分析)：FT3、FT4，TSH三指標的組間、時間及交互作用，多差異有統計學意義(P<0.05)。兩兩比較：兩組病人術后3個月、6個月均無結節復發情況，隨訪6個月時，MWA組病人未發生甲狀腺功能減退情況，而手術組病人共發生4例(占5.9%)，兩組之間差異有統計學意義(χ2=4.121，P<0.05)。而手術組病人FT4、FT3水平低于MWA組(P<0.05)，TSH水平高于MWA組(P<0.05)；MWA組的三種甲狀腺功能指標變化差異無統計學意義(P>0.05)；而手術組病人的FT4、FT3水平較術前降低(P<0.05)，TSH水平較術前升高(P<0.05)，術后3月和術后6月相比差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 兩組病人機體應激反應的比較/±s

注：與術前1天比較，aP<0.05；與術后6 h比較，bP<0.05；與術后24 h比較，dP<0.05；與MWA組比較，cP<0.05

表4 兩組病人甲狀腺功能的比較/±s

注：與術前1 d比較，aP<0.05；與術后3月比較，bP<0.05；與MWA組比較，cP<0.05

3 討論

臨床上既往多數應用外科手術切除BTN，雖然能完整切除結節，但存在一定的風險，且由于其切口較大影響美觀，若再次復發則會增加再次治療的難度[12]。近年來BTN的微創消融技術不斷完善和發展，臨床上已經逐漸推廣應用，其中微波消融應用較廣泛[13]。研究表明[9]，微波消融治療創傷小、恢復快、并發癥少、操作簡單等優點，且不影響美觀。本研究通過比較分析MWA與手術切除治療BTN，發現MWA手術時間短，可縮短病人住院時間，減少病人住院費用，減少術后并發癥，在本研究中接受MWA治療的病人未發現術后出血、喉返神經損傷、手術部位感染、術后頸部淤腫、發熱，僅有4例出現術后頸部不適，主要是短暫性疼痛及燒灼感，吞咽時加重，但均能忍受，均于術后1 d緩解。

兩種治療方法都會對機體造成一定的應激影響，hs-CRP、TNF-α能夠反映手術損傷程度，在早期反應組織應激性損傷情況[14-15]。IL-8是趨化因子家族中的一種蛋白質，可以使白細胞的游走存活，過氧化物因此被嗜中性粒細胞促進形成，繼而相關因子由溶酶體釋放出來，導致嗜中性粒細胞被活化以及趨化，引起IL-8的進一步分泌，參與術后早期炎性反應，通過術后早期對IL-8水平的監測，可判斷應激反應的情況[16]。故本研究選取hs-CRP、TNF-α、IL-8作為反映機體應激的觀察因子，結果顯示，MWA組和手術組病人在術前hs-CRP、TNF-α、IL-8水平差異無統計學意義(均P>0.05)，術后手術組病人術后6 h、24 h和72 h的IL-8、hs-CRP、TNF-α、VAS水平均高于MWA組，均差異有統計學意義(均P<0.05)，說明MWA治療BTN，術后創傷應激反應損傷程度較手術切除治療小。

在術后6個月的門診隨訪中，我們發現MWA治療后結節體積逐漸縮小，到術后6個月時平均體積縮小率超過50%，且未發現復發情況，具有良好的治療效果。由于微波消融的熱損傷有可能破壞甲狀腺功能區，導致甲狀腺功能發生變化，我們發現甲狀腺功能在術后3個月和6個月時與術前比較雖然有所波動，但都在正常范圍內無明顯改變，差異無統計學意義(均P>0.05)，與既往研究相似[12]。而手術組病人共發生甲狀腺功能減退4例(占5.9%)，高于MWA組的0例(占0.0%)(χ2=4.121，P<0.05)，且手術組病人術后3個月和6個月時游離甲狀腺素(FT4)、游離三碘甲腺原氨酸(FT3)水平低于MWA組(P<0.05)，促甲狀腺激素(TSH)水平高于MWA組(P<0.05)。

綜上所述，超聲引導下微波消融治療甲狀腺結節手術和住院時間短，機體創傷小，花費低，安全可靠，療效顯著，術后并發癥少，達到美容和保護甲狀腺生理功能的效果，容易被病人接受，和手術切除甲狀腺結節相比，具有優越性和較高的臨床價值。