武維屏教授肺痹-體痹合治驗案舉隅

李 杰，武維屏，孫 瑗，趙翠云，劉麗婷，吳 童，于子洋

（北京中醫藥大學東直門醫院呼吸科，北京 100700）

中國醫家自古就提出了“五體痹”和“五臟痹”，從整體觀念出發對肺痹和體痹之間的關系做了闡述，并首次提出“肺痹”的概念。《素問·痹論》曰：“五臟皆有所合，病久而不去者，內舍于其合也……皮痹不已，復感于邪，內舍于肺，所謂痹者，各以其時重感于風寒濕之氣也?！薄端貑枴び駲C真臟論》曰：“風寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱，當是之時，可汗而發也；或痹不仁腫痛，當是之時，可湯燙及火灸刺而去之。弗治，病人舍于肺，名曰肺痹，發咳上氣?！庇纱丝梢姡罢撔皽悺笔前l病的根本原因，體痹可以繼發肺痹，同時也說明肺臟虛損是多種體痹發生的主要因素。此外，歷代醫家不但對肺痹的癥狀做了描述：“凡痹之客五臟者，肺痹者煩滿喘而嘔（《素問·痹論》）?！币鄬Ψ伪?體痹的癥狀也做了詳盡的闡述，如：“少陰有余，病皮痹隱疹，不足，病肺痹（《素問·四時刺逆從論》）?！薄胺伪?，引胸背，起惡見日光（《靈樞·邪氣臟腑病形》）?！?/p>

早在幾千年前中醫就提出了肺痹-體痹的整體觀念，“皮痹不已，內舍于肺，發為肺痹”。中醫學的整體觀念強調，人體五臟六腑和體表各組織器官是一個有機的整體，通過經絡相表里。而西醫學直到近代才從系統性自身免疫疾病角度，認識到了一些關節痛、關節病變或肌肉皮膚病變會累及到肺部病變的機制。武維屏教授根據歷代先賢描述，結合臨床經驗認為[1]：很多間質性肺病初期多因感邪而成，或邪直接入肺，即肺為邪痹，見咳喘等癥狀，病久耗氣傷血、損陰劫津致氣滯血瘀、痰瘀痹阻經絡，由臟及體，出現體痹癥狀；或最初表現為肢體痹，如類風濕性關節炎、多發性肌炎/皮肌炎、硬皮病、血管炎等系統性自身免疫疾病，后發展成為間質性肺病，即由體痹發展為臟腑痹，即“肺痹”。其臨床表現凡有肺痹與體痹共同癥狀者，多兩者相合而治，多以祛邪通絡、宣降肺氣、和解表里、調暢氣機、通補兼施立法。筆者跟師學習，從中多有獲益，現舉驗案兩則。

1 驗案一

患者女性，51歲。一診：2017年10月18日初診。發現間質性肺炎2年余，胸部計算機斷層掃描（CT）示：雙下肺間質性改變，雙肺少許小結節，左側胸膜局限性增厚。免疫：免疫球蛋白G（IgG）17.6 G/L，免疫球蛋白M（IgM）3.1 G/L；自身抗體譜：抗線粒體抗體M2 789.36 RU/mL（2017/09/19北京大學人民醫院）。自訴每遇氣候變化及冷空氣后即后背及下肢關節緊痛不適，手部腫脹不適。1周前受涼后背及下肢關節酸痛不適，伴氣短、咳嗽、鼻塞流涕、咽痛，反復發作，平素惡風惡寒，手足心熱，納眠可，二便調，舌體胖大質暗紅苔多裂，邊有齒痕，根薄黃略膩，脈弦細滑。手指末端橈側皮膚有硬結。予桂枝芍藥知母合小柴胡湯合四逆散加減：桂枝6 g，赤芍 12 g，知母 10 g，柴胡 10 g，黃芩 10 g，清半夏9 g，太子參 12 g，炒枳實 10 g，川貝母 10 g，炒牛蒡子 10 g，防風 10 g，前胡 10 g，青蒿 15 g，三七粉2 g。14劑，每日2次。

按：此間質性肺病病機復雜：氣陰不足，營衛不和，致氣機不暢，痰瘀濕痹阻肺絡、脈絡。予桂枝芍藥知母合小柴胡湯合四逆散加減，和解表里、祛邪通絡、調理樞機為治則，此次發病有外感誘因，故加疏風解表利咽，潤肺化痰止咳之品：防風、炒牛蒡子、川貝母、前胡，同時亦不忘加太子參以益氣養陰，扶助正氣。

二診：2017年12月5日，患者訴后背及下肢關節緊痛較前明顯好轉，仍有鼻咽部不適，鼻干，目干，偶有咳嗽氣短，余未訴不適。舌質紅，苔多裂根薄黃略膩，脈弦細。上方加百合15 g，14劑。

按：諸癥緩解，有口鼻干癥狀，故加百合養陰潤肺生津。

三診：2018年1月2日，患者訴后背及下肢關節緊痛已無，鼻干及目干已無，鼻咽部有燒灼感，眼屎多，手心熱，咯少量白色泡沫痰，余未訴不適。舌脈同前。手指末端橈側皮膚硬結變軟。上方減太子參，加五味子10 g，連翹10 g續服，14劑。

按：關節及外感癥狀俱消，出現熱象，故減太子參，加連翹清熱透邪，五味子酸潤斂陰滋腎。

四診：2018年3月21日，患者訴近兩月一直服用上方，惡風惡寒明顯緩解，未再有后背及下肢酸痛不適感。近1周不慎著風骨關節隱隱作痛，余未訴不適。舌脈同前。手指末端橈側皮膚硬結已消失。上方減牛蒡子，加雞血藤20 g續服，14劑。

按：僅有遇風后關節隱痛不適，故加雞血藤以祛風通絡除痹。

縱觀診治全程，方予桂枝芍藥知母合小柴胡湯合四逆散加減，均以“和”為主，以調理衛氣營血，調暢氣機升降為準則，兼補氣陰以扶正，該醫案從始至終僅予中藥調理，未有西藥介入，同樣效佳。

2 驗案二

患者男性，75歲。初診：2014年5月27日初診。發現間質性肺炎5月余，2014年2月因干咳、氣短伴關節疼痛，活動后加重前往北大醫院呼吸科就診，胸部CT示：雙肺自上肺葉沿胸膜下呈磨玻璃滲出影，小葉間隔增厚；杵狀指（+-）；肺功能：一氧化碳彌散量（DLCO）：68.9%；行支氣管鏡檢查未見明顯異常，支氣管肺泡灌洗（BAL）：中性粒細胞（N）15%，淋巴細胞（Lym）5%，EO 16%，CD4/CD81.02。余抗核抗體、血管炎、風濕免疫無明顯異常。既往有關節炎史數十年，吸煙史50余年，約每日10支。考慮間質性肺病，嗜酸粒細胞性肺炎給予強的松40 mg每日1次。前來就診時強的松已減至每日10 mg?？滔掳Y見：胸悶氣短，動則加重，咳嗽咯少量白黏痰，關節疼痛不明顯，口干發黏味咸，便溏，余未訴不適，舌質暗紅中有裂紋，苔黃膩根厚，脈弦滑。方予小陷胸湯合透膿散加減：瓜蔞12 g，薤白4 g，清半夏10 g，生黃芪15 g，當歸 10 g，連翹 12 g，炒薏苡仁 20 g，皂角刺6 g，白蒺藜 10 g，前胡 12 g，杏仁10 g，蘇子10 g。21劑，每日2次。

按：患者高齡，胸悶氣短，動則加重，咳痰，為本虛標實之病，本虛責之于肺脾腎，氣血不足；標實則為痰熱瘀血。一診，患者正予強的松10 mg每日頓服，痹痛不明顯，口干發黏味咸，舌質暗紅中有裂紋，屬腎氣陰不足；苔黃膩根厚，脈弦滑乃痰熱瘀內阻之癥，故方予小陷胸湯合透膿散加減標本兼顧，小陷胸湯多以黃芩易黃連以清化痰熱；透膿散將黃芪、當歸補氣活血之品與連翹相配，武教授多以連翹易金銀花是由于金銀花入氣分，連翹走血分，且其性清靈宣透，透邪而不留伏邪，是其擅用之品。針對磨玻璃影加薏苡仁利濕化飲，臨診中若便干多予生薏苡仁，若便溏多予炒薏苡仁，并取其“殺其勢與大腸，分消濕邪于二便”之意。小葉間隔增厚用皂角刺、白蒺藜軟堅散結之品，共奏消散脈絡陳疴之效。

二診：2014年6月24日，仍胸悶氣短，音啞，口黏發咸，痰黏不易出，活動多汗，口腔有潰瘍，舌質暗紅邊有齒痕苔根膩黃厚，脈弦滑。上方減皂角刺、白蒺藜，加川貝母10 g，苦參6 g，五味子10 g，補骨脂10 g。21劑，每日2次。

按：患者諸癥方減二三，仍口黏咸，痰黏不易出，多汗，現強的松5 mg每日頓服。減辛溫之皂角刺，白蒺藜；加川貝母，苦參合當歸貝母苦參丸之意以滋陰祛濕化痰；加五味子以酸甘生津斂瘡瘍，補骨脂以補腎助陽。

三診：2015年4月22日，患者回老家后間斷服用上方，胸悶氣短咳嗽已明顯緩解，口咸亦緩解。激素已停6個月，近2個月關節疼痛進行性加重，遇冷加重，夜晚需帶手套方能入睡，咽部有黏液，汗多活動后加重，舌質暗紅苔黃厚膩，脈弦滑。予桂枝芍藥知母湯合麻杏薏甘湯加減：炙麻黃6 g，杏仁10 g，炒薏仁 30 g，仙靈脾 10 g，骨碎補 10 g，桂枝 6 g，赤芍 12 g，知母 10 g，蒼術 10 g，防風 10 g，干姜 5 g，細辛 3 g，生黃芪 15 g，延胡索 10 g，秦艽 12 g。7 劑，每日2次。

按：患者目前停用激素半年，呼吸癥狀已明顯改善，繼而出現關節痛。更方予麻杏薏甘湯加減祛風除濕，桂枝芍藥知母湯加減溫經通陽。武教授取原方之義亦不囿于原方，因當今多陽實之體，“桂枝下咽，陽盛則斃”，故未遵原方桂芍4∶3配比，而以1∶2小建中湯配比以酸甘緩急；因附子多燥烈，一方面“純陽壯火”之品用之過久過量，燥烈之性可使病機由寒轉熱，飲從熱化，濕熱內蘊，另一方面附子易與化痰藥（如瓜蔞、貝母、半夏）觸犯藥物禁忌十八反，故常更弦為仙靈脾、骨碎補以補腎助陽，并可在患者已撤減激素6個月之際起到陰陽同調之效；蒼術燥濕之力強于白術，故以蒼術易白術；痹痛重、病程長，少佐細辛助桂枝溫陽通竅以祛邪，加延胡索、秦艽增強除濕通絡止痛之力；同時亦不忘加生黃芪以顧護正氣。

四診：2018年3月21日，患者訴回老家后間斷服用上方，關節疼痛明顯緩解，無需帶手套。已停用中藥半年余，近2個月咳喘加重，胸悶，活動后加重，咽中有痰不易咯出，關節復隱痛，舌體胖質暗紅，邊有齒痕，中有裂紋，苔薄黃略膩，脈弦滑。予桂枝芍藥知母湯合麻杏薏甘湯、柴樸湯加減：柴胡10 g，黃芩 10 g，清半夏 10 g，厚樸 8 g，蘇梗 10 g，茯苓 15 g，炙麻黃 6 g，杏仁 10 g，炒薏苡仁 30 g，桂枝6 g，赤芍 12 g，知母 10 g，防風 10 g，穿山龍 20 g，補骨脂10 g，前胡10 g。7劑，每日2次。

按：服3診方后關節疼痛已基本控制，停中藥半年余，近2個月呼吸癥狀亦出現，關節復隱痛，3診方基礎上復加柴樸湯以調理樞機，利咽化痰。近日電話隨訪，患者服用該方后，咳痰及關節隱痛諸癥皆明顯緩解，未再加用激素，病情趨于穩定。

3 結語

間質性肺?。ǚ伪裕┒嗯c關節、皮膚病變（體痹）相合，臨證患者多病情復雜，癥狀紛繁多變，武教授臨床秉承合方理論：以六經八綱臟腑經絡辨證為準則，以病因病機為核心，以臨床表現（病、證、癥）為依據，選方用藥最終達到方證合一的目的。其經驗歸納如下：1）桂枝芍藥知母湯是由諸多方劑合方而成，載于《金匱要略·中風歷節病脈證并治》篇方中可涵蓋桂枝湯、芍藥甘草湯、桂枝加附子湯、麻黃加術湯、白術附子湯等。病機為感受風寒濕邪，邪氣不解，表邪入里，郁于中焦，留于筋骨，搏結于關節，日久生寒化熱而成，故陽虛熱郁痹證為桂枝芍藥知母湯主證。武教授從中獲啟，臨床結合病、證、癥，應用桂枝芍藥知母湯加減治療肺痹-體痹，且用藥輕靈，藥簡效捷。上述兩驗案中均擇機應用該方加減，效如桴鼓。2）武教授在治療肺痹-體痹既注意肺痹病機中風盛、痰阻、氣滯、血瘀、臟虛的主次，更注意體痹中病因風、寒、濕、熱、瘀以生何邪為主，據其證候寒熱虛實的表現選方擇藥。對于藤類藥、祛風濕藥及蟲類藥也時有選擇，她認為此病“久病入絡”，亦有“久病多虛”，選擇上述諸藥時當通絡而不耗傷氣血，注意通補兼施，以免化燥傷陰加重肺痹。3）肺痹-體痹患者往往病程較長，多正氣不足、虛實夾雜、寒熱并重，故調和營衛、和解表里、疏通氣機、調暢氣血、透邪外達、祛邪扶正為治療上策。因此，在臨診中據證可融合經方或時方，隨證加減使用小柴胡湯、柴樸湯、四逆散、麻杏苡甘湯、生脈飲、瓜蔞薤白半夏散、玉屏風散、透膿散等，采百家之長，取古今之妙，成就除病回春之職。