糖尿病患者自我效能的研究進展

張彥妹，邢 艷，袁文清

·綜述·

糖尿病患者自我效能的研究進展

張彥妹，邢 艷，袁文清

青島市市立醫(yī)院，青島，266011。

糖尿病是一種慢性終身性疾病，治療過程復(fù)雜。患者需要長期的自我管理，以預(yù)防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展，促進身體功能的恢復(fù)。近年來，自我效能在糖尿病患者的自我管理中發(fā)揮著重要的作用，受到了國內(nèi)外研究者的關(guān)注。該文從自我效能理論基礎(chǔ)、研究現(xiàn)狀、干預(yù)措施、效果評價等方面進行探討，深入了解糖尿病患者自我效能的科學(xué)性，并對目前研究中存在的問題及展望進行綜述。

糖尿病；自我效能；健康教育；自我管理

近年來，隨著人們生活水平的提高及老齡化日益嚴重，糖尿病（DM）的患病率顯著增加[1]。2015年有關(guān)報告指出[2]，我國18歲及以上成年人DM的患病率達9.7%，即DM患病人數(shù)達到1.3億。目前，DM仍然是一種慢性終身性疾病[3]，患者需長期的自我健康管理。隨著以健康教育為主要手段的綜合措施的實施，DM患者自我管理能力有所提高，生活質(zhì)量得到一定的改善[4-5]，然而，目前存在于DM患者治療與管理過程中的問題仍舊不容忽視。國內(nèi)已有研究者運用自我效能理論改善DM患者健康行為，提高其生活質(zhì)量，證實了正確運用自我效能可有效提高DM患者自我健康管理能力，增加糖尿病健康教育的有效性，改善生活質(zhì)量[6-7]。本文對自我效能概念和內(nèi)涵，自我效能對DM患者的影響、DM患者自我效能的影響因素、主要評估工具、提高DM患者自我效能途徑以及存在的問題及展望進行綜述。

1 自我效能的概念和基本內(nèi)涵

1.1 自我效能的概念

自我效能（self-efficacy）是美國心理學(xué)家Bandura于1977年在社會認知理論中提出的一個核心概念[8]，其定義為個體在特定情境中對自己完成某一特定任務(wù)的自信程度，即在面臨某一具體的活動任務(wù)時，是否相信自己或在多大程度上相信自己有足夠的能力去完成該活動任務(wù)。它通過影響人們的選擇、目標的設(shè)定、行為的努力程度和堅持性發(fā)揮作用。目前自我效能已涉及很多領(lǐng)域，如教育、健康管理、職業(yè)選擇等[9]。

1.2 自我效能理論的基本內(nèi)涵

自我效能是一種社會認知理論的思想和方法，重視人的主體意識對行為的控制作用。在健康行為領(lǐng)域中，自我效能又可定義為“一個人對自己在不同環(huán)境中成功實現(xiàn)某些健康行為能力的信念”，是人類行為的決定因素，能反映人們對自身潛能的發(fā)揮，影響行為的選擇和持續(xù)[10]。自我效能的形成和改變主要受到4方面影響，即：直接性經(jīng)驗、替代性經(jīng)驗、言語勸說、情緒和生理狀態(tài)。同時，個人性格類型、擁有知識與技能多少、自控能力強弱、自信心高低、健康狀況、是否得到社會及家庭支持等均會對自我效能產(chǎn)生一定的影響。

2 自我效能對DM患者的影響

2.1 自我效能理論在DM健康管理中的意義

自我效能理論重視人的主體意識對行為的控制作用，強調(diào)調(diào)動患者的自身潛能，激發(fā)患者的主觀能動性，激起患者對追求健康能力的信念。自我效能的提高是健康行為改變的最佳體現(xiàn)，可以增加DM健康教育的有效性，對提高DM患者的自我健康管理，對于改善其生活質(zhì)量有著積極意義。

2.2 自我效能與DM患者藥物治療

藥物治療是DM患者主要的治療方法之一。良好的服藥依從性是治療有效的保障。既往研究顯示[11-13]，基于藥物的醫(yī)療控制在DM患者各因子的自我效能水平測試中得分最高，提示醫(yī)療控制效能最強，可能與藥物治療會給患者帶來最直接的成功體驗、患者對遵醫(yī)服藥充滿信心有關(guān)。根據(jù)這一特點，醫(yī)護工作者在對DM患者藥物依從性方面教育應(yīng)多采取肯定的方法，使其保持良好的服藥依從性，達到最佳的藥物治療效果。

2.3 自我效能與DM患者飲食

飲食療法是DM患者治療的基礎(chǔ)，它貫穿于DM整個治療之中。多項研究顯示[14-15]，飲食控制在DM患者各因子的自我效能水平測試中得分最低，提示飲食控制效能最差。可能與飲食因素受個人口味、飲食習(xí)慣等家族遺傳因素關(guān)系較大有關(guān)，而這些因素的改變相對困難。除此之外，患者經(jīng)濟條件、工作性質(zhì)等對飲食影響持續(xù)存在也是其中的原因之一。提示，醫(yī)護工作者對DM患者要有耐心，告知患者良好飲食行為的重要性、使其認識到飲食習(xí)慣的形成是一個艱難的過程，并且要求做到持之以恒。在向患者強調(diào)持之以恒的同時，要運用激勵的方式，表揚其在改變過程中的每一個細小進步，減少挫折感，增加成就感[16]。

2.4 自我效能與DM患者血糖監(jiān)測

規(guī)律的血糖監(jiān)測可以幫助DM患者精準調(diào)整治療方案及保證治療效果。研究顯示[14,17]，DM患者在血糖監(jiān)測方面自我效能較低，可能與患者對血糖監(jiān)測沒有足夠的重視、操作麻煩、缺乏足夠時間、經(jīng)濟條件限制等因素有關(guān)。這就要求醫(yī)護人員對DM患者加強血糖監(jiān)測重要性的宣傳，增加血糖監(jiān)測手段的便利性和無痛監(jiān)測的研究，改善血糖監(jiān)測對患者日常生活的影響。告知患者家屬協(xié)助、督促執(zhí)行。最后，建議醫(yī)保加大對DM血糖監(jiān)測器皿的報銷比例，緩解患者經(jīng)濟負擔。

3 DM患者自我效能的影響因素

3.1 性別

劉維維等[18]研究顯示，性別對總自我效能沒有影響，但性別影響DM患者的醫(yī)療控制自我效能。男性患者在醫(yī)療控制自我效能方面高于女性。提示在臨床工作中，應(yīng)加強女性患者在遵醫(yī)服藥方面的健康教育，重點強調(diào)藥物在治療中的作用，提高其醫(yī)療控制自我效能，確保治療效果。

3.2 病程

劉維維等[18]研究發(fā)現(xiàn)，DM患者的病程越長，其總自我效能水平越低。究其原因，病程越長，并發(fā)癥發(fā)生的幾率越高。在經(jīng)過治療之后，某些并發(fā)癥仍不可避免發(fā)生時，患者難以接受，自信心減退。但嵇加佳等[19]研究發(fā)現(xiàn)，DM患者并發(fā)癥多者，自我效能水平高，可能由于病情嚴重導(dǎo)致患者的心理、經(jīng)濟負擔加重，增加了患者對疾病的重視程度，從而自覺尋求更多的知識及社會家庭的幫助，提高自我效能。提示醫(yī)護人員對DM患者要進行個性化健康教育，對病程長者可采用現(xiàn)身說法，請病程較長且血糖控制較好的患者進行經(jīng)驗分享，調(diào)動患者自主治療積極性，控制病程發(fā)展，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 文化程度

研究發(fā)現(xiàn)[19]，DM患者隨著文化程度的增高，自我效能水平也逐漸提高。可能是由于文化水平高的患者，獲得各種知識和信息途徑較多，能及時處理各種生活事件。同時，文化水平高的患者，對自己處理問題的能力評價也高，自我效能隨之升高。提示醫(yī)護人員要根據(jù)DM患者的文化程度采用不同的健康教育方法。對文化程度高者采用激勵方法，使其保持治療效果；對文化程度低者采用強化方法，應(yīng)用簡單易懂的語言，從最基礎(chǔ)的疾病知識入手，加強健康知識教育，做好藥物服用標識，耐心指導(dǎo)各種操作方法，直到掌握為準，提高其自身處理問題的能力，改善自我效能。

3.4 職業(yè)狀態(tài)

劉維維等[20]研究發(fā)現(xiàn)，非在職患者的自我效能低于在職患者，可能與非在職患者多為老年人，病程長，并發(fā)癥較多有關(guān)；同時，也與部分非在職患者，經(jīng)濟來源不穩(wěn)定，DM治療的費用增加，因而對治療自信心不足有關(guān)。提示醫(yī)護人員應(yīng)重視非在職DM患者的健康教育，耐心指導(dǎo)其合理飲食、血糖檢測、適量運動等，爭取得到家庭、社會、政府支持，減輕經(jīng)濟負擔，提高其自信心。

3.5 抑郁狀態(tài)

抑郁狀態(tài)是一種常見的心理疾病。王崢等[11]研究報道，超過60%的DM患者有抑郁癥狀。抑郁使DM患者的自我效能降低，可能與DM患者罹患抑郁使其接受各種治療的依從性下降，病情進一步惡化有關(guān)。提示從事DM工作的醫(yī)護人員應(yīng)充分認識到抑郁狀態(tài)患者的自我效能較低，較低的自我效能又加重患者的抑郁程度，形成惡性循環(huán)。因此，應(yīng)采取各種醫(yī)療護理干預(yù)措施，重視心理-行為教育方法，必要時借助抗抑郁藥物，改善其抑郁情緒，提高患者的自我效能水平, 達到理想的治療效果。

4 DM患者自我效能的測量工具

采用正確的評估工具有利于了解DM患者的自我效能水平現(xiàn)狀，評價干預(yù)措施的有效性。常用的DM患者自我效能量表有：

①DMSES量表（Diabetes Management - Efficacy Scale，DMSES）：該量表是當前國際上較為流行的DM自我效能量表之一，由劉維維等[20]對Bijl[21]研制的DM管理自我效能量表進行漢化修改而成的。該量表Cronbach’s系數(shù)為0.94，穩(wěn)定性較好。量表分為4個維度，即飲食、運動、用藥、血糖監(jiān)測，共20個條目。DMSES量表的優(yōu)點在于條目設(shè)計相對完善、應(yīng)用比較廣泛，但該量表僅適用于2型DM患者，適用范圍相對狹窄。②DSES量表（DSES）：由臺灣學(xué)者王琮璇等[22]對Hurle和Shea編制[23]的DM患者自我效能量表進行翻譯和修訂而成。萬巧琴等[24]對其信度與效度在大陸地區(qū)檢驗得出：該量表的Cronbach’s系數(shù)為0.91，重測信度為0.85。該量表由6個維度組成，包括服藥、飲食、血糖監(jiān)測、適宜運動、高低血糖事件處理和足部護理，共26個項目，每個條目按5級計分，總分為26~ 130分，得分越高，提示DM自我效能越好。目前，DSES量表僅適用于2型DM患者，研究樣本少，得出的結(jié)論是否反映整體水平，有待進一步大樣本的驗證。③DES量表（Diabetes empowerment scale，DES）：由香港學(xué)者Shiu[25]、Ann[26]對A由nderson等編制[27]的主要用于評估DM管理相關(guān)的自我效能感的量表進行中文漢化，形成20個條目漢化版本，經(jīng)測試該量表具有較高的信效度。國內(nèi)葉會玲等[28]在此基礎(chǔ)上進一步修訂，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該量表Cronbach’s系數(shù)為0.92，重測系數(shù)為0.70。量表的優(yōu)點主要表現(xiàn)在簡易的漢化版本相對較為成熟。但該量表引進時間相對較短，尚需在我國其他地區(qū)進一步驗證。

5 提高DM患者自我效能途徑

自我效能的形成和改變主要受4方面因素影響，即直接性經(jīng)驗、替代性經(jīng)驗、言語勸說、情緒和生理狀態(tài)。目前，從事DM專業(yè)的醫(yī)護人員從這4個方面著手，通過個案護理[29]、目標分解[18]、全程管理[13]、家庭訪視[30]、健康自我管理小組[31]、關(guān)注患者認知改善[32]、同伴教育[33]、動機性訪談[34]等方式，為提高DM患者的自我效能做出了嘗試和探索，從而尋求適合DM患者具體情況的多種形式相結(jié)合的提高其自我效能的途徑。

6 DM患者自我效能面臨的問題及展望

DM患者自我效能在理論研究和實際應(yīng)用中仍存在一些問題。目前，DM患者自我效能的研究大部分針對醫(yī)院住院患者或者社區(qū)老年居民，設(shè)計的自我管理行為、自我效能影響因素，也僅限于個人行為方式，對環(huán)境因素研究涉及相對較少。另外，針對農(nóng)村DM患者自我效能相關(guān)性研究也不多見。隨著社會經(jīng)濟快速發(fā)展，我國農(nóng)村居住環(huán)境和生活方式也發(fā)生了改變，農(nóng)民的DM發(fā)病率也日益增高。提示醫(yī)護工作者應(yīng)加大對農(nóng)村DM患者的關(guān)注，對其進行疾病知識、自我健康管理行為及自我效能現(xiàn)況調(diào)查，分析各自之間的相關(guān)性，探討農(nóng)村DM患者自我效能的影響因素，構(gòu)建適宜我國農(nóng)村DM患者自我管理模式。

再者，當前多數(shù)學(xué)者對DM患者自我效能只進行短期干預(yù)（3~12個月），并側(cè)重于短期效果評價。然而，自我效能的提高和行為習(xí)慣的改變是一個長期的過程，自我效能對其行為的長遠影響需要通過遠期評價來反映，因此對于提高自我效能模式長期效果的評價，還有待于進一步研究和驗證，這是未來這方面研究的重點。

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The Progress on Research of Self-efficacy for Diabetes Patients

Diabetes is a chronic lifelong disease, and the treatment process is complex. Patients need long-term self-management to prevent and delay the occurrence and development of complications and promote the recovery of body function. In recent years, self-efficacy plays an important role in self-management of diabetic patients, and has attracted the attention of researchers at home and abroad. This paper discusses the theoretical basis, current research situation, intervention measures and effect evaluation of self-efficacy in order to understand the scientific nature of self-efficacy in diabetic patients, and summarizes the problems and prospects in current research.

Diabetes; Self-efficacy; Health education; Self-management

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201905016

張彥妹（1965—），山東濰坊人，女，本科，副主任護師，主要從事醫(yī)院健康教育工作，zhangyanmei2007@ 126.com。

袁文清，370207615@qq.com

2019-07-04。