鼻后神經切斷術治療變應性鼻炎的效果觀察

徐明 張煒偉 王盧莎

上世紀60年代開始，臨床采用翼管神經切斷術治療變應性或血管運動性鼻炎[1]，雖然效果良好，但由于翼管神經位置深遠，特別是我國漢族人種蝶竇發育較歐美國家人種差[2]，行翼管神經切斷術易損傷周圍血管神經，導致眼球運動障礙甚至失明等重大并發癥，且術后干眼癥發生率約為12%～35%[3-4]，故此術式一直未能在臨床廣泛開展。近年來，有學者報道采用經鼻內鏡下鼻后神經切斷術治療變應性鼻炎可取得不錯的效果，同時避免了干眼癥等并發癥。筆者團隊從2015年開始開展經鼻內鏡下鼻后神經切斷術治療變應性鼻炎，取得滿意療效，且并發癥少，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年1月至2017年6月本院耳鼻咽喉科收治的擬行經鼻內鏡下鼻后神經切斷術治療變應性鼻炎患者43例，其中男28例，女15例；年齡22～59歲，平均41.2歲；合并鼻中隔偏曲19例，合并支氣管哮喘5例。手術適應證：符合變應性鼻炎的診斷與治療指南[5]，經過1年以上間歇性使用抗組胺、鼻用糖皮質激素等藥物治療（每次藥物持續使用時間＞1個月），藥物治療效果不理想，明顯影響患者的學習和生活。

1.2 手術方法 患者全身麻醉，術中使用4mm硬質鼻內鏡，用浸有1%丁卡因30ml和0.1%腎上腺素2ml的棉片收斂鼻腔黏膜3次，每次5min。19例合并鼻中隔偏曲患者先行鼻中隔矯正術。鼻后神經切斷術統一選擇右側手術，1%利多卡因液中鼻道黏膜下注射，使黏膜骨膜與上頜竇內側壁骨質分離；在中鼻道中后部做垂直弧形切口，沿骨質向后上方鈍性分離黏膜瓣至腭骨蝶突，其后下緣即為蝶腭孔，在蝶腭孔開口處找到神經血管束；分離出鼻后神經電凝切斷，回復黏膜瓣覆蓋創面，術畢后中鼻道填塞明膠海綿及膨脹止血海綿，48h后取出填塞物。

1.3 實驗方法 方便抽樣法選擇17例患者，術前（手術開始之前）及術后3個月（患者隨訪復查時）用3ml 37℃0.9%氯化鈉溶液盥洗鼻腔，鼻腔盥洗液離心沉淀后取上清液置-80℃保存。標本收集完畢后取出自然解凍，采用ELISA法檢測IL-5、periostin蛋白和嗜酸粒細胞趨化因子2（eotaxin-2）水平。沉淀物涂片，光學顯微鏡（×200）下選擇5個視野進行嗜酸粒細胞（EOS）計數。

1.4 觀察指標 （1）觀察變應原皮膚點刺試驗結果：患者術前進行。（2）觀察治療有效性的主觀總體評價結果：要求患者按等級主觀判斷從治療后起到癥狀獲得長期改善的程度。顯著改善：治療后一直無癥狀或癥狀輕微，對生活沒有影響；改善：治療后癥狀改善明顯但對生活仍有影響，并且需要藥物輔助治療；無改善：癥狀改善輕微或加重。因本組患者中有19例伴有鼻中隔偏曲行矯正術，故鼻阻癥狀未予統計。（3）觀察術后并發癥發生情況；（4）比較手術前后患者鼻腔盥洗液IL-5、periostin、eotaxin-2水平與 EOS計數。

1.5 統計學處理 應用SPSS 20.0統計軟件；計量資料以表示，手術前后指標比較采用配對t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 皮膚點刺試驗結果見表1。

表1 皮膚點刺試驗結果[例（%）]

2.2 手術療效與并發癥發生情況 患者均順利完成手術，術后隨訪時間4個月～3年。患者治療后有效率為90.7%（39例），其中顯著改善率為74.4%（32例），改善率為 16.3%（7例），無改善率為9.3%（4例）。2例（4.7%）患者術后出現上唇齒麻木感，未經特殊處理，2個月后癥狀消失；3例（7.0%）患者術后1周內出現術側鼻腔少量出血，局部填塞后血止。本組患者術后均無眼干、少淚、眼困等癥狀，無嚴重并發癥發生。

2.3 手術前后患者鼻腔盥洗液IL-5、periostin、eotaxin-2水平與EOS計數比較 術前與術后3個月患者鼻腔盥洗液每毫克蛋白中IL-5、periostin、eotaxin-2水平分別為（985.1±117.0）、（215.4±89.4）、（610.1±51.02）pg 與（251.5±30.19）、（148.9±78.2）、（272.9±23.13）pg，EOS 計數分別為8.29±6.56和3.24±4.47，術后患者鼻腔盥洗液IL-5、periostin、eotaxin-2水平與EOS計數均較術前明顯下降（均P＜0.05）。

3 討論

變應性鼻炎現已成為全球性的健康問題，90年代其患病率已達10%~25%，且患病率呈明顯上升趨勢，影響患者的工作、學習和生活[6]。目前臨床治療變應性鼻炎主要采用藥物控制性治療與免疫治療，但有部分患者對此治療方式不敏感，效果不甚理想。

翼管神經切斷術治療變應性鼻炎可以取得較好的臨床效果，因為切斷翼管神經可以阻斷副交感神經，降低鼻腔黏膜敏感性[7]。翼管神經經蝶竇底外側壁至翼腭窩內的蝶腭神經節，內包含有交感神經與副交感神經，蝶腭神經節再發出3支分支，分別為淚腺神經、鼻后神經和腭大神經。而鼻后神經在蝶腭孔位置分為鼻后上神經和鼻后下神經，鼻后上神經分布在上中鼻甲及上中鼻道黏膜內，而鼻后下神經主要分布在下鼻甲和下鼻道黏膜內[8-9]。鼻后神經支配了鼻腔鼻竇大部分的血管和腺體，影響鼻腔的通氣功能和分泌功能。切斷鼻后神經，可使鼻腔黏膜失去主要的副交感神經、交感神經及感覺神經來源[10]。因此，切斷鼻后神經理論上應可取得與翼管神經切除術同樣的甚至更好的臨床療效。

下鼻甲是變應性鼻炎主要的靶器官，副交感神經功能亢進是引起和維持鼻過度反應的主要原因。鼻后神經切斷術對鼻腔功能有著重要的調節作用，可明顯減少鼻腔黏膜的分泌，降低下鼻甲黏膜的敏感性[11]。鼻后神經切斷后，鼻腔黏膜腺體數量明顯減少，血管成分保持不變，炎癥細胞包括中性粒細胞、嗜酸性粒細胞及淋巴細胞滲出明顯減少[12]。石崧等[10]研究發現切斷鼻后神經可明顯減少鼻腔內神經肽、乙酰膽堿等物質分泌；并有報道稱切斷鼻后神經結合蝶腭動脈結扎還可抑制鼻息肉的生長[13]。IL-5、periostin和eotaxin-2等細胞因子與嗜酸粒細胞性增多癥有明顯關系，可促進嗜酸粒細胞性炎癥反應發生、發展[14-15]，其中periostin可促進Th2型免疫反應惡性循環[16]。本研究發現，鼻后神經切斷術后患者鼻腔盥洗液IL-5、periostin、eotaxin-2水平與EOS計數均較術前明顯下降，患者術后噴嚏和清水涕等臨床癥狀得到顯著性改善。

本組患者術后并發癥少，術后均無眼干、少淚、眼困等癥狀，無嚴重并發癥發生；術后出血發生率低，可在術中同時切斷蝶腭動脈來避免。3例出血患者均為早期手術病例，可能是術中過多尋找鼻后神經，對蝶腭動脈造成過多滋擾所致。后期手術病例中因有時鼻后神經分支過多不易尋找，部分患者完全切斷蝶腭神經血管束術后未再出現出血現象。

綜上所述，經鼻內鏡下鼻后神經切斷術治療變應性鼻炎效果確切，術后并發癥少，手術簡捷、安全。