心理科看病，中西醫都講究“望聞問切”

□上海中醫藥大學附屬市中醫醫院神志病科（中醫心理科）主任醫師 許 紅

古代醫書《古今醫統》中有這么一句話：“望聞問切四字，誠為醫之綱領”。四診正是指的望、聞、問、切，即醫生在感官所及的范圍內，直接地獲取患者信息，然后進行分析綜合，及時對病情作出判斷。很多人以為，只有中醫，也只有內科大夫看病，才會望聞問切。但事實上，在面對心理疾病患者時，無論是中醫還是西醫的心理科醫生，都會采用“望—聞—問—切”四診法來了解患者的病情以便作出診斷。只不過，心理科醫生所用的“望—聞—問—切”，和傳統中醫的四診還有所區別。

望：表情及動作

傳統的望診就是醫生運用視覺對患者全身和局部的一切可見征象（如精神狀態、面色、皮膚、指甲、舌象等）、排出物（如痰液、 大小便等）及分泌物（如膿液等）進行有目的的觀察，以了解患者的狀態。而在心理科看病時，醫生也會用到望診，不過并非關注面舌、皮膚、指甲、二便等，而是專注于兩點：患者的表情和行為動作。

這是因為，心理疾病患者常常會將情緒外顯于表情。比如社交障礙患者，通常會拒絕直視他人，眼神也總是躲躲閃閃的，不敢和醫生對視；焦慮癥患者來就診時，常常能看到他們眉頭緊皺，嚴重者甚至眉間會呈現典型的Ω形；再比如抑郁患者，他們常雙眼無神、缺乏眼神交流、不茍言笑，而且，還能從他們臉上看到絕望、無助和悲觀，正如中醫大夫對他們的描述“悲憂善哭”。

除了表情，不同心理疾病患者的行為亦不盡相同。比如坐立不安常見于焦慮患者；眼光易被外界事物吸引常見于躁狂患者；動作少而遲緩常見于抑郁患者；動作怪異常見于精神分裂癥患者。

聞：語速及語量

傳統意義上的聞診是醫生通過聽覺和嗅覺，以了解病患發出的各種異常聲音和氣味，診察病情。而心理科醫生常用的聞診主要是聽患者的聲音。臨床上，不同心理疾病患者也的確會在言語表達上有明顯的差異。所以，聽聞和關注患者的言語方式，亦是心理科協助診斷的重要方法。

比如，焦慮癥患者因為擔心之事甚多，常常會多次反復表達心中憂慮之事或軀體不適之處，且事無巨細，語量多、語速快；抑郁癥患者因為思維貧乏，常常表現為語量少，語速慢，發嘆息聲，回答問題前常有停頓，更重要的是，他們在敘述病情的過程中常會流露出悲觀絕望的語氣和言語，“我不想活了”“醫生，我的病是不是沒救了，是不是一輩子治不好了，我是不是快死了”“這病讓人生不如死，要不你們就放棄我吧”；躁狂癥患者因思維奔逸，隨時會有大量想法涌入大腦，所以通常在言語上會表現為說個不停、語速飛快甚至超過焦慮癥患者；精神分裂癥患者可表現為語句的不連貫、無邏輯等。

問：強調“舊病”及“舊時”

傳統的問診是通過詢問患者或陪診者，了解疾病的發生、發展、治療經過、現在癥狀及其他與疾病有關的情況，以診察疾病的方法。心理科醫生常用的問診也是如此，但主要關注10個方面，總結起來也就是“一問情感二問眠，三問疼痛四問思，五問不適六問智，七感八知俱當辨，九問舊病十問因”。

問診可以說是四診中最重要的一環，心理科醫生與患者交流時不僅需要了解患者發病過程，同時要進行精神系統檢查，包括一般情況、感知覺、思維、情感、意志和行為、智力、自知力（編者注——指患者對其自身精神狀態的認知能力，即能否察覺或識辨自己有病和精神狀態是否正常，能否分析判斷并指出自己既往和現在的哪些狀態和表現屬于正常，哪些屬于病態的能力）等。其中，情感為輕重癥心理疾病最常見的臨床表現。

值得一提的是，心理科問診還特別強調問“舊病”及“舊時”。舊病是指患者是否合并軀體疾病，臨床上考慮用藥、藥物相互作用是其依據之一。比如，一些抗抑郁的藥物與其他藥物之間的相互作用，可能導致血藥濃度發生改變；有些藥物可引起血凝度升高，服用抗凝藥者不可服用。舊時是指患者過去的生活及情感經歷，比如童年是否有受虐的經歷，家庭是否存在極端教育方式，生活工作中受挫……這些都是可能引起精神心理問題的重要誘發因素。所以，只有充分了解患者發病的根源，才有助于決定進一步的治療方案。

切：評估量表看病情輕重

傳統的切診包括脈診和按診兩部分內容。脈診是按脈搏，按診是觸摸、按壓患者身體上的某些部位，以了解疾病的內在變化或體表反應。而心理科醫生常用的切診，則主要是指借助心理評估量表來判斷病情輕重。

由于非器質性病因的心理疾病常常無法通過血液、影像學等檢查發現“端倪”，故須通過心理評估量表來充分了解其情緒特點、性格特征、過往經歷等，最終評估病情的輕重。比如，《癥狀自評量表SCL90》是世界上最常用的心理健康測試量表之一，也是當前使用最為廣泛的精神障礙和心理疾病門診篩查量表。在精神科和臨床心理咨詢門診（中醫神志病科）中，也常常被臨床醫師用來作為了解就診者心理衛生問題的一種評定工具。這個量表是為了評定個體在感覺、情緒、思維、行為直至生活習慣、人際關系、飲食睡眠等方面的心理健康癥狀而設計的，從而幫助診斷疾病和評價用藥后的具體療效及癥狀改善情況。此外還有很多量表，比如HAMA（漢密爾頓焦慮量表），是用來幫助確診患者是否存在焦慮狀態或是焦慮癥的專業評價工作；PSQI睡眠質量指數、SPIEGEL睡眠量表、中醫睡眠證候量表是用來評估睡眠情況的；HAMD抑郁量表是用來評估抑郁情況的；YALE-BROWN強迫量表是用來評估患者的強迫癥情況的；明尼蘇達多項人格測試量表則用來評估患者的人格特質……

值得一提的是，網絡上常有各式各樣的“心理測驗”，其大部分沒有科學依據。即使是大家找到了和醫院應用的相同量表，也很難正確評估自己的病情，這是因為，很多心理測量量表并非可以由被試者（患者）單獨完成的，很大程度上依賴于主試者（心理咨詢師/臨床醫師）的專業水平以及主觀判斷。心理測量對環境的要求也很高，為了避免環境對測驗結果產生影響，專業測試環境的各種物理條件是經過統一布置的，測試的時間也是統一的，有時候同一套測驗，上午和下午的測試結果都不一樣。所以說，我們日常生活中能接觸到的真正科學的心理測驗其實是很少的。在專業心理治療過程中，主試者（心理咨詢師/臨床醫師）還會根據需要做他評的測試，才能讓結果更客觀準確，以更好地配合心理治療。

總的來說，心理科就診看似是醫生與患者的一次簡單交流，然而專業的心理科醫師會通過“望—聞—問—切”來全面了解患者的病情。因此，如果我們懷疑自己有了心理問題，應及時就診，得到專業的診斷，盡早治療，大部分心理問題可得到緩解。