床旁支氣管鏡在ICU重癥腦卒中患者并發肺部感染診療中的應用

陳飛 周意

【摘要】 目的：探討ICU重癥腦卒中合并肺部感染患者應用床旁纖維支氣管鏡技術的診療作用。方法：選取2016年10月-2019年3月本院收治的重癥腦卒中合并肺部感染患者80例，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組40例。對照組予以常規取痰治療，觀察組則予以床旁纖維支氣管鏡治療。以CT檢查結果為金標準，比較兩組患者合并肺部感染診斷情況，并對兩組肺部感染診斷陽性者的臨床療效、發熱持續時間、咳嗽持續時間、入住ICU時間、使用抗生素量相關指標進行分析。結果：經CT檢查發現，對照組合并肺部感染31例，觀察組合并肺部感染33例;兩組檢查方法的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值以及準確度比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組總有效率為90.91%，顯著高于對照組的67.74%，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組發熱持續時間、咳嗽持續時間、入住ICU時間、使用抗生素量均顯著優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：應用床邊纖支鏡技術能提高致病菌的檢出率，較常規吸痰具有更高的靈敏度;利用纖支鏡技術治療肺部感染能提高臨床治療效果和改善預后情況，值得臨床上推廣。

【關鍵詞】 ICU 重癥腦卒中 肺部感染 纖維支氣管鏡

[Abstract] Objective： To investigate the diagnosis and treatment of bedside fiberoptic bronchoscopy in patients with severe stroke and pulmonary infection in ICU. Method： Eighty patients with severe stroke and pulmonary infection admitted to our hospital from October 2016 to March 2019 were enrolled. The patients were divided into the control group and the observation group according to the random number table method， 40 cases in each group. The control group was treated with conventional sputum treatment， and the observation group was treated with bedside fiberoptic bronchoscopy. The results of CT examination were used as the gold standard. The diagnosis of pulmonary infection was compared between the two groups. The clinical efficacy， duration of fever， duration of cough， duration of stay in ICU， and amount of antibiotics used in the two groups were positive. Result： After CT examination， 31 patients combined with pulmonary infection were observed in the control group， and 33 patients combined with pulmonary infection were observed in the observation group. The sensitivity， specificity， positive predictive value， negative predictive value and accuracy of the two methods were compared， there were statistical significance （P<0.05）. The total effective rate of the observation group was 90.91%， which was significantly higher than that of the control group 67.74%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The duration of fever， cough duration， ICU stay， and antibiotic use in the observation group were significantly better than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of bedside fiberoptic bronchoscopy can improve the detection rate of pathogenic bacteria， which is more sensitive than conventional sucking. The treatment of pulmonary infection with fiberoptic bronchoscopy can improve the clinical therapeutic effect and improve the prognosis. It is worthy of clinical promote.

[Key words] ICU Severe stroke Pulmonary infection Fiberoptic bronchoscopy

First-authors address： Jiaxing City Pinghu Xinhua Hospital， Jiaxing 314200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.31.013

腦卒中是目前臨床上最為常見的腦血管疾病之一[1]，腦卒中患者在治療過程中容易合并肺部感染，肺部感染是腦卒中患者最主要的死亡原因，極大地影響患者的生存質量[2-3]。在臨床工作中，ICU中重型腦卒中并發肺部感染患者常規臨床治療效果不理想，而纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）治療對腦卒中合并肺部感染患者是最為有效和實用的技術手段之一[4-6]。床邊纖支鏡的應用，可有選擇性地取痰進行細菌培養，做出早期診斷，選擇高效敏感藥物，同時通過對選擇性感染肺段進行灌洗引流等技術能清除急性氣道梗阻分泌物保證下呼吸道通暢[7]，從而有效控制感染，對挽救患者生命起了決定性作用。本文就應用纖支鏡技術對ICU重癥腦卒中合并肺部感染患者的早期診斷和治療的臨床效果進行探討，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月-2019年3月本院ICU科室收治的重癥腦卒合并肺部感染臨床癥狀患者80例。納入標準：年齡60～83歲，性別不限;確診腦卒中，在短期內出現咳嗽、咳痰、氣促、發熱等癥狀。排除標準：嚴重心臟疾病，如心律失常、心力衰竭、急性心肌梗死等，大咯血、多發性肺大泡等支氣管鏡檢查禁忌證。將80例患者統一編碼，然后按照隨機數字表法分為對照組40例和觀察組40例，本研究經醫學倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 治療前，對照組患者機械通氣下吸痰，取標本。觀察組患者床邊纖支鏡進行吸痰取痰，取痰液進行細菌培養。對照組按ICU常規標準進行治療，包括實驗室檢查與影像學檢查，患者進行機械通氣，根據檢查結果給予高敏抗生素，并對患者的水電解質紊亂或酸堿失衡問題進行糾正，對癥處理合并癥等。觀察組在ICU常規標準治療外，同時接受纖支鏡技術治療，當發現患者上呼吸道出現有痰鳴音，且SpO2在100%左右時，使用纖支鏡技術進行排痰及肺泡灌洗操作：做好術前準備和保證操作過程中的各項監測工作，合適的鎮靜后纖支鏡從氣管插管處或氣管切開出進入，根據先健側再患側的原則分別進入各主支氣管和肺葉支氣管，在進入的過程中清理痰液等分泌物，痰液黏稠不易吸出時可通過活檢口注入37 ℃滅菌生理鹽水5～10 mL，立即以負壓（6.66～13.3 kPa）吸引回收液體，可反復負壓回吸液體，總量不超過300 mL，操作時密切觀察血氧濃度變化情況，SpO2<80%時馬上退出纖支鏡操作，給予適當氧療，后續觀察吸出的痰量，檢查操作后0.5 h內患者的血氣分析情況，評估操作效果[5]。

1.3 觀察指標與評定標準 觀察比較兩組以下臨床指標：以CT檢查結果為金標準比較兩組痰培養結果的陽性率、臨床療效、發熱持續時間、咳嗽持續時間、ICU持續治療的時間、抗生素使用量。其中臨床療效參照相關資料擬定[8]，（1）痊愈：使用肺部CT復查，可見肺部病灶吸收程度較大（>90%），無體溫升高、持續性咳嗽等急性上呼吸道感染癥狀，實驗室檢測血常規各項指標正常，痰培養檢測為陰性。（2）顯效：使用肺部CT復查，相比治療前肺部感染范圍有明顯減少（50%～90%），基本無體溫升高、持續性咳嗽等急性上呼吸道感染癥狀征，實驗室檢測血常規各項指標正常，痰培養結果轉陰。（3）有效：使用肺部CT復查，可見肺部病灶部分吸收（<50%），相關肺部感染癥狀及體征有所緩解，且血常規恢復正常。（4）無效：使用肺部CT復查，可見肺部病灶較前吸收不明顯或無變化，相關上呼吸道感染癥狀和體征無改善，有加重的跡象，實驗室檢測血常規結果顯示白細胞總數偏高，痰培養結果顯示有致病菌生長?？傆行?痊愈+顯效+有效。靈敏度=真陽性例數/（真陽性例數+假陰性例數）×100%;特異度=真陰性例數/（真陰性例數+假陽性例數）×100%;陽性預測值=真陽性例數/（真陽性例數+假陽性例數）×100%;陰性預測值=真陰性例數/（真陰性例數+假陰性例數）×100%），準確率=（真陽性例數+真陰性例數）/總例數×100%。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、卒中類型對比，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組肺部感染檢出情況比較 經CT檢查發現，對照組合并肺部感染31例，觀察組合并肺部感染33例。兩組檢查方法的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值以及準確度比較，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2、3。

2.3 兩組合并肺部感染患者的治療效果比較 觀察組總有效率為90.91%，對照組為67.74%，兩組比較差異有統計學意義（字2=5.301，P=0.024），見表4。

2.4 兩組肺部各種感染癥狀的治療情況比較 與對照組相比，觀察組患者在纖支鏡治療下，肺部各種感染癥狀（發熱、咳嗽）消失時間更短，入住ICU時間和使用抗生素量均明顯減少，差異均有統計學意義（P<0.05），見表5。

3 討論

腦卒中患者通常病程長，年齡相對高齡，而且自身免疫力功能低下，易受多種類型的致病菌感染，也是醫院內感染暴發的重要對象[9-12];患者一般伴有明顯的意識障礙與吞咽障礙，咳嗽反射差，若不及時進行氣道處理，口腔、鼻腔內混合有細菌的大量口水等分泌物不能咽下而經喉部流入氣管、支氣管進而蔓延到肺泡中，導致吸入性肺炎的發生[12-14]。國內文獻[15-16]報道利用床邊纖支鏡下吸痰及肺泡灌洗能有效清除呼吸道內分泌物，解除支氣管阻塞，從而改善患者肺通氣、換氣功能等各項肺功能指標，局部注藥治療療效明顯，這是一種在重癥監護中治療肺部感染安全、簡便、實用、有效的手段。

通過纖支鏡選擇性采集感染部位標本，查明細菌種類及陽性菌，通過藥敏試驗，能為合理使用抗生素提供精準的治療依據，能有效提高臨床治療效果[17]。相對于常規吸痰僅限于咽喉部位，通過纖支鏡能對肺泡深部感染部位選擇性地進行取痰，能在病情早期有效地指導臨床醫生的臨床用藥種類、劑量和評估患者病情發展。

本研究中對重癥腦卒中合并肺部感染患者應用床邊纖支鏡肺泡灌洗、吸痰技術等方法改善患者通氣、直接引流痰液，及時給予針對性的抗感染治療，觀察組總有效率、發熱和咳嗽持續時間、ICU治療持續時間、使用抗生素量均優于對照組（P<0.05），表明應用纖支鏡治療可明顯改善肺部感染癥狀和加快肺部感染治愈[18-19]。采用床邊纖支鏡技術的優點在于能有效防止和清除誤吸進入氣管、支氣管內的分泌物，并可局部注藥治療。而常規吸痰技術由于技術的限制只能吸引聲門以上及周圍的分泌物，若醫生在反復吸痰的過程中因吸痰位置、伸入力度不當可能引起黏膜水腫、出血，甚至喉頭、聲門水腫，其會加劇患者的呼吸困難[20]。

綜上所述，應用床邊纖支鏡技術對重癥腦卒中合并肺部感染患者能進行早期診斷和鞏固治療效果，是ICU治療重癥腦卒中患者的一種有效措施。此項技術提高了取痰的質量，真實反映感染的病原菌，同時有效清除氣道阻塞物，緩解相關肺部感染癥狀、減少抗生素使用量，提升ICU的救治效率，促進患者的恢復，提高患者的生存質量，值得臨床上推廣。

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（收稿日期：2019-04-28） （本文編輯：程旭然）