淺析樓麗華治療肉芽腫性乳腺炎經驗*

趙 虹 ，楊孟妮 ，沃立科 ，樓麗華

（1.浙江中醫藥大學第一臨床醫學院，杭州 310006；2.浙江中醫藥大學附屬第一醫院樓麗華全國名老中醫藥專家傳承工作室，杭州 310006）

樓麗華教授，博士生導師，主任中醫師。全國第五、第六批老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師、中華中醫藥學會外科專業委員會常務委員、浙江省中醫外科專業委員會主任委員，從事乳腺外科臨床工作40余年，擅長各類乳腺疾病的治療。樓教授提出“溫通法”治療肉芽腫性乳腺炎（GM），在臨床上取得了可靠療效。筆者有幸跟隨樓教授10余年，現將其運用溫通法治療GM的經驗簡析如下。

GM是一種局限于乳腺小葉的良性肉芽腫性疾病。本病1972年由Kessler首先報道[1]，在國內則由馬國華于1986年首先提出[2]。中醫對本病無明確記載，根據本病的發病特點以及臨床表現，可將其歸屬于“不乳兒乳癰”范疇。本病影像學表現與乳腺癌相似，容易誤診。臨床上以乳房紅腫、破潰為主要表現，反復發作常需多次手術，乳房毀損嚴重[3]。

1 發病特點及病因病機

本病好發于已婚婦女，發病年齡在17～52歲之間，以30～40歲多見[4]。GM的病因學至今尚不明確，目前部分臨床報道顯示可能與以下因素相關，包括局部高水平的催乳素或高泌乳素血癥（口服避孕藥、部分抗精神病藥物、分娩或人工流產等）、自身免疫反應、假體植入、未發現的生物等[5-6]。有文獻記載其發病機制是通過感染、創傷或化學誘導的炎癥損傷導管上皮等原因，從而使管腔分泌物進入小葉間結締組織，其刺激反應進一步破壞小葉結構而形成該病[7]。

2 診斷及西醫治療現狀

2.1 診斷 病理學檢查是診斷GM的金標準，首選經皮空心針穿刺活檢。鏡下表現分為炎癥期、肉芽腫期、膿腫期。炎癥期病理學表現以終末導管小葉結構炎性反應、周圍間質淋巴細胞和漿細胞浸潤為主；肉芽腫期病灶擴大，小葉導管結構不清，病灶中央可見上皮樣組織細胞增生，多核細胞肉芽腫中央可見微膿腫形成；膿腫期壞死區域進一步擴大，小葉結構融合，膿腫明顯，膿腔形成可累及脂肪與皮膚[8]。

2.2 西醫治療現狀 目前西醫治療主要包括抗生素、類固醇激素、免疫抑制劑及外科手術治療等。抗生素治療，臨床只有5%的患者顯效[9]。對于腫塊、竇道或膿腫反復發作者，也有學者建議應用抗結核藥物治療，可予異煙肼（0.3 g/d）+利福平（0.45 g/d）+乙胺丁醇或吡嗪酰胺（0.75 g/d）三聯藥物治療；一般總療程9～12個月[10]。近年來，糖皮質激素及細胞毒性藥物（代表藥物甲氨蝶呤）也被用于GM的治療[11]。通過對比糖皮質激素與擴大切除，效果相似，但激素治療復發時間短[12]。綜合文獻發現GM的治療仍以外科手術為主，對于單發或多發較小的腫物可行腫塊切除術，周圍型腫塊、藥物治療效果不佳腫物殘留者可行乳腺區段切除術。小范圍的病灶清除常因清除不徹底，造成切口愈合困難及術后復發。而對于少數彌漫性病變、嚴重乳腺瘺管、竇道或者潰瘍的患者，可行單純乳房切除術；部分患者手術切除后乳腺組織毀形嚴重。

3 溫通法及分型論治

3.1 溫通法 王洪緒在《外科證治全生集·癰疽總論》中指出：“世人但知一概清火而解毒，殊不知毒即是寒，解毒而毒自化，清火而毒欲凝。然毒之化必由膿，膿之來必由氣血，氣血之化，必由溫也，豈可以涼乎。”《黃帝內經》記述乳房為陽明所司，乳頭為厥陰所司。楊上善在《黃帝內經太素·任脈》提到陽明、厥陰，此兩經脈均以陽多為主，治療上應恢復其陽多的生理狀態。再者傳統醫學的主要代表思想為：清（清熱解毒）通治癰，諸多醫家在運用清通法治療GM的過程中，過多使用清熱解毒藥物造成乳房腫塊“欲消不消，欲膿不膿”形成僵塊，或轉化成慢性潰爛乳腺炎。因此，基于膿即是毒，毒即是寒；乳房陽多，溫陽為妥；乳絡不通，其本在瘀的理論基礎；在臨床上樓教授提出了溫通治癰之法，溫通法是以溫陽通絡之功，達到溫散、溫消、溫通的治法。采取陽和湯為主方，隨癥加減。有研究表明，陽和湯具有抗菌、消腫鎮痛、改善微循環及抗腫瘤的作用[13]。在治療乳房炎性疾病方面取得了廣泛療效[14]。

3.2 分型論治 根據患者疾病的分期及臨床表現，樓教授認為本病可辨標陽本陰兼血瘀證和標陽本陰兼氣血不足證[15]。“標陽”是指急性炎癥期乳房疼痛拒按、腫脹、皮色紅赤、觸之焮熱、全身發熱伴有寒戰等一派陽熱癥狀，持續時間短。“本陰”是短暫的急性期過后，迅速進入慢性期；或運用寒涼藥、抗生素后表現為局部皮色不變的僵塊期。

3.2.1 標陽本陰兼血瘀證 一般表現為發病初期乳房腫塊，紅腫、灼熱，刺痛或壓痛明顯，舌質暗紅，苔黃膩，脈澀或滑數。治以溫散通絡化瘀；方選陽和湯加減；常用中藥：白芥子、炮姜、熟地黃、桂枝、麻黃、王不留行、絲瓜絡、丹參、紅花、鹿角片。便秘者加大黃；納差者加炒雞內金、藿香；痛劇加延胡索、三棱、莪術等。

3.2.2 標陽本陰兼氣血不足證 一般是乳房膿腫潰后久不收口，膿液稀薄，乳房結塊僵硬，反復發作，時發時斂，面色無華，舌淡紅，苔薄白，脈沉細或細數。治以益氣溫陽通絡；方選陽和湯加減；常用中藥：白芥子、皂角刺、炮姜、熟地黃、桂枝、麻黃、王不留行、絲瓜絡、黃芪、黨參、升麻、炒白芍、白術。納差者加山藥、砂仁；口渴者加知母、蘆根；腰膝酸軟加杜仲、桑寄生。

4 典型醫案

患者女性，29歲，2016年8月患者自訴外傷后出現右乳腫塊，遂于邵逸夫醫院就診，行B超、核磁共振成像（MRI）檢查均提示乳房炎性病變。為明確診斷2016年8月21日行右乳腫塊穿刺活檢，病理提示：右乳肉芽腫性炎，伴多量中性粒細胞浸潤。患者為求中醫治療，于2016年8月29日來本院門診就診。查體：右乳外上腫塊大小約9×11 cm，質硬，邊界欠清，活動度差，壓痛明顯，局部皮膚紅，膚溫升高；左乳未及腫塊；舌質暗，苔黃膩，脈數。診療過程：結合患者臨床表現、影像學、組織病理學檢查可明確診斷為GM。根據患者體征及舌苔脈像可辨證為標陽本陰兼血瘀證；治以溫散通絡化瘀；方選陽和湯加減。常用藥：白芥子12 g、炮姜6 g、熟地黃12 g、桂枝 9 g、麻黃 6 g、王不留行 12 g、絲瓜絡12 g、延胡索 9 g、莪術 12 g、丹參 12 g、紅花 6 g、鹿角片12 g（先煎）、甲片6 g（先煎）；予中藥7劑。1周后復診，乳房腫塊皮色紅，疼痛較前稍好轉。繼服中藥（前方加黃芪30 g）2周，患者疼痛明顯減輕；復查B超示：右乳上方可見1個不均回聲團，范圍約4.1 cm×2.9 cm，液性暗區。遂在B超引導下行細針（取9號針頭）穿刺抽膿術，抽出膿液約10 mL（并行膿培養，提示無細菌生長）。繼續予前方（加川芎9 g、炒雞內金9 g）7貼，如此反復穿刺抽膿3次后，腫塊明顯縮小；治療4個月后，患者復查B超示：雙乳增生癥，右乳低回聲（右乳1點方向探及低回聲，大小約0.5×0.3 cm，邊界不清，回聲欠均勻）。囑患者繼續前方鞏固治療1個月。

5 結語

樓教授認為各類炎性乳房病的膿液、滲出液等皆為氣血所化，日久則氣血皆耗，陽氣虧損；陽不足則寒凝痰滯、瘀塞不通病不能愈。溫里祛邪，溫補陽氣，通絡祛瘀，以折其邪；治以陽和湯加減。樓教授運用溫通法結合細針穿刺抽膿治療GM，在臨床上取得了滿意的療效。避免了乳房腫塊切開排膿及區段切除，可以最大程度保留乳房外觀的美形，對乳房創傷小，為臨床醫生治療GM提供參考。