基因檢測，助力遺傳代謝性肝病精準(zhǔn)診斷

□屈德意

遺傳代謝性肝病是一類由于遺傳性酶缺陷引起的肝臟代謝障礙性疾病。它的種類繁多，就單一病種而言，發(fā)病率并不高，但總體發(fā)病率卻不容忽視。代謝性肝病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，同時可與其他獲得性肝損傷重疊，如病毒性肝炎、酒精性肝損傷等，使得臨床表現(xiàn)更加復(fù)雜、診斷較為困難，容易造成漏診和誤診。

據(jù)文獻報道，30%以上的遺傳代謝性疾病要經(jīng)過 5～10位醫(yī)生的診治；48.3%的患者被誤診為其他疾病；誤診時間長達5年或更長。因此，如何快速、精準(zhǔn)識別和分型是遺傳代謝性肝病的重要研究內(nèi)容。基因檢測對于遺傳代謝性肝病的快速篩查和亞型識別具有優(yōu)勢，但由于涉及到的基因數(shù)量多并且存在較高的遺傳異質(zhì)性和表型異質(zhì)性，遺傳診斷極具挑戰(zhàn)性。

為解決這個難題，陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院感染病科鄧國宏教授團隊歷時2年，克服遺傳代謝性肝病種類繁多、亞型各異、基因變異廣泛、復(fù)雜性高、臨床解讀困難等技術(shù)障礙，搭建了高通量測序平臺、最佳測序策略以及生物信息學(xué)自主分析平臺，基于這個平臺，研發(fā)建立了一套基于高通量測序的NGS panel遺傳代謝性肝病精準(zhǔn)檢測新技術(shù)。該panel包含了43個明確的致病基因、覆蓋目標(biāo)基因的703個外顯子區(qū)共計116.8kb靶區(qū)域，可對包括肝豆?fàn)詈俗冃浴ⅵ?-抗胰蛋白酶缺乏癥、糖原儲積病、遺傳性高膽紅素血癥、卟啉病、遺傳性血色病、瓜氨酸血癥、戈謝病、進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥等在內(nèi)的20個病種、41個亞型進行精準(zhǔn)識別和分型。

與傳統(tǒng)的一代測序或低通量芯片相比較，致病基因panel-NGS技術(shù)的通量高、分析量相對較小、經(jīng)濟實用，避免了一代測序通量低、芯片檢測發(fā)現(xiàn)能力不足等臨床應(yīng)用瓶頸問題。與此同時，鄧國宏教授團隊還建立了一套基于高通量測序的全外顯子組測序（WES）遺傳代謝性肝病精準(zhǔn)檢測技術(shù)，作為NGS panel技術(shù)的補充。

目前，借助該技術(shù)已檢測90例患者，協(xié)助感染科、消化科、神經(jīng)內(nèi)科及部分外院科室診斷疑難罕見病例82例，提升了學(xué)科在遺傳代謝性肝病方面的診斷識別能力，也為患者得到及時診治提供了新的手段。

案例1：確診為慢性乙肝多年的17歲男性患者，因青春期第二性征不發(fā)育，生長遲滯，身材矮小，多年來輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院未得到診治，本次因慢性乙肝復(fù)診來院就診。門診醫(yī)師敏銳地抓住患者在發(fā)育生長遲滯的同時，存在肝大、脂肪肝、高尿酸血癥、血糖偏低、肝臟多發(fā)占位等伴隨癥狀和體征，通過完善影像學(xué)檢查、肝組織病理、基因測序等檢查，明確了患者肝細(xì)胞內(nèi)大量糖原沉積，確診肝糖原累積病（GSD）。GSD為單基因突變所致的遺傳性肝病，有9個致病基因7個亞型，早期遺傳篩查確定亞型至關(guān)重要。通過本新技術(shù)檢測發(fā)現(xiàn)本患者G6PC基因外顯子5上存在經(jīng)典的c.G648T（p.L216L,NM_000151）純合變異，將表型明確為GSD Ia亞型。通過口服“生玉米淀粉”這一唯一有效的精準(zhǔn)治療手段，使得患者病情在近一年內(nèi)得到極大改善，開始生長發(fā)育，一年內(nèi)長高17cm，第二性征開始顯現(xiàn)。

案例2：14歲男性患者，因骨折術(shù)前檢查示膽堿酯酶含量極度偏低，來我院尋求查明原因，生化檢測提示膽堿酯酶CHE 32U/L （5000-12000U/L），其余無明顯異常，斯坦福-比奈智商測試測得智商偏低。經(jīng)NGS panel基因檢測，發(fā)現(xiàn)患者BCHE基因外顯子2上存在Lys25Stop和Asn134Lysfs的復(fù)合雜合變異，分別來自攜帶者父親和母親，其弟弟未檢出變異，患者確診為假性膽堿酯酶缺乏癥。該疾病是BCHE基因突變導(dǎo)致膽堿酯酶活性降低或喪失的遺傳性疾病，這種異常可導(dǎo)致患者不能正常水解某些麻醉藥物（如肌肉松弛劑琥珀酰膽堿），致神經(jīng)肌肉接頭處麻醉藥物集聚過多進而出現(xiàn)呼吸停止。本患者根據(jù)基因檢測結(jié)果指導(dǎo)術(shù)中麻醉精準(zhǔn)用藥，避免了不良事件發(fā)生。

NGS panel基因檢測技術(shù)可以一次性同時檢測以下20種疾病的43個致病基因的突變：1.肝豆?fàn)詈俗冃裕?.α1抗胰蛋白酶缺乏癥；3.糖原儲積病；4.瓜氨酸血癥；5.精氨琥珀酸裂解酶缺乏癥；6.血色病（血色素沉著癥）；7.卟啉病；8. 囊性纖維變性（遺傳性胰腺病）；9.先天性膽汁酸合成障礙；10.膽汁酸合成障礙；11.戈謝病（葡糖腦苷脂病）；12.遺傳性果糖不耐受；13.膽固醇酯貯積病（酸性脂酶缺乏癥）；14.Gilbert綜合征（遺傳性非結(jié)合膽紅素血癥）；15.Dubin-Johnson綜合征（遺傳性結(jié)合膽紅素增高I型）；16.Rotor綜合征（遺傳性結(jié)合膽紅素增高Ⅱ型）；17.進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥；18.關(guān)節(jié)炎、腎功不全并膽汁淤積癥；19.Alagille綜合征；20.假性膽堿酯酶缺乏癥。

適宜推薦人群：（1）上述20種疾病疑似患者；（2）確診患者的同胞兄弟姐妹，尤其是有相似癥狀者；（3）確診患者的子女，有檢測需求者；（4）其他有體檢檢測需求者。