吸入用乙酰半胱氨酸溶液聯(lián)合普米克令舒在先天性心臟病患兒體外循環(huán)術(shù)后氣道管理中的應(yīng)用

郭晨 艾凌云 丁琰

【摘要】 目的：探討吸入用乙酰半胱氨酸溶液聯(lián)合普米克令舒在先天性心臟病患兒體外循環(huán)術(shù)后氣道管理中的應(yīng)用。方法：選取2018年5月-2019年2月于本院進(jìn)行房間隔缺損或室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)的80例先天性心臟病患兒為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例。對(duì)照組采用常規(guī)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合吸入用乙酰半胱氨酸溶液和普米克令舒進(jìn)行治療，兩組患兒均連續(xù)治療1周。比較兩組患兒癥狀體征持續(xù)時(shí)間、血?dú)庵笜?biāo)、臨床療效以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組臨床癥狀及體征（面唇發(fā)紺、氣促、喘憋及肺部喘鳴音）持續(xù)時(shí)間均低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組治療后的氧分壓（PaO2）和氧合指數(shù)（OI）均高于對(duì)照組，并且二氧化碳分壓（PaCO2）低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組總有效率高于對(duì)照組，并且不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：吸入用乙酰半胱氨酸溶液聯(lián)合普米克令舒可快速的緩解先天性心臟病患兒體外循環(huán)術(shù)后的臨床癥狀，改善患兒的呼吸功能，同時(shí)該治療方案不良反應(yīng)少，保證了治療的安全性，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 吸入用乙酰半胱氨酸溶液 普米克令舒 先天性心臟病患兒體外循環(huán)術(shù)后 氣道管理

[Abstract] Objective： To investigate the application of Acetylcysteine Solution for Inhalation combined with Pulmicort Respules in airway management after cardiopulmonary bypass in children with congenital heart disease. Method： A total of 80 children with congenital heart disease who underwent repair of atrial septal defect or ventricular septal defect in our hospital from May 2018 to February 2019 were selected as the study objects. They were divided into observation group and control group by the random number table method， 40 cases in each group. The control group was treated with conventional treatment， the observation group was treated with Acetylcysteine Solution for Inhalation and Pulmicort Respules on the basis of the control group. All the children in the two groups were treated continuously for 1 week. The duration of symptoms and signs， blood gas index， clinical efficacy and adverse reactions occurred were compared in the two groups. Result： The duration of clinical symptoms and signs （face lip cyanosis， shortness of breath， wheezing and lung wheezing） in the observation group were lower than those of the control group （P<0.05）. The oxygen partial pressure （PaO2） of the observation group after treatment and the oxygenation index （OI） were higher than those of the control group， and the partial pressure of carbon dioxide （PaCO2） was lower than that of the control group （P<0.05）. The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group， and the incidence of adverse reactions was lower than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： Acetylcysteine Solution for Inhalation combined with Pulmicort Respules can quickly alleviate the clinical symptoms of children with congenital heart disease after cardiopulmonary bypass， improve the respiratory function of children， and the treatment program has fewer adverse reactions， which guarantees the safety of treatment and is worthy of clinical application.

[Key words] Acetylcysteine Solution for Inhalation Pulmicort Respules Children with congenital heart disease after cardiopulmonary bypass Airway management

First-authors address： Jiangxi Childrens Hospital， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.31.011

先天性心臟是兒科常見的疾病之一，該病在我國的發(fā)生率約為8%。對(duì)于先天性心臟病患兒而言，臨床常采取心臟直視手術(shù)治療[1]。隨著近年來臨床研究和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，體外循環(huán)技術(shù)也隨著不斷完善和成熟，使得心臟直視手術(shù)的死亡率和相關(guān)并發(fā)癥逐漸下降[2]。先天性心臟病患兒因其疾病類型的不同，肺部發(fā)生不同的病理改變，同時(shí)因?yàn)轶w外循環(huán)期間多種因素會(huì)對(duì)肺部造成影響，更容易導(dǎo)致術(shù)后氣道痙攣、呼吸喘促及痰液不易吸出等情況的發(fā)生[3]。臨床中為緩解患兒的臨床癥狀常采取對(duì)癥治療，但治療效果欠佳。霧化吸入治療是小兒體外循環(huán)術(shù)后重要的給藥途徑，藥物直接作用于氣道，稀釋痰液并及時(shí)排出體外，保持呼吸道通暢[4]。本研究在常規(guī)對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上使用吸入用乙酰半胱氨酸和普米克令舒，在先天性心臟病患兒體外循環(huán)術(shù)后氣道管理的應(yīng)用中，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月-2019年2月于本院進(jìn)行房間隔缺損或室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)治療的80例先天性心臟病患兒為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例。（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：均符合先天性心臟病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，即臨床表現(xiàn)為伴或不伴有氣促、哭鬧后發(fā)紺，同時(shí)心臟聽診聽到Ⅱ～Ⅳ/6級(jí)收縮期心臟雜音，彩色多普勒超聲心動(dòng)圖、心血管磁共振成像及心血管造影等影像學(xué)檢查結(jié)果示先天性心臟病，即可確診[5-6]。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述關(guān)于先天性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)并在體外循環(huán)行手術(shù)治療患兒;②術(shù)前2周均未接受過與本研究相似的治療。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒對(duì)本研究的乙酰半胱氨酸和普米可令舒有過敏史;②治療前存在嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器損傷或功能障礙;③術(shù)前已存在長(zhǎng)期機(jī)械通氣治療;④發(fā)育嚴(yán)重遲緩的患兒。患兒家屬均知情，且簽署同意知情書，本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患兒均在持續(xù)氧氣吸入的條件下，使用PARI霧化器進(jìn)行藥物吸收治療。對(duì)照組采用常規(guī)治療，包括祛痰止咳、解痙、抗感染等對(duì)癥治療，觀察組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上使用3 mL吸入用乙酰半胱氨酸溶液（生產(chǎn)廠家：ZAMBON ITALIA S.R.L，規(guī)格：3 mL︰0.3 g，批準(zhǔn)文號(hào)：H20150548）聯(lián)合1 mg普米克令舒（生產(chǎn)廠家：AstraZeneca Pty Ltd，規(guī)格：2 mL︰1 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：H20140475）進(jìn)行霧化吸入治療，2次/d，兩組患兒霧化治療結(jié)束后，均給予翻身拍背吸痰以及肺部作業(yè)治療，若患兒因氣促氣喘不能緩解而出現(xiàn)持續(xù)低氧血癥或呼吸衰竭等危重表現(xiàn)時(shí)，立即行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸或NCPAP輔助呼吸。兩組患兒均連續(xù)治療1周。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組患兒癥狀及體征（面唇發(fā)紺、氣促、喘憋及肺部喘鳴音）持續(xù)時(shí)間。（2）比較兩組治療前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果，包括：PaO2、PaCO2以及OI。治療前后均采用血?dú)夥治鰞x（由南京漢譽(yù)醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)，型號(hào)為GEM3000）。（3）比較兩組臨床療效，治療后，肺部干濕啰音、氣喘氣促、面唇發(fā)紺等臨床癥狀及體征完全消失，血?dú)庵笜?biāo)恢復(fù)正常水平為治愈;肺部干濕啰音、氣喘氣促、面唇發(fā)紺等臨床癥狀及體征明顯改善，血?dú)庵笜?biāo)明顯改善為有效;癥狀無明顯變化，血?dú)庵笜?biāo)無明顯改善為無效[7]。總有效率=（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（4）比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括：氣管軟化、肺部感染、呼吸困難、血氧不達(dá)標(biāo)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男21例，女19例;年齡3個(gè)月～5歲，平均（2.78±0.62）歲;房間隔缺損11例，室間隔缺損19例，房間隔缺損+室間隔缺損10例;體外循環(huán)時(shí)間為30～60 min，平均（39.58±10.57）min;主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為20～40 min，平均（30.54±9.76）min。對(duì)照組男22例，女18例;年齡3個(gè)月～5歲，平均（2.75±0.56）歲;房間隔缺損12例，室間隔缺損20例，房間隔缺損+室間隔缺損8例;體外循環(huán)時(shí)間為30～60 min，平均（39.69±10.68）min;主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為20～40 min，平均（31.01±9.65）min。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患兒臨床癥狀及體征持續(xù)時(shí)間比較 觀察組臨床癥狀及體征（肺部喘鳴音、面唇發(fā)紺、喘憋及氣促）持續(xù)時(shí)間均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較 治療前，兩組患兒的PaO2、PaCO2以及OI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患兒的PaO2和OI均明顯高于治療前，且PaCO2低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組治療后的PaO2和OI均高于對(duì)照組，并且PaCO2低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組臨床療效比較 觀察組患兒治療總有效率為95.0%，明顯高于對(duì)照組的80.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.114，P=0.043）。見表3。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生情況：無氣管軟化，肺部感染1例，呼吸困難4例，血氧飽和度不達(dá)標(biāo)1例，不良反應(yīng)發(fā)生率12.5%。對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生情況：氣管軟化2例，肺部感染5例，呼吸困難9例，血氧飽和度不達(dá)標(biāo)4例，不良反應(yīng)發(fā)生率32.5%。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.588，P<0.05）。

3 討論

小兒先天性心臟病常發(fā)生在患兒5歲之前，部分患兒在5歲前有自愈的可能，但大部分都需要進(jìn)行手術(shù)治療，而小兒最佳的手術(shù)方式是在體外循環(huán)的條件下進(jìn)行房間隔或室間隔修補(bǔ)術(shù)[8]。痰液潴留是先天性心臟病患兒體外循環(huán)術(shù)后常見的氣道問題[9]，保持呼吸道通暢是促進(jìn)先天性心臟病患兒快速恢復(fù)的關(guān)鍵[10]。痰液若不能及時(shí)排出體外，不僅會(huì)誘發(fā)感染以及相關(guān)肺炎的發(fā)生，同時(shí)還會(huì)造成低氧血癥，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致死亡[11]。臨床上對(duì)于先心病體外循環(huán)術(shù)后患兒通常采用常規(guī)對(duì)癥治療，此治療方法雖有一定臨床療效，但無法達(dá)到預(yù)期水平，因此探索新的治療方案將會(huì)為該病患兒提供新思路。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，先天性心臟病患兒肺血管阻力會(huì)隨著病情加重而增加，使得患兒換氣不全和氣道內(nèi)分泌增加，進(jìn)而容易誘發(fā)呼吸道感染。同時(shí)由于患兒呼吸道清除能力低下，使氣道阻塞加重，引起二氧化碳潴留和低氧血癥的發(fā)生[12-13]。霧化吸入給藥治療，能使藥物直接作用于氣道黏膜，具有對(duì)黏膜損傷小、給藥劑量濃度低、起效快以及藥物引起的不良反應(yīng)少的優(yōu)勢(shì)[14]。乙酰半胱氨酸能增加肺泡表面活性物質(zhì)，促進(jìn)肺泡內(nèi)液體排出，促進(jìn)氣體交換，同時(shí)與普米克令舒起到協(xié)同作用[15-16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的PaO2和OI均高于對(duì)照組，并且PaCO2和不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，表明吸入用乙酰半胱氨酸溶液聯(lián)合普米克令舒能明顯改善患兒缺氧的狀況，同時(shí)具有較好安全性。

現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)機(jī)體處于氣道炎癥性疾病狀態(tài)下，氣道會(huì)產(chǎn)生大量促分泌因子，直接或間接作用導(dǎo)致杯狀細(xì)胞和肥大細(xì)胞分泌高反應(yīng)，黏液過多分泌，導(dǎo)致痰液潴留，阻塞氣道[17]。吸入用乙酰半胱氨酸溶液通過使痰中糖蛋白多肽鏈中的二硫鍵斷裂，降低黏液黏稠度，促進(jìn)痰液排出體外[18-19]。另外乙酰半胱氨酸還能提高纖毛的運(yùn)轉(zhuǎn)速度，增強(qiáng)纖毛清除能力。普米克令舒作為目前最強(qiáng)的氣道局部抗炎藥物，通過減少炎癥因子，達(dá)到抗炎作用[20-21]。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床癥狀及體征持續(xù)時(shí)間均低于對(duì)照組，而治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明該治療方案能快速緩解患兒的臨床癥狀，促進(jìn)患兒康復(fù)，與傳統(tǒng)常規(guī)治療相比，療效顯著。

綜上所述，吸入用乙酰半胱氨酸溶液聯(lián)合普米克令舒可快速的緩解先天性心臟病患兒體外循環(huán)術(shù)后的臨床癥狀，改善患兒的呼吸功能，同時(shí)該治療方案不良反應(yīng)少，保證了治療的安全性，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-08-20） （本文編輯：周亞杰）