從“取類比象”探究葉天士絡(luò)病用藥特點(diǎn)

任鳳蛟，張玉娜

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193）

絡(luò)病的概念肇始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，而后《傷寒雜病論》奠定了絡(luò)病證治基礎(chǔ)，其旋覆花湯和大黃蟄蟲丸為治絡(luò)名方。直至清代，葉天士提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”說，使絡(luò)病的理論和治療得到極大的重視和發(fā)展。葉天士言：“遍閱醫(yī)藥，未嘗說及絡(luò)病。”“醫(yī)不知絡(luò)脈治法，所謂愈久愈窮矣。”在其《臨證指南醫(yī)案》中提及“絡(luò)”多達(dá)600余次，對(duì)絡(luò)病的用藥也頗為考究，可見葉天士對(duì)絡(luò)病的重視程度。“取類比象”是古人認(rèn)識(shí)事物并用來解釋人體生理、病理變化規(guī)律的重要方法。絡(luò)脈具有支橫別出、逐級(jí)細(xì)分、絡(luò)體細(xì)窄、網(wǎng)狀分布的生理特點(diǎn)和易滯易瘀、易入難出、易積成形的病理特點(diǎn)。根據(jù)絡(luò)脈的特性，臨床上可參考“取類比象”的思維模式選擇合適的藥物進(jìn)行絡(luò)病的治療。筆者旨在從“取類比象”角度將葉天士絡(luò)病用藥分為植物藥（枝、根、葉）和動(dòng)物藥（蟲類、血肉有情之品），分別探析葉氏治療絡(luò)病的用藥特點(diǎn)。

1 葉類藥

葉類藥物的葉脈與絡(luò)脈支橫別出的形態(tài)特點(diǎn)相似，且某些葉類藥本身有清絡(luò)之功，故通絡(luò)多用之。如桑葉、荷葉、杷葉、蔥管等。葉天士稱“桑葉，以清泄上焦竅絡(luò)之熱”且“桑葉輕清，清泄少陽之氣熱”，用于治療肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)乘陽明絡(luò)脈所致的指節(jié)麻木、頭暈頭痛等癥。桑葉入肺經(jīng)，吳鞠通發(fā)揮葉天士之理，認(rèn)為“桑葉芳香有細(xì)毛，橫紋最多，故亦走肺絡(luò)，而宣肺氣”，用桑葉以清解肺絡(luò)中之熱邪。葉天士常用桑葉與沙參、玉竹等配伍以治療風(fēng)溫?zé)峥鹊劝Y。青蔥管為葉天士治療絡(luò)病的又一特色用藥。在《臨證指南醫(yī)案》中有15處提到蔥管，且都與絡(luò)病相關(guān)。蔥管其辛溫而散，絡(luò)中無處不到[1]。葉天士取蔥管通下之力，使絡(luò)脈暢通，用于久痛入絡(luò)、久病入絡(luò)、久瘀入絡(luò)、絡(luò)虛證等。蔥管與旋覆花配伍，取其通達(dá)之力，通營(yíng)絡(luò)之氣郁血瘀；與肉桂等溫里藥通用，可溫通營(yíng)絡(luò)，通散瘕聚。葉天士將蔥管用于治療久病入血絡(luò)之脅肋脘痛、肝疝腫脹、周身疼痛等癥。

2 枝類藥

枝類具有舒展條達(dá)的生長(zhǎng)特性，其形態(tài)與支節(jié)橫出的絡(luò)脈相似，清代吳鞠通就有“凡枝皆走絡(luò)”的觀點(diǎn)。如桂枝味辛甘性溫，辛能行散、行氣，散在表之風(fēng)寒濕邪，故能宣通痹痛；性溫能散寒、助陽，其色赤入心，其紋理縱橫而通脈絡(luò)，故有溫通血脈，化瘀消癥之效。《臨證指南醫(yī)案》中運(yùn)用桂枝的412條醫(yī)案中，共24大類主要癥狀，其中出現(xiàn)頻數(shù)最高的癥狀為疼痛，達(dá)186次，“痛則不通”，葉氏用桂枝取溫通脈絡(luò)之意[2]。曹穎甫曰：“蓋孫絡(luò)布滿腠理，寒郁于肌，孫絡(luò)為之不通，非得陽氣以通之，營(yíng)分中余液必不能蒸化而成汗，桂枝之開發(fā)脾陽其本能也……皆宜桂枝。”[3]葉氏常用桂枝治療中風(fēng)、胸痹心痛、產(chǎn)后郁冒等癥，還常用以治療勞傷陽衛(wèi)所致形寒咳嗽，如桂枝湯加杏仁。其他如桑枝，其意與桂枝相似。但桑枝味微苦性平，更善于治療風(fēng)濕熱痹導(dǎo)致的肢體麻木疼痛。且桑枝善走上肢，尤以肩背酸痛、經(jīng)絡(luò)不利為用。

3 根類藥

植物的根具有向下鉆透蔓延的生長(zhǎng)特性，其形態(tài)特征又與支橫別出、網(wǎng)狀分布的絡(luò)脈系統(tǒng)相似，故許多根類藥常用于絡(luò)病的治療。清代溫病大家吳鞠通就有“凡枝皆走絡(luò)，須勝于枝”的論述。

3.1 根類藥之具辛味者 辛味者，性善走竄行散，達(dá)于表則祛風(fēng)除濕，解肌散寒；走于里則行氣導(dǎo)滯，散寒止痛；行于上則宣肺氣，通鼻竅；降于下逐水飲，通便結(jié)[4]。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中就提出“絡(luò)以辛為泄”“久病在絡(luò)，氣血皆窒，當(dāng)辛香緩?fù)ā钡挠^點(diǎn)，其富有特色的“辛味通絡(luò)法”皆以辛味為主。如細(xì)辛味辛性溫，辛香走竄，能散寒通竅。《本草正義》言：“細(xì)辛，芳香最烈，故善開結(jié)氣，宣泄郁滯，而能上達(dá)巔頂，通利頭目，旁達(dá)百骸，無微不至，內(nèi)之宣脈絡(luò)而疏通百節(jié)，外之行孔竅而直達(dá)皮膚。”故多用于絡(luò)病的治療。再如大辛大熱之附子，其性走而不守，通行十二經(jīng)，上助心陽，中溫脾陽，下補(bǔ)腎陽，為“回陽救逆第一品藥”。《臨證指南醫(yī)案》中使用附子共154則醫(yī)案[5]，案中出現(xiàn)的脈象均提示不同程度的陽氣不足，脈絡(luò)虛滯，故使用附子以辛溫通絡(luò)。其他藥如白芷味性溫燥，解表散寒，芳香通竅；烏藥辛溫香竄，《藥品化義》載其“外解表而理肌，內(nèi)寬中而順氣”；桔梗性善上行，長(zhǎng)于開宣肺氣，化痰利氣開音；木香味辛苦性溫，擅通行脾胃之滯氣等。

3.2 根類藥之具甘味者 甘味者，能滋生氣血陰陽，補(bǔ)益正氣，切合絡(luò)虛而滯的病機(jī)而適于絡(luò)病的治療。如當(dāng)歸味甘辛性溫質(zhì)潤(rùn)，為補(bǔ)血要藥。在《臨證指南醫(yī)案》中，當(dāng)歸的應(yīng)用次數(shù)多達(dá)349次，其中強(qiáng)調(diào)用當(dāng)歸須（歸尾、當(dāng)歸梢）的達(dá)70余次[6]。《湯液本草》謂“尾能行血”，李杲謂“梢破血而下流”，兩者均強(qiáng)調(diào)了當(dāng)歸須的行血之力強(qiáng)于其他部分，因此更適用于絡(luò)病的治療。唐文文等的實(shí)驗(yàn)研究表明當(dāng)歸尾中浸出物、阿魏酸和揮發(fā)油的含量均高于其他入藥部位[7]，為以上提供了重要的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。另外，在治療胃陰腎陰虧虛時(shí)，葉天士往往用人參須代替人參，使用北沙參強(qiáng)調(diào)“有根有須者”，以增強(qiáng)藥物入絡(luò)的功效。其他根類藥如黃芪味甘性微溫，擅長(zhǎng)補(bǔ)益肺脾之氣，益衛(wèi)固表；熟地黃味甘性溫，補(bǔ)血養(yǎng)陰，益精填髓；何首烏味甘苦澀性溫質(zhì)潤(rùn)，養(yǎng)肝血益腎精等。

《臨證指南醫(yī)案》中的根類藥中，除了上述常用藥物外，還包括糯稻根須、青蒿根、韭根、菖蒲根、防風(fēng)根、建蘭根、茜草根、白茄根、商陸根等，體現(xiàn)了葉氏對(duì)根類藥物運(yùn)用有獨(dú)到的心得。

4 蟲類藥

《臨證指南醫(yī)案》中用蟲類藥的次數(shù)不多（共23案，分見于積聚、便閉、瘧、痹、腰腿足痛、疝、頭痛、胃痛、瘡瘍、痘、癇痙厥等門），但選用精當(dāng)，各隨其特性而用之。葉天士言：“其通絡(luò)方法，每取蟲蟻迅速飛走之諸靈，俾飛者升、走者降，血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅(jiān)，徒入臟腑者有間。”飛者升，如蜂房、白僵蠶、蟬蛻等性升善飛而上行，多用治病位在身半以上、肌表或陽分疾病為宜，如治療氣血瘀閉之頭痛。走者降，如地龍、全蝎、蜈蚣等性降善爬而下走，能攻堅(jiān)破積，用治病位在身半以下或陰分疾病為宜[8]，常用以治療風(fēng)濕痹痛。

葉天士在具體施治時(shí)：用于積聚、瘧母、疝、積血癥瘕者，加蜣螂、全蝎以活血破血，軟堅(jiān)散結(jié)。用于痹證、腰腿足痛、頭痛等諸痛癥者，加全蝎、蜣螂、地龍、蜂房以搜風(fēng)剔絡(luò)，活血止痛。用于幼科痘疹，常加白僵蠶、蟬蛻、桑蟲漿以疏風(fēng)清熱，并稱白僵蠶“乃疏表風(fēng)藥”。

5 血肉有情之品

血肉有情之品指有血、有肉、有骨、有髓、有類似于人體臟腑組織結(jié)構(gòu)的動(dòng)物藥（食）物[9]。中醫(yī)傳統(tǒng)的“取類比象”思維模式就有“以骨補(bǔ)骨”“以形隨形”“以髓補(bǔ)髓”的動(dòng)物藥用藥規(guī)律[10]。葉天士云：“夫精血皆有形，以草木無情之物為補(bǔ)益，聲氣必不相應(yīng)。桂、附剛愎，氣質(zhì)雄烈，精血主臟……余以柔劑陽藥，通奇脈不滯，且血肉有情，栽培身內(nèi)之精血。但王道無近功，多用自有益。”故葉氏治療絡(luò)病時(shí)常選用血肉有情之品。

5.1 久病入絡(luò)者 絡(luò)病多遷延日久，久病入絡(luò)，精氣虛耗，血肉有情之品通靈含秀，可填其血液，補(bǔ)其精氣，是葉天士絡(luò)虛通補(bǔ)的治療常用藥，如：鹿茸、鹿角膠、海狗腎、羊腎、紫河車、豬羊脊髓、牛脛骨髓等。葉天士偏愛鹿角尤甚，稱“鹿性陽，通督脈”。鹿角形似樹枝，如絡(luò)脈支橫別出，且鹿角血肉有情，故為通補(bǔ)絡(luò)脈之佳品。葉天士云：“鹿茸壯督脈之陽。鹿霜通督脈之氣。鹿膠補(bǔ)腎脈之血。”《臨證指南醫(yī)案》選用鹿茸多達(dá)50余次，分見于虛勞、淋濁、濕證、瘧、痢、風(fēng)濕歷節(jié)、痹癥、產(chǎn)傷等病癥。《本草逢原》言：“鹿茸功用，專主傷中勞絕，腰痛羸瘦，取補(bǔ)火助陽，生精益髓，強(qiáng)筋健骨，固精攝便。”鹿茸溫陽煦絡(luò)，益精填髓，現(xiàn)代常用于腎陽不足，精血虧虛所致陽痿早泄，肢冷神疲等癥。又如紫河車為多精多血之品，葉氏稱“河車血肉溫養(yǎng)”。《本經(jīng)逢原》言：“紫河車稟受精血結(jié)孕之余液，得母之氣血居多，故能峻補(bǔ)營(yíng)血，用以治骨蒸羸瘦，喘嗽虛勞之疾，是補(bǔ)之以味也。”紫河車現(xiàn)代臨床用于治療支氣管哮喘、慢性腎衰竭、滑胎等病癥。

5.2 久瘀入絡(luò)者 血瘀日久，久瘀入絡(luò)，氣血津液不通，絡(luò)脈失養(yǎng)以至絡(luò)病。血肉有情之品中不乏散結(jié)祛瘀之類，如羚羊角、鱉甲、穿山甲等。鱉甲能散結(jié)通絡(luò)，養(yǎng)陰清熱，滋陰潛陽；穿山甲亦能散結(jié)通絡(luò)，葉氏謂之“鉆筋流利，后致經(jīng)絡(luò)氣血劫撤”，為“攻經(jīng)隧風(fēng)藥”。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言：“穿山甲，氣腥而竄，其走竄之性，無微不至，故能宣通臟腑，貫徹經(jīng)絡(luò)，透達(dá)關(guān)竅，凡血凝血聚為病，皆能開之。”

其他如虎骨可以“熄肝風(fēng)，壯筋骨”，用于中風(fēng)、風(fēng)濕歷節(jié)、痹證等病癥；阿膠補(bǔ)血止血，榮養(yǎng)絡(luò)脈；龍骨、牡蠣能收斂上溢之熱，使之下行，而上溢之血亦隨之下行歸經(jīng)。此類藥皆對(duì)絡(luò)脈有疏通保護(hù)作用。

絡(luò)病理論越來越受到當(dāng)代醫(yī)家的重視，藥物選擇多是在辨證論治理論指導(dǎo)下，從藥物的四氣五味入手。傳統(tǒng)的“取類比象”思維模式豐富了中醫(yī)理論和中藥藥性理論內(nèi)容，因此在辨證論治的基礎(chǔ)上配合“取類比象”的思維方法，有助于重新認(rèn)識(shí)某些藥物的功效及臨床應(yīng)用。本文從“取類比象”角度分析葉氏絡(luò)病用藥規(guī)律，總結(jié)出葉氏治療絡(luò)病常用葉類藥、枝類藥、根類藥、蟲類藥和血肉有情之品五大類。葉類藥脈絡(luò)支橫別出，上可清竅絡(luò)之熱，下可通絡(luò)脈之氣；枝類藥舒展條達(dá)，通行走絡(luò)，通痹止痛；根類藥鉆透蔓延，更易助氣血達(dá)于細(xì)小絡(luò)脈；蟲類藥可入絡(luò)搜邪；血肉有情之品可通可補(bǔ)，使絡(luò)脈榮潤(rùn)通達(dá)。葉天士絡(luò)病學(xué)說內(nèi)涵豐富，本文從“取類比象”角度探析，旨在提供研究絡(luò)病用藥的新思路，進(jìn)一步拓展治療絡(luò)病的用藥范圍。