前列腺穿刺術后感染4例并文獻復習

陳利偉，李恭會，俞同炳，沈棟，安文進

(1. 杭州市蕭山區中醫院 泌尿外科, 浙江 杭州 311201; 2. 浙江大學附屬邵逸夫醫院 泌尿外科, 浙江 杭州 310016)

直腸指診、前列腺特異性抗原(PSA)和經直腸超聲(TRUS)是前列腺癌的普查手段，前列腺系統穿刺是目前診斷前列腺癌最可靠的檢查方法。感染是經直腸途徑穿刺后的可能并發癥，嚴重的感染甚至可能導致死亡。本文報道經直腸前列腺穿刺后出現感染并發癥的病例4例，并結合相關文獻探討穿刺術后發熱和膿毒血癥的早期預警指標和敏感抗菌藥的使用。

1 病例資料

病例1：患者男性，73歲，2015年1月26日因體檢發現PSA增高入院，主訴PSA增高8年、合并2型糖尿病。前列腺穿刺術后35 h，因發熱寒戰伴血尿由急診再次入院，伴輕度腹瀉及尿頻尿急，體溫最高39.5℃，其余生命體征平穩，心肺聽診無殊。血常規：白細胞14.4×109/L，中性粒百分數96.8%，超敏C反應蛋白64.5 mg/L；尿常規：尿白細胞(3+)，亞硝酸鹽(+)；肝功能正常；尿培養：大腸埃希菌(+)，超廣譜β內酰胺酶(ESBL)(-)，左氧氟沙星耐藥；血培養未查。診斷：泌尿系感染。入院后亞胺培南針使用5 d，予抗生素降級。出院后無感染復發再燃。

病例2：患者男性，57歲，2015年7月1日因體檢發現PSA增高入院，主訴PSA增高4年、合并癥無。前列腺穿刺術后33 h，因發熱由急診再次入院，伴輕度腹瀉，體溫最高37.4℃，其余生命體征平穩，心肺聽診無殊。血常規：白細胞13.2×109/L，中性粒百分數76.5%，超敏C反應蛋白19.3 mg/L；尿常規未見異常；肝功能正常；尿培養未查；血培養:(-)。診斷：泌尿系感染。入院后亞胺培南針使用4 d，予抗生素降級。出院后無復發再燃。

病例3：患者男性，47歲，2015年8月14日因體檢發現PSA增高入院，主訴PSA增高4個月、合并癥無。前列腺穿刺術后24 h，住院期間突發寒戰高熱，伴嗜睡，體溫最高40.5℃，血壓71/35 mmHg，心率80次/min，心肺聽診無殊。血常規：白細胞16.6×109/L，中性粒百分數95.9%，超敏C反應蛋白25 mg/L；前降鈣素：71.8 ng/mL；尿常規：尿白細胞(+)；肝功能：谷草轉氨酶71 U/L；尿培養陰性；血培養：大腸埃希菌(+)，ESBL(+)，左氧氟沙星耐藥。診斷：膿毒血癥，感染性休克，泌尿系感染。予液體復蘇，亞胺培南針使用9 d，予抗生素降級。出院后無復發再燃。

病例4：患者男性，44歲，2017年9月12日因體檢發現PSA增高入院，主訴PSA增高1年、合并癥無。前列腺穿刺術后33 h，出現發熱就診急診室，體溫最高38.5℃，其余生命體征平穩，心肺聽診無殊，予左氧氟沙星針輸液后帶藥離院，體溫未退。穿刺術后3 d，因發熱伴血尿由急診再次入院，體溫最高42℃，無尿急尿痛，無腹瀉，血壓110/70 mmHg，心率108次/min。血常規：白細胞2.6×109/L，中性粒百分數91.9%，超敏C反應蛋白104.2 mg/L；前降鈣素43 ng/mL；尿常規：尿白細胞(2+)；肝功能：谷草轉氨酶61 U/L，谷丙轉氨酶58 U/L；尿培養陰性；血培養：大腸埃希菌(+)，ESBL(+)，左氧氟沙星耐藥；血PSA：總PSA 136.11 ng/mL，游離PSA>20.40 ng/mL。診斷：膿毒血癥，泌尿系感染。入院后亞胺培南針使用12 d，予抗生素降級。出院后無誘因下發熱再次入院，予哌拉西林/他唑巴坦針使用7 d，出院后無復發再燃。

2 討論

前列腺穿刺術穿刺過程中，腸道內的細菌可通過穿刺口中破壞的毛細血管進入微循環，細菌也可在前列腺與尿道的連接處進行繁殖，從而造成泌尿道及前列腺的感染。2015年—2017年于杭州市蕭山區中醫院和浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院就診的前列腺穿刺患者共1 035例，術后發生感染共4例，發生率為0.39%。局部感染者發熱潛伏期略長，約為穿刺后30 h，早期伴有輕度腹瀉、尿頻尿急等癥狀。全身性感染者潛伏期略短，為穿刺后24～33 h，病情進展可急可緩，一般無局部癥狀。本文報道的全身性感染起病急驟患者病例3，細菌直接帶入血中，無明顯肉眼血尿，無局部感染癥狀；本文報道的全身性感染起病漸進患者病例4，細菌帶入前列腺組織，潛伏繁殖后播散入血，有血尿癥狀，復查PSA急劇升高(穿刺前總PSA為8.51 ng/mL，游離PSA為0.90 ng/mL；穿刺后總PSA為136.11 ng/mL，游離PSA>20.40 ng/mL)。前列腺炎癥反應可引起外周血中PSA升高，炎性損傷導致PSA滲漏增多[1-2]。穿刺術后PSA急劇升高可反映前列腺炎癥情況，PSA升高程度與炎癥嚴重程度的相關性，有待后續更多的臨床數據進一步證實。

本文報道的前列腺穿刺術后感染合并膿毒血癥病例3和病例4，病程中出現明顯的轉氨酶升高。膿毒血癥患者病程中，一方面肝臟需要合成各種急性相關蛋白和酶參與調解全身炎癥反應，另一方面病原微生物及其代謝產物直接損害肝臟，膿毒血癥期間的組織低灌注亦可導致肝細胞損傷[3-6]，膿毒血癥病程早期肝功能指標有一定程度升高，后期明顯升高。

大腸埃希菌是穿刺術后引起感染的主要致病菌[7]。本文報道的病例1尿培養陽性菌為左氧氟沙星耐藥，病例3和病例4血培養陽性菌為左氧氟沙星耐藥和β-內酰胺酶(+)。術后感染發熱應警惕喹諾酮耐藥及產β-內酰胺酶的大腸埃希菌感染可能，宜選用碳青霉烯類抗生素，且應盡早應用[8]。留觀感染高?；颊邞^察其血流動力學變化，早期發現感染性休克，及時應用碳青霉烯類抗生素[9]。碳青酶烯類抗生素可常規用于穿刺后發熱患者，并要保證足夠的血藥濃度和組織分布濃度，建議療程7～10 d[10]。

綜上，前列腺穿刺術后24～48 h為臨床觀察重點時期，建議48 h內提前出院的病人檢查血常規、前降鈣素、超敏C反應蛋白、肝功能和PSA。PSA的急劇升高對由前列腺局部炎癥逐漸發展為膿毒血癥的患者有預警意義。在未出現感染性休克前，前列腺穿刺術后發熱患者可使用碳青霉烯類抗生素。