3.0TMRI增強掃描在瘢痕妊娠中的臨床應用

占波 王亞 江文婷 王宏菁 劉建軍

【摘要】 目的：分析3.0T MRI增強掃描在瘢痕妊娠（CSP）中的臨床應用。方法：研究對象為2018年7月-2019年5本院收治的50例擬診CSP的患者，均有完整超聲、3.0T MRI影像學檢查結果，并經手術病理確診。以病理診斷結果為金標準，繪制受試者工作特征（ROC）曲線，分析3.0T MRI增強掃描在瘢痕妊娠的臨床應用價值。結果：MRI診斷CSP 38例，非CSP 12例，與病理結果對照，MRI診斷CSP的曲線下面積值為0.871（0.706～1.000），約登指數0.741，敏感度為92.31%，特異度為81.82%;超聲診斷35例CSP，非CSP 15例，與病理結果對照，超聲診斷CSP的曲線下面積值為0.774（0.604～0.944），約登指數0.548，敏感度為82.05%，特異度為72.73%;MRI診斷CSP的曲線下面積值高于超聲，診斷CSP的敏感度、特異度也高于超聲，但差異無統計學意義（字2=1.835、0.114，P=0.175、0.735）。結論：相較于超聲，3.0T MRI增強掃描用于瘢痕妊娠診斷具有更高的診斷價值，或可為CSP患者的臨床治療提供更全面的疾病信息，值得臨床重視。

【關鍵詞】 3.0T MRI 增強掃描 瘢痕妊娠

[Abstract] Objective： To analyze the clinical application of 3.0T MRI enhancement scan in cesarean scar pregnancy （CSP）. Method： A total of 50 patients with CSP who admitted to our hospital from July 2018 to May 2019 were selected as subjects. They all had complete ultrasound， 3.0T MRI findings and were diagnosed by surgical pathology. With the result of pathological diagnosis as the golden standard， the receiver operating characteristic （ROC） curves were plotted to analyze the clinical application value of 3.0T MRI enhancement scan in CSP. Result： MRI diagnosed 38 cases with CSP and 12 cases without， compared with pathological results， the area under the curve of MRI for diagnosis of CSP was 0.871 （0.706-1.000）， Youden index， sensitivity and specificity were 0.741， 92.31% and 81.82%， respectively. Ultrasound diagnosed 35 cases with CSP and 15 cases without， compared with pathological results， the area under the curve of ultrasound for diagnosis CSP was 0.774 （0.604-0.944）， Youden index， sensitivity and specificity were 0.548， 82.05% and 72.73%， respectively. The area under the curve of MRI for diagnosis CSP was larger than that of ultrasound， the sensitivity and specificity were higher than those of ultrasound， but the differences were not seatisticdly significant （字2=1.835， 0.114， P=0.175， 0.735）. Conclusion： Compared with ultrasound， 3.0T MRI enhancement scan has a greater diagnostic value for CSP. It can provide more comprehensive disease information for clinical treatment of CSP， which is worthy of clinical attention.

[Key words] 3.0T MRI Enhancement scan Cesarean scar pregnancy

First-authors address： Shangrao City Peoples Hospital， Shangrao 334000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.31.034

子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是異位妊娠的一種，其潛伏期較長，且早期并無特異性臨床癥狀，病情相對隱匿，誤漏診風險較高[1]。早診斷、早干預是降低CSP患者子宮破裂、大出血的關鍵。當前CSP的首選影像學輔助檢查方式仍以超聲為主，但超聲難以定位孕囊著床部位，也難以準確判斷孕囊植入肌層的深度。磁共振（MRI）具多方位、多參數成像特點，且具高軟組織分辨率，不僅可清晰定位孕囊著床部位，并能幫助臨床明確孕囊侵入肌層的深度、孕囊與周圍組織的關系[2-3]。當前研究CSP患者MRI影像學診斷價值的臨床報道并不鮮見，但至今仍未形成統一標準[4-5]。基于此，本研究回顧性分析本院收治的50例擬診CSP患者的MRI影像學資料，旨在為CSP的MRI診斷提供參考意見。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2018年7月-2019年5月本院收治的擬診CSP的患者。納入標準：（1）有剖宮產史的育齡期婦女;（2）停經，血人絨毛膜促性腺激素（hCG）陽性;（3）均有完整超聲、MRI影像學檢查資料;（4）均有明確手術病理檢查結果。排除標準：（1）入院時生命體征不穩;（2）因生理或心理因素不能接受陰道超聲。最終納入50例，年齡23～40歲，平均（29.87±4.61）歲;停經時間為47～84 d，平均（65.50±18.50）d;39例入院主訴為不規則間斷性陰道流血，11例為下腹部明顯疼痛;再次妊娠至前次剖宮產時間（3.27±1.25）年，且間隔期內4例有流產史;35例行雙側子宮動脈栓塞術+超聲引導下清宮術、15例行藥物+超聲引導下清宮術治療;術后常規病理檢查確診39例CSP，其余11例為宮內早孕。患者家屬均對本研究知情同意，此次研究已通過醫院倫理委員會審核。

1.2 方法

1.2.1 設備 超聲檢查設備為飛利浦IU22陰道彩超儀，探頭頻率5.0～7.0 MHz;MRI檢查設備為GE HDXT 3.0T MRI掃描儀，配備腹部線控陣線圈。

1.2.2 檢查方式 超聲：患者均行二維超聲檢查，先多切面子宮掃查，而后彩色多普勒血流現象對血流情況進行觀察。MRI：檢查體位為仰臥位，先行常規平掃，采集矢狀位T2WI FSE影像，FOV 22 cm×24 cm，層厚4 mm、層間距1 mm、像素間距0.781 mm×0.781 mm;沿子宮長軸橫斷面行T2WI FSE脂肪抑制序列掃描，FOV 25 cm×32 cm，層厚4 mm、層間距1 mm、像素間距0.781 mm×0.781 mm;橫斷面FSE T1WI FSE序列，FOV 30 cm×32 cm，層厚4 mm、層間距1 mm、像素間距0.938 mm×0.938 mm;橫斷面增強掃描，三維容積內插值快速采集序列，FOV 30 cm、層厚4 mm、層間距1 mm、像素間距0.586 mm×0.586 mm。

1.2.3 影像分析 由兩位高年資超聲科影像學醫師、兩位高年資MRI影像學醫師分別對超聲、MRI結果進行分析，包括子宮形態及大小，孕囊著床位置、孕囊大小及形態等，孕囊與周圍組織的關系（包括宮腔、宮頸管、剖宮產切口等），孕囊與膀胱間的子宮肌層厚度，孕囊內卵黃囊、胚芽及脈管搏動情況，孕囊周圍血流信號;并給出臨床診斷結果，取統一意見為最終超聲診斷結果，若意見不統一則協商統一。

1.3 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示;計數資料以率（%）表示，比較字2檢驗或連續校正字2檢驗，MRI對CSP的診斷價值采用受試者工作特征（ROC）曲線分析，以曲線下面積值反映診斷效能，越接近于1提示診斷效能越高，檢驗水準α=0.05。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲影像學特點及診斷價值 超聲可見所有患者子宮體下段有不同程度增大，均可見孕囊，孕囊大小為（10 mm×6 mm×7 mm）～（46 mm×40 mm×48 mm），且孕囊位于宮頸口內，與剖宮產瘢痕處接近，其中孕囊位于宮頸內口水平21例，其余均位于宮腔下段;35例孕囊部分嵌入肌層;37例無明顯回聲，呈雙環征，為單純孕囊型，另13例有中低混合回聲，為混合包塊;29例可見卵黃囊，17例可見胚芽結構，20例可見胎心搏動;2例有宮腔積血;孕囊與膀胱間子宮基層厚度為1.2～20.0 mm，孕囊及周圍均可探及血流信號，最終確診35例CSP（陽性），宮內早孕（陰性）15例，與病理結果對照，超聲診斷CSP的曲線下面積值為0.774（0.604～0.944），約登指數0.548，敏感度為82.05%、特異度為72.73%，見表1和圖1。

2.2 MRI影像學特點及診斷價值 患者子宮體均不同程度增大、子宮前下壁不同程度變薄，子宮內膜增厚，孕囊大小（10 mm×8 mm×7 mm）～（46 mm×39 mm×42 mm），均位于子宮前壁下端段峽部切口瘢痕周圍，與切口瘢痕的距離為0～21 mm，其中23例孕囊位于瘢痕處，其余貼近瘢痕邊緣處;其中35例T1WI低信號、T2WI及脂肪抑制序列高信號，孕囊包膜T1WI等信號，為單純囊狀結構;15例孕囊與基層分解模糊，孕囊附著于子宮下端前壁，表現為混雜信號團;10例孕囊內T1WI表現為等信號、稍低或高混雜信號，T2WI為高低混雜信號，孕囊與子宮基層分解不清，提示孕囊合并出血現象;35例孕囊向基層發展，子宮壁最薄處基層厚度1～7 mm，且4例壓迫膀胱、8例子宮漿膜面欠連續，另15例孕囊向宮腔內生長，子宮壁最薄處基層3～17 mm;8例可見胚芽解構（5例T2WI可見點狀低信號、3例可見條狀低信號），不能區分胚芽與卵黃囊、不能判斷胎心搏動;孕囊與膀胱間子宮基層厚度1～22 mm;12例宮腔出血，表現為T1、T2短信號;21例宮腔周圍有積液，4例子宮與膀胱有明顯粘連。MRI診斷CSP 38例（陽性），非CSP12例（陰性），與病理結果對照，MRI診斷CSP的曲線下面積值為0.871（0.706～1.000），約登指數0.741，敏感度為92.31%、特異度為81.82%，見表2和圖1。

2.3 MRI診斷價值與超聲比較 MRI診斷CSP的曲線下面積值高于超聲，診斷CSP的敏感度、特異度也高于超聲，但差異均無統計學意義（字2=1.835、0.114，P=0.175、0.735）。

2.4 典型病例 女，年齡33周歲，停經時長44 d，因陰道少量出血3 d就診;MRI可見T1WI宮腔內類圓形低信號孕囊，孕囊內可見結節兩枚，T1稍短信號（圖2A）;矢狀位孕囊高信號，孕囊位于子宮前壁下端，局部子宮基層變薄（圖2B）;可見孕囊不均勻高信號，周圍有線狀等信號囊壁，子宮底、子宮后壁及前壁局部均可見局部肌肉增厚，有多個類圓形低信號影（圖2C），擬診多發子宮肌瘤，后經手術病理診斷為CSP。

3 討論

臨床報道指出，多數CSP患者早期并無特異性癥狀，多以停經后無痛性陰道流血常見，或清宮術中出血多、清宮術后持續陰道流血為主，且查體無陽性體征[6]。在CSP的篩查中，超聲被認為是金標準，尤其是經陰道超聲，其可依據滋養血管來源對孕囊著床位置及孕囊著床位置與剖宮產子宮切口位置的關系，但僅能依據孕囊周圍血流分布情況預測其與切口肌層是否發生粘連或植入，難以準確判斷孕囊是否植入子宮基層[7]。這也是超聲診斷CSP特異度不佳，且難以鑒別CSP與子宮頸妊娠、先兆流產，也難以對肌層、宮旁組織病變范圍進行全面評價[8]。這在本研究中也有體現，與病理結果對照，超聲診斷CSP敏感度為82.05%，特異度則僅為72.73%，敏感度略低于陳麗等[9]研究90.90%，但特異度高于其報道的50.00%，分析或因操作者經驗、檢查切面的不同所致。由此亦可見，探究更客觀、準確的CSP診斷方式十分必要。

MRI用于CSP的最顯著優勢便是其可多方位、多序列成像，且組織分辨率佳，較超聲而言，MRI不僅顯示更清晰，也能反映更多細節[10]。既往研究報道，MRI不僅可幫助臨床分辨子宮內膜、宮腔、剖宮產子宮瘢痕與孕囊的關系，也能通過MRI圖像觀察異位妊娠的特異度表現，如血塊內部的樹狀結構，但超聲不能顯示血管內部信息[11]。本研究顯示，與病理結果對照，MRI診斷CSP的曲線下面積值為0.871，敏感度為92.31%、特異度為81.82%，且MRI診斷CSP的曲線下面積值、敏感度及特異度均高于超聲比較，但差異均無統計學意義（P>0.05），這與劉倩等[12]報道結論相似。同時，不同CSP分型患者其治療方案也存在差異，一般CSP1型患者的病灶多局限凸向宮腔，宮腔鏡或B超監測下清宮，識別孕囊及其種植部位周圍血管分布后便可分離孕囊與子宮壁，電凝創面止血，防止危重并發癥發生;而CSP2型患者，其孕囊植入肌層較深，向外突出，鄰近膀胱受壓，且病灶表達，此時對病灶周圍血流豐富患者多主張術前UAE或術中行子宮動脈阻斷術減少術中出血量，而后再行宮腔鏡下妊娠病灶切除手術;若術前存在盆腔內粘連嚴重或子宮破裂，則直接開腹子宮動脈阻斷術+妊娠病灶切除+子宮修補術[13-14]。而MRI檢查還可清晰顯示孕囊在子宮前壁著床的位置、分型，對病灶與周圍組織的關系、胎盤內外新鮮或陳舊性出血等進行顯示;再者，MRI對血流信號極為敏感，臨床也將其作為評價CSP患者預后的重要指標，并可為CSP患者手術方式的確定提供參考依據[15-16]。擬將MRI在CSP治療中的應用作為下階段研究目的，持續補充及完善MRI在CSP中的臨床應用。

綜上所述，對擬診CSP的患者，MRI或具更高的診斷鑒別價值，但基于本研究樣本數量相對較小，加之樣本僅為一個醫院的CSP患者，影像學表現代表性尚存欠缺。因此，CSP的MRI影像學研究仍有極大深入探究空間，仍有待采集大樣本量后持續補充及完善。

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（收稿日期：2019-08-01） （本文編輯：程旭然）