預防冠心病— 糖尿病患者的頭等大事

□北京安貞醫院心臟外科副主任醫師 貢 鳴

“糖尿病不可怕，可怕的是糖尿病引起的各種并發癥”——幾乎的所有糖尿病患者都聽說過這樣一句話。而在糖尿病引起的各種并發癥中，70%為心血管疾病，尤以冠心病最多見。早在1999年，美國心臟學會就明確指出“糖尿病是心血管病”的觀念，糖尿病患者罹患冠心病是非糖尿病病人的2～4倍；發生冠心病的年齡，1型糖尿病可早至30歲，2型糖尿病則為50歲左右；無心肌梗死史的糖尿病患者8～10年發生心肌梗死的危險高達20%。因此，糖尿病患者對冠心病的預防尤為重要。

為什么糖尿病患者易患冠心病呢？糖尿病患者在胰島素水平調節變化過程中，會逐漸出現胰島素敏感性減低，即胰島素抵抗。而功能正常的胰島β細胞代償性地增加胰島素的分泌，以克服組織的胰島素抵抗，結果造成代償性高胰島素血癥。高胰島素血癥和胰島素抵抗可使糖尿病患者體內脂質代謝紊亂、高密度脂蛋白降低，而高密度脂蛋白降低可引起或加重動脈硬化，從而引發冠心病。需要特別提醒的是，在動脈粥樣硬化及斑塊的形成中，高血糖的直接作用是對血管內皮的損傷，從而為脂肪的沉積提供了更多的機會，因此在糖尿病的治療中僅僅將血糖控制好是遠遠不夠的，一定要注意對血脂的控制。

那么，糖尿病患者該如何預防冠心病呢？主要從生活方式干預和藥物干預入手——

1.堅持合適強度的有氧運動。糖尿病患者對長時間的運動容易感到身體不適，易于放棄，因此，運動應選擇舒適強度的有氧運動，并以不斷適應為好，不能盲目運動，應有所限制。輕度運動包括散步、購物、做家務、打太極拳等；中度運動如騎車、登山等。

2.戒煙。吸煙對心血管有不良影響，它僅次于血脂異常與高血壓，為冠心病的第三大危險因素。吸煙可能誘發冠狀動脈痙攣、血小板聚集，減低冠狀動脈及側支循環的儲備能力，這些可使冠狀動脈病變加重，容易誘發心肌梗死。

3.控制情緒。有些患者血糖、血壓和血脂稍有波動就精神緊張，這種情緒容易誘發心肌突然缺血。因此，保持樂觀的情緒是十分重要的。

4.除了監測血糖，還應定期檢查血壓、血脂、心電圖，并控制體重。糖尿病治療的目標是要達到良好的血糖控制，對于大部分人群來說糖化血紅蛋白應控制在7%以下，但也不是一成不變的，也需根據具體情況，具體分析。糖尿病患者血壓的控制目標應該是＜140/90mmHg。對有其他心血管疾病危險因素的糖尿病患者，降脂治療的目標是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜2. 59mmol/L（100 mg/dL），或降低30%～40%；甘油三脂（TG）＜1.69mmol/L（150mg/dL）。根據臨床試驗的結果，對于糖尿病合并冠心病患者，低密度脂蛋白膽固醇的治療目標應＜1.81 mmol/L（70mg/dL）。

5.藥物干預。對于年齡＞40歲、伴有其他危險因素和（或）糖尿病病程10年以上的患者，推薦使用阿司匹林作為初級預防治療。

由于糖尿病患者經常需要3～4種抗高血壓藥物治療才能將血壓降到理想的水平，推薦使用ACEI和ARB以及長效鈣離子拮抗劑為一線治療藥物，β－受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑應作為糖尿病患者抗高血壓的二線治療藥物。

糖尿病患者首選他汀類藥物，如辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、血脂康膠囊等進行調脂治療。但如甘油三酯水平＞5.4mmol/L（500mg/dL）時有發生急性胰腺炎的危險，應嚴格限制脂肪的攝入和控制血糖水平，此時首選或在他汀類基礎上加用貝特類（如非諾貝特）或煙酸類，盡快將甘油三酯降至安全水平。

如果糖尿病患者已發生冠心病，無論低密度脂蛋白膽固醇水平如何，均應使用他汀類；伴發高甘油三酯或高密度脂蛋白，應考慮他汀類與貝特類或煙酸合用，以全面糾正血脂異常，減少再發冠脈事件的危險。聯合用藥時要特別注意藥物的不良反應，特別是肝功能異常，以及增加肌病和橫紋肌溶解的危險性。