關于病案首頁中疾病主要診斷編碼錯誤分析

摘?要：目的：分析病案首頁中疾病主要診斷以及編碼出現錯誤的原因，探討針對性的解決對策。方法：采取整群抽樣法，隨機抽取某醫院3860份出院電子病案作為研究對象，由編碼員對病案首頁中疾病主要診斷與編碼書寫進行詳細核查，分析其存在的問題及原因。結果：3860份病案中有534份病案存在疾病主要診斷與編碼書寫錯誤，錯誤率占比較高。結論：該醫院住院病案首頁數據質量有待提高，需要對臨床醫師和編碼員進行相關專業知識培訓，以提高疾病主要診斷和編碼書寫的正確性，從而為醫療、科研、教學提供可靠的數據支持。

關鍵詞：病案首頁;疾病主要診斷;編碼錯誤

病案是醫務人員對患者就醫活動的全程記錄，不僅反應了患者的疾病類型、治療效果、治療費用、性別、年齡、地域等各種信息，而且還為疾病分類統計報表提供了數據參考。病案首頁是病案的重要組成部分，也是整個病案的精華。按照國際疾病分類（ICD-10）要求及編碼規則，確保疾病主要診斷與編碼書寫的正確性，一直是醫療機構病案質量監控的重點。但實際工作中，疾病主要診斷與編碼書寫均存在不同程度的問題，已經影響到病案以及疾病分類統計報表的質量。基于此，本文對病案首頁中疾病主要診斷編碼錯誤展開分析，并提出針對性的解決對策，現報告如下。

1?資料與方法

（1）研究資料：采取整群抽樣法，隨機抽取某醫院病案科3860份出院電子病案作為研究對象。時間范圍：2018年4月至2019年4月;科室包括：內科1237份，外科954份，婦產科782份，兒科545份，五官科342份。

（2）研究方法：由2名資深病案編碼員依據《住院病案首頁數據填寫質量規范》和《病歷書寫基本規范》要求以及國際疾病分類ICD-10編碼規則，對病案首頁中疾病主要診斷與編碼書寫進行詳細核查，統計記錄疾病主要診斷編碼錯誤的類型和數量，分析、總結其存在的問題及原因，并探討針對性的解決對策。

2?結果

（1）疾病主要診斷編碼錯誤情況：通過對選取的3860份病案的病案首頁中疾病主要診斷與編碼書寫逐份詳細核查，結果發現有534份病案首頁中疾病主要診斷與編碼書寫存在問題，占比13.83%，其中未依據國際疾病分類ICD-10編碼規則造成的疾病主要診斷錯誤264份，占比49.44%，醫師填寫主要診斷錯誤185份，占比34.64%，病案編碼摘錄主要診斷錯誤85份，占比15.92%。

（2）疾病主要診斷編碼錯誤類型：①疾病主要診斷和次要診斷順序顛倒191份，占比35.77%。通常包括急性病和慢性病、己治病和未治病、傳染病和非傳染病等主次診斷順序顛倒，究其原因主要是沒有按照嚴重疾病在前、輕微疾病在后，病因在前、癥狀在后的順序排列。②并發編碼錯誤109份，占比20.41%。當兩種疾病可以合并書寫時，應遵循合并編碼原則，若分開書寫則造成分割編碼，出現主要診斷選擇錯誤。③疾病主要診斷醫師選擇錯誤85份，占比15.92。大部分住院患者往往同時患有多種疾病，確定疾病主要診斷是制定治療方案的重要基礎。疾病主要診斷是指對患者身體健康危害最為嚴重，投入的醫療資源最多，治療時間最長的疾病。④編碼時疾病主要診斷混淆80份，占比14.98%。由于編碼員缺乏醫學專業常識，對國際疾病分類ICD-10編碼原則掌握和理解的不透徹，對疾病進行編碼時，容易導致判斷錯誤。⑤編碼員責任心不強造成的錯誤49份，占比9.18%。由于編碼員工作態度不端正或者工作中的疏忽大意，很容易造成編碼錯誤，如果編碼后再不進行核對，將無法糾正錯誤的編碼。⑥出院診斷不完善20份，占比3.75%。臨床醫師在患者出院的診斷中缺失反應臨床表現、病因病機、解剖部位等關鍵性詞語表述，或者所用的詞語與疾病本身不相符，容易給編碼員造成誤導，出現編碼錯誤。

3?討論

（1）錯誤原因分析：①臨床醫師對疾病主要診斷的填寫重要性認識不足。由于我國醫患比例較低，臨床醫師工作繁雜、任務繁重，致使部分醫師只關注疾病的診斷，而忽略診斷的規范性書寫。②臨床醫師對國際疾病分類規則不熟悉。當前，不論是醫學院校，還是醫院中，均缺乏系統的疾病分類知識教育和培訓，從而導致臨床醫師的疾病分類知識相對匱乏。③編碼員對病案編碼原則及臨床知識掌握不足。首先，多數編碼員不是醫學專業科班出身，對病歷內容不能準確把握，更不能依據病歷判斷臨床醫師疾病主要診斷是否正確;其次，編碼員對國際疾病分離編碼原則不熟悉，不能嚴重按照編碼原則對疾病主要診斷進行規范編碼;最后，少數編碼員在實際工作中，態度不端正，責任心不足，操作缺乏規范性，操作完成后也不進行核對，最終導致編碼工作質量無法提高。④對病案質量缺乏有效監督和指導。當前，多數醫院病案質控崗位形同虛設，質控員缺乏對病案的有效監督和指導，以至于疾病主要診斷編碼錯誤時有發生。

（2）采取的針對性對策：①加強臨床醫師專業技能、職業素養和疾病分類知識培訓。過硬的專業技能是確保患者疾病正確診斷的基礎，良好的職業素養可以確保臨床醫師在實際工作中對疾病主要診斷規范性書寫，熟悉了解國際疾病分類ICD-10相關知識可以準確把握疾病主要診斷的相關標準和要求。一方面要加強新進醫師崗前培訓，從源頭上控制病案書寫質量;另一方面要加強在職醫師崗位培訓，充分認識疾病主要診斷正確書寫的重要意義，牢固掌握正確書寫疾病主要診斷的各項原則，從而提高疾病主要診斷書寫質量。②加強編碼員再教育，不斷提升編碼員綜合素質。首先，加強編碼員國際疾病分類ICD-10相關知識培訓，使編碼員了解掌握疾病分類編碼規則、專用術語、特殊符號及縮略語等，提高其編碼實踐操作能力。其次，加強編碼員臨床專業知識培訓，提高對病案內容的把握能力和綜合分析能力。最后，加強編碼員崗位職業教育，使其以主人翁的姿態投入到工作中，嚴重按照編碼規則進行病案編碼。③加強對病案質量的監督和指導力度。首先，設置專人對病案進行詳細核查，包括疾病主要診斷的正確性、書寫規范性、編碼正確性等。其次，統計分析疾病主要診斷編碼錯誤的類型和原因，定期通報問題病案涉及的科室和相關人員，給予相應的批評教育和指導，以提高臨床醫師疾病主要診斷書寫的規范性和編碼員病案編碼的準確性。

參考文獻：

[1]許斌，梁宗敏，李文琦.住院病案首頁質量控制[J].中國病案，2017，18（3）：7-9.

作者簡介：李大海（1983-），男，河北遷西人，本科，中級職稱（病案信息技術），研究方向：病案管理。