再論《傷寒論》第131條*

王林東，張國駿，王東強

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津 301617；2.天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

《傷寒論》詞簡義深，自古以來為其作注者頗多，但爭議亦頗多。第131條：“病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。所以成結(jié)胸者，以下之太早故也。結(jié)胸者，項亦強，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸。”至今仍存在諸多爭議：其一，對“病發(fā)于陽”“病發(fā)于陰”的爭議；其二，對“痞”字的理解；其三，對結(jié)胸成因的理解。

1 各家對131條的闡釋

張路玉認為表邪為陽，里邪為陰，病發(fā)于陽為太陽表證，病發(fā)于陰為內(nèi)挾痰飲，外感風寒；認為痞即心下痞，方予瀉心湯[1]。張隱庵認為病發(fā)于陽為發(fā)于太陽，病發(fā)于陰為發(fā)于少陰，少陰病誤下，則邪入于胸膈之陰分，發(fā)為痞證；并未對痞的具體含義作出解釋[2]。舒馳遠[3]、黃元御[4]認為病發(fā)于陽為風傷衛(wèi)，病發(fā)于陰為寒傷營；痞為心下痞；舒馳遠[3]還認為并非是下之太早，而是不應(yīng)下。柯琴[5]認為陽指人身之外，陰指人身之內(nèi)，陰非指陰經(jīng)亦非指陰證，發(fā)陰、發(fā)陽均有發(fā)熱；痞為心下痞。錢潢[6]認為發(fā)于陽為邪在陽經(jīng)，發(fā)于陰為邪在陰經(jīng)；痞為心下痞。當代有學者[7]認為陽是指素體壯實且內(nèi)有痰水的一類體質(zhì)，陰是指素體不足且內(nèi)無痰水的一類體質(zhì)。也有學者認為[8]病發(fā)于陽為感受風熱類邪氣，病發(fā)于陰為感受寒邪。后世也大多在這幾種說法中爭論，但筆者認為這些說法大多考慮不夠周全且存在值得商榷之處。對此，筆者冒然提出以下見解，不足之處還望同道斧正。

2 對于“病發(fā)于陽”“病發(fā)于陰”的理解

筆者認為“病發(fā)于陽”可以理解為發(fā)熱重惡寒輕的太陽病，“病發(fā)于陰”可以理解為惡寒重無發(fā)熱的太陽病。筆者認為原文7條中的“發(fā)于陽也”“發(fā)于陰也”及141條中的“病在陽”具有參考價值。

此條中“病發(fā)于陽”“病發(fā)于陰”為并列關(guān)系，故其中“病”字的含義應(yīng)當一致，因為此條為太陽病篇中的條文，故“病”字理解為太陽病最為合適，且結(jié)合141條中“病在陽”的論述，其中“應(yīng)以汗解之”及“其熱被劫”提示“病在陽”應(yīng)指以發(fā)熱為主的太陽病。7條中“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也”，亦提示“病發(fā)于陽”應(yīng)為以發(fā)熱為主的太陽病。結(jié)合“所以成結(jié)胸者，以下之太早故也”一句，其言外之意為晚用下法就不會發(fā)生結(jié)胸了，推斷病邪有向陽明腑實證發(fā)展的趨勢，故此時應(yīng)有發(fā)熱的癥狀，因此筆者認為“病發(fā)于陽”應(yīng)解釋為發(fā)熱為主的太陽病。

和“病發(fā)于陽”相對應(yīng)，原文7條中“病有無熱惡寒者，發(fā)于陰也”提示“病發(fā)于陰”應(yīng)為惡寒嚴重而無發(fā)熱的太陽病。發(fā)熱、無熱作為兩個癥狀其實反映著正氣的盛衰。正氣盛，足以和邪氣相爭，故而發(fā)熱，若此時誤用下法，勢必會使在表之邪熱入里；若正氣虛弱，不足以和邪氣相爭，則只見惡寒，誤用下法，則會引寒邪入里，導致邪傳三陰，甚至陰寒凝結(jié)于臟而發(fā)藏結(jié)。兩者本質(zhì)的區(qū)別在于正氣的虛實，故而“陰”“陽”亦可以理解為“正虛之人”“無虛之人”。

3 對于“痞”的理解

大多學者認為“痞”就是“心下痞”即瀉心湯證，而胡希恕先生認為[9]“痞”當指藏結(jié)，因為陰證用了下法不會發(fā)為病勢更輕的心下痞證，且上一條講的是結(jié)胸和藏結(jié)，所以胡教授認為痞就是痞塊，即為藏結(jié)的意思。這是對“痞”的解釋最充分的一種說法，也很具有說服力。但是胡教授把病發(fā)于陰理解為陰證，本身就是存在爭議的，所以不能以此來排除痞為心下痞的可能。

3.1 “痞”不能理解為心下痞 《傷寒論》及《金匱要略》中含有“痞”的條文共29條，其中論述“心下痞”的條文有20條，論述“心中痞”的條文有3條，論述“胸中痞硬”的條文為第166條，論述“脅下痞”的條文有96和167條，論述“氣痞”的條文為第151條，論述“少腹腫痞”的條文為大黃牡丹湯證1條，單獨一個“痞”字的條文僅第131條1條。

“痞”字首見于《傷寒論》96條，意為脹滿堵塞不通的感覺，對此并無爭議。筆者認為131條中的“痞”字當同于此意，而不能理解為“心下痞”，依據(jù)有四：其一，按病位，痞可出現(xiàn)在心下、心中、胸中、脅下、少腹等部位。故“心下痞”只是“痞”的一種情況，不能等同，不能以偏概全，一概而論。其二，詳前略后是張仲景的寫作習慣，“心下痞”最早出現(xiàn)在142條，而本條在其之前，故不可能為“心下痞”的略語。其三，所有論述心下痞證的條文均明言病位在“心下”，并無省略現(xiàn)象，可見張仲景認為痞可出現(xiàn)的病位很多，這只是其中一種情況，故必明言病位。《傷寒雜病論》中不涉及“痞”之病位的條文只有2條，即151和131條。151條論述“氣痞”，雖未言病位，但意在說明痞的性質(zhì)，而不是痞在某部位的略語。故131條中的“痞”也應(yīng)沒有病位的省略，而只是作為病性的描述。其四，表證無論有無發(fā)熱，下后都可能發(fā)為心下痞證，149條則提示有發(fā)熱癥時，下后既可發(fā)生結(jié)胸又可發(fā)生心下痞；154條則論述熱痞的證治。故知心下痞證和結(jié)胸的區(qū)別不在于有無“熱入”，而在于邪氣有沒有和水飲互結(jié)，若沒有則發(fā)為氣痞，若水飲與邪氣互結(jié)則發(fā)結(jié)胸。而在原文中，結(jié)胸和“痞”顯著的區(qū)別即在于有無“熱入”，故“心下痞”在此于理不通。綜上，第131條中的“痞”不能理解為心下痞。

3.2 “痞”可理解為“藏結(jié)” 筆者認為痞可深入理解為藏結(jié)，依據(jù)有二：其一，從條文結(jié)構(gòu)及文意聯(lián)系來看，第128條提出結(jié)胸、藏結(jié)的概念并論述了結(jié)胸的脈證；129條論述藏結(jié)的脈證；130條論述藏結(jié)的陰陽屬性；131條言結(jié)胸及“痞”的成因；其后幾條均言結(jié)胸的證治。149條至166條雖大多論述心下痞，但從149條“……而以他藥下之……若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也……但滿而不痛者，此為痞……宜半夏瀉心湯”來看，心下痞和結(jié)胸可以是柴胡證誤下后的兩種不同轉(zhuǎn)歸，張仲景意在和結(jié)胸相鑒別，以防后學誤當作結(jié)胸來治療。直到167條復(fù)言藏結(jié)，“總—分”之行文結(jié)構(gòu)明矣。故而，此處“痞”為藏結(jié)的可能性更大。其二，“痞”代指藏結(jié)在原文中有實例。167條“病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹入陰筋者，此名藏結(jié)，死”。此處“痞”即為藏結(jié)之意，故知張仲景有時以痞來代藏結(jié)。因此，131條中的“痞”理解為藏結(jié)更為合適。對于藏結(jié)含義的論述主要在129、167兩條，129條所述藏結(jié)似于結(jié)胸，“寸脈浮”提示邪從表而入[10]，“時時下利”提示可能經(jīng)過誤下，應(yīng)是新發(fā)的一類陰寒凝結(jié)于臟的疾病。若出現(xiàn)“舌上白胎滑”提示陽虛水泛，則難治。而167條則是長時間疾病發(fā)展的結(jié)果，因與129條具有相似癥狀即“如結(jié)胸狀”，且具有內(nèi)臟陽虛、陰寒凝結(jié)的相同病機，故亦命名為藏結(jié)，但此種藏結(jié)更加危重。兩種藏結(jié)病機相同，癥狀相似，但病程不同。131條中“痞”所指藏結(jié)應(yīng)為第一種類型。下述醫(yī)案可以佐證此種觀點，患者桑某素體嬌弱，并非痰實壅盛之體，但經(jīng)誤下后仍可發(fā)為結(jié)胸，且服用大柴胡湯后癥狀加劇，大柴胡湯本可泄熱，但癥狀卻加重，蓋因瀉下之后損傷脾陽進一步加重了體內(nèi)的痰水之邪，故而引起癥狀加重[11]。

4 對“而反下之，熱入因作結(jié)胸”的理解

病邪在表，而用下法，導致邪熱入里與水飲互結(jié)而發(fā)結(jié)胸，邪熱和水飲是導致結(jié)胸缺一不可的兩個病機，但是如此重要的病機卻沒有在原文中出現(xiàn)，那一定是隱藏在原文的第一或第二要素[12]中，“邪熱”病機無疑隱藏在“病發(fā)于陽”中。而“水飲”的病機當隱藏在“病發(fā)于陽”或“而反下之”中，故而有的學者[13]認為病發(fā)于陽是指素體有痰水之實邪內(nèi)結(jié)，國家規(guī)劃教材《傷寒學》[14]亦認可此說法，其言外之意為素體沒有痰水的人下后就不會發(fā)生結(jié)胸，其無疑縮小了結(jié)胸的可能發(fā)生人群，且下法之后的“熱入”無從說起，這是以方測證，強行將病機加入其中的結(jié)果，缺乏實質(zhì)依據(jù)，故此說法有待商榷。然而“水飲”也可能發(fā)生在“下之”這個環(huán)節(jié)，下法是可能產(chǎn)生水飲的，下法傷脾，脾失運化則生水飲，即下后發(fā)生一過性的脾傷飲停，水飲與入里的邪熱相結(jié)而發(fā)生結(jié)胸。故筆者認為此處的水飲不應(yīng)該是素有的而是下法傷脾新生的。此處有一則醫(yī)案論述了此種"藏結(jié)"的證治，患者胸腹硬滿疼痛而似結(jié)胸狀，飲食尚可，大便稀，小便正常，苔白滑，脈沉細緊，診斷為陰寒極盛，脾腎陽氣衰敗之證，處以黨參、附子、干姜之類，五劑即愈。5 總結(jié)

第131條在原文中起著承上啟下的作用，其之前論述結(jié)胸和臟結(jié)，之后論述結(jié)胸證。故而理解此條時聯(lián)系上下文十分重要。本條也分為上下兩個部分，下半部分論述大陷胸丸證，爭議較少；上半部分論述結(jié)胸和“痞”的成因，承接上文，爭議頗多，對此部分筆者的理解為：太陽病發(fā)熱較重，或伴有向陽明腑實發(fā)展的趨勢，反用了下法，導致一過性的脾傷飲停，同時邪熱入里與水飲互結(jié)，遂發(fā)結(jié)胸；惡寒嚴重而無發(fā)熱的太陽病，其人素體虛，反用下法，遂發(fā)藏結(jié)；結(jié)胸是下法用的過早所致。筆者認為此說法較符合臨床實際，且對臨床具有一定的指導意義：疾病向陽明腑實證發(fā)展的過程中，把握下法使用的時機十分重要，既不可過早又不可過晚；用下法應(yīng)防止發(fā)生脾傷飲停的情況，可佐以健脾利水之品；虛人或表證未解時慎用下法。