7例重癥心肌炎的臨床特點分析

黃鶴齡

（福建醫科大學附屬第一醫院干部病房，福建 福州 350005）

重癥心肌炎是心血管內科急癥，起病急，呈爆發性，病死率高，由于心肌炎臨床表現的多樣性及重癥患者心肌活檢的操作性低、普及率低，其診斷相對困難[1]。本研究旨在分析重癥心肌炎患者的臨床特征。

1 資料與方法

2017年8月至2018年7月在我院住院治療的重癥心肌炎患者8例。其中男性7例，女性1例，平均年齡48.25歲。7例患者一般情況見表1。

表1 7例爆發性心肌炎患者臨床特征

2 結 果

2.1 臨床表現：7例重癥心肌炎中有5例以胸悶為主訴入院，5例中2例合并氣促。1例以意識障礙為主訴，1例以發熱、心悸為主訴。5例患者有呼吸道感染的前驅癥狀。

2.2 心臟并發癥：7例均合并肌鈣蛋白（1例＞25 ng/mL，其余平均值8.08 ng/mL）及心房利鈉肽前體（2例＞35000 pg/L，其余平均值7892.5 pg/L）明顯升高。心彩超提示平均左室射血分數49.67%。在入院48 h內，1例出現心臟停搏，2例出現室性心動過速，1例出現高度方式傳導阻滯。在住院期間，7例均合并心源性休克。

2.3 心臟外并發癥。神經系統：2例在入院48 h內出現意識障礙。血液系統：6例白細胞增高（白細胞計數≥10×109/L），1例合并貧血，1例合并血小板減少。消化系統：7例均合并肝功能異常。泌尿系統：5例合并急性腎功能衰竭，3例合并代謝性酸中毒。7例患者均合并高乳酸血癥（≥2.0 mmol/L）。呼吸系統：7例患者在住院期間均合并肺部感染，5例合并呼吸衰竭。

2.4 病因及病原學探索：6例患者送檢TORCH（化學發光法）及呼吸道病原體IGM（免疫熒光法）。1例甲型流感病毒IgM及以乙型流感病毒IgM陽性，1例乙型流感病毒IgM陽性、甲型流感病毒IgM弱陽性。1例肺炎衣原體IgM弱陽性。1例患者行冠狀動脈造影排除急性心肌梗死。

2.5 治療：7例患者均使用甲潑尼龍沖擊治療，3例加用丙種球蛋白沖擊，6例使用血管活性藥物維持血壓。1例患者置入心臟臨時起搏器。5例患者行主動脈內球囊反博術。5例進行機械通氣。

2.6 預后及死因分析：在7例患者中，有3例住院期間死亡，1例好轉出院，3例因經濟因素放棄治療。在死亡的病例中，2例死于心跳呼吸驟停，1例死于感染性心內膜炎。

3 討 論

心肌炎的表現多樣，輕者表現為胸痛、心悸及心電圖一過性的ST-T改變，重者合并血流動力學障礙及惡性心律失常。重癥心肌炎多見于青壯年，進展迅速，以早期出現心功能衰竭、血流動力學異常或惡性心律失常，可伴有其他器官功能衰竭。

心肌炎的病因可分為三類：感染、自身免疫性疾病、毒素或者藥物。其中以病毒感染居多。與柯薩奇病毒、埃可病毒、腺病毒相比，流感病毒也是心肌炎的常見病原體[2]。但目前因為檢測手段有限及心肌活檢的臨床可操作性較低，全面的病原學篩查和組織學分析還存在較大困難。

重癥心肌炎的發生發展與病原體對心肌的直接損傷及免疫系統的過度激活相關。微生物和心肌細胞蛋白之間的抗原模擬，導致異常免疫激活引起心肌炎[3]。自身免疫大量的炎性細胞聚集、炎性因子瀑布級聯式釋放[4]。炎性因子的過度釋放甚至引起全身炎性反應，累計多器官系統。在本研究中，心血管系統以外的并發癥高發，以呼吸衰竭、急性腎功能衰竭、肝功能異常最常見。

重癥心肌炎的治療包括一般對癥支持、抗病毒治療、免疫調節治療、生命支持治療、血液凈化治療、休克和左心衰竭的治療、心律失常的治療[5]。流感暴發性心肌炎患者應考慮早期抗病毒治療和心肺支持，Hékimian報道4例暴發性心肌炎患者需要VA ECMO治療5～8 d，所有患者均在鼻咽取樣或支氣管肺泡灌洗液中檢測到B型流感病毒。4例患者接受奧司他韋治療。4例無心臟后遺癥的心功能恢復[6]。Matsuura分析了2006年至2020年間221例兒童急性或爆發性心肌炎病例，發現其中 143例靜脈注射免疫球蛋白（有效49例，34.3%），類固醇治療61例，（有效20例，32.8%）。盛楚喬等在重癥心肌炎患者中對比血液凈化治療的療效，發現其可有效降低病死率、減輕心肌免疫損傷[7]。臺灣學者在一項回顧性研究中納入2001年～2011年間住院的1145例急性心肌炎患者[年齡（40.2±14.8）歲]，其中851例不需要機械性循環支持，99例行IABP（intra arotic ballon pump，主動脈內球囊反搏）支持，195例行ECMO（extracorporeal membrane oxygenation，體外膜氧合）支持。該研究還指出急性心肌炎的嚴重程度不影響遠期預后，然而，出院后3個月內心血管/全因病死率與遠期預后相關[8]。同濟醫學院在一項回顧性分析中指出，對于急性心肌炎患者短期病死率的預測，SAPSⅡ（second Simplified Acute Physiology Score，簡化急性生理評分）的準確性最高，其次是APACHEⅣ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅳ，急性生理與慢性健康評分）和SOFA（Sequential Organ Failure Assessment，序貫器官衰竭評分）。重癥心肌炎是心血管內科重癥，合并心肌損傷、心功能衰竭、惡性心律失常，重者引起心源性休克，同時累積其他臟器功能，病死率高，預后差。