新生兒非計劃性胃管拔除原因及護理對策＊

韋艷飛 符嬋 陳慶玲 趙敏清

（柳州市婦幼保健院，廣西 柳州 545001）

非計劃性拔管（unplanned extubation，UE）是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將插管拔除。也包括醫(yī)護人員操作不當所致拔管[1]。在新生兒重癥監(jiān)護室，留置胃管行鼻飼喂養(yǎng)、洗胃或胃腸減壓術是常見的技術操作，據(jù)調查，在新生兒胃管非計劃性拔管的發(fā)生率高達 15.6%～18.6%[2，3]。胃管 UE 的發(fā)生，易造成鼻咽黏膜損傷，增加反流性食管炎和吸入性肺炎的發(fā)生，嚴重時危及生命[1]。國內針對成人非計劃拔除胃管探討較多，而針對新生兒的非計劃性拔除胃管研究較少[3]。現(xiàn)將國內外新生兒胃管非計劃性拔除的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 原因分析

1.1 胃管相關因素

1.1.1 胃管材質 不同材質的胃管如硅膠、PU 和PVC等會給患兒造成不同程度的刺激，增加脫管風險[4]。

1.1.2 舒適度改變 留置胃管是一項侵入性護理操作，易造成鼻咽黏膜正常生理功能降低，局部持續(xù)充血，血管擴張、漿液滲出，導致鼻咽黏膜水腫、潰爛，加速局部病理變化[5]。長期留置還會干擾換氣和咳嗽，加劇咽喉部干燥和排痰困難[6]，影響患兒舒適度，而管道帶來的不適會增加患兒在清醒狀態(tài)時發(fā)生自行性拔管的幾率。

1.2 患兒相關因素

1.2.1 患兒自身生理特點 因新生兒鼻腔、食管均柔嫩，無法忍受較為堅硬的胃管，加上新生兒無自主意識，各種管道和儀器線路較多，且無家長陪護，較易發(fā)生UE。嬰兒胃呈水平位，賁門肌張力低，對異物刺激敏感性更高，隨時可能發(fā)生脫管[7]。另外，新生兒胎脂較多，膠布粘貼不牢，且新生兒口腔分泌物多，常發(fā)生吐奶或溢奶現(xiàn)象，唾液和奶液容易使膠布受潮，卷曲，失去粘性，導致胃管脫出,脫出率達40.74%[8]。

1.2.2 插管方式的限制 目前臨床上留置胃管有經(jīng)口及經(jīng)鼻兩種途徑。新生兒鼻胃管較經(jīng)口胃管容易固定，但經(jīng)鼻留置胃管可導致黏膜水腫、充血甚至會增加呼吸暫停的發(fā)生率[9]。臨床上主張選擇經(jīng)口留置胃管[10]，但經(jīng)口胃管不易固定，常發(fā)生患兒不自主拔管。許翠花等[3]研究表明，新生兒經(jīng)口胃管UE 發(fā)生率為23.3%，顯著高于經(jīng)鼻置管的13.1%。

1.3 醫(yī)護因素

1.3.1 缺乏有效固定 針對胃管固定方法有很多新的研究，臨床上大多采用醫(yī)用透明敷貼和膠帶進行固定，透明敷貼固定所致新生兒胃管UE 發(fā)生率為27.5%，使用膠帶固定的發(fā)生率為16.7%[3]。

1.3.2 缺乏有效約束 由于國內約束用具的類型少、針對性差，護士對約束的重要性缺乏認識，導致脫管風險增加。調查顯示，不予約束或約束不當引起的UE 發(fā)生率達30.8%[3]。但肢體約束問題仍存在爭議，Chuang ML 等[11]研究表明，肢體約束易引起壓瘡、疲憊、煩躁、譫妄等不良反應，增加胃管UE 發(fā)生率。

1.3.3 鎮(zhèn)靜管理不到位 留置胃管的患兒因強烈異物感而不能耐受。合理使用鎮(zhèn)靜劑可以適當抑制迷走神經(jīng)和喉上神經(jīng)，減少胃管對鼻咽、食管黏膜刺激而產(chǎn)生惡心、嘔吐、嗆咳、疼痛等不良反應。對于譫妄、躁動、術后疼痛、不耐受胃管者不予以鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)靜不足則會導致胃管意外拔除[12]。新生兒因病情危重，住院期間多采用定時定量喂養(yǎng)，患兒常因此煩躁不安和哭鬧不止，有針對性地使用鎮(zhèn)靜劑有助于患兒睡眠，預防胃管UE 發(fā)生。然而在新生兒領域，缺乏有效的鎮(zhèn)靜評分量表，導致鎮(zhèn)靜劑的合理使用受到了限制[2]。

1.3.4 巡視不到位 新生兒室無家屬陪護，加上護理人員不足，護士工作量大，巡視不夠，導致胃管UE 發(fā)生。調查發(fā)現(xiàn)68.3%的UE 發(fā)生主要是在白班[3]，與成人不同，成人主要發(fā)生在夜班[13]，這可能是與新生兒室的特殊性有關。新生兒的各項護理操作主要集中在白天，故新生兒白天接受到的刺激較多，處于易激惹狀態(tài)，護士專心于各種護理操作造成巡視不到位，最終導致白天自行拔管率偏高。

2 護理

2.1 建立風險評估體系 建立完善的風險評估體系，系統(tǒng)評估導致胃管UE 發(fā)生的風險因素，從留置胃管操作、日常維護等方面制定一系列的干預措施。盡量選擇質地柔軟、刺激性小的胃管；在病情允許的情況下，優(yōu)先采用經(jīng)鼻胃管，同時給予患兒舒適體位和發(fā)育支持護理等；閱讀文獻，將新的護理理念和方法運用到日常維護管理中，如可采用絲綢膠布等高粘性膠布以及T 形固定等方法取代傳統(tǒng)的透明敷貼固定[14，15]；密切觀察患兒病情，將胃管經(jīng)耳后繞至頭頂上方放置。對煩躁哭鬧患兒進行評估并及時報告醫(yī)生，必要時使用鎮(zhèn)靜藥或肢體約束，防止患兒自行拔管。加強護理，增加每班巡視次數(shù)。建立胃管管理小組，制訂科學規(guī)范的護理操作流程，對置管新生兒的護理進行標準化，明確規(guī)定集中護理操作的方法、巡視要求、各項護理操作的實施原則、操作時胃管如何妥善放置以及胃管的固定方法等，避免反復刺激。分析臨床中非計劃性拔管原因及潛在風險，組織學習培訓，提高護理人員的防范意識和風險評估能力，以減少非計劃性胃管拔除率。

2.2 質量管理方法的運用 品管圈活動不僅可以提高護理人員的成就感、責任感和團隊合作能力，而且是持續(xù)推進醫(yī)療護理質量不斷進步的一個重要手段。歐陽燕等[16]將品管圈活動運用到新生兒胃管護理中，通過現(xiàn)狀把握、目標設定、原因解析、擬定對策、實施檢討和效果確認等，詳細制定了留置胃管的標準化流程，將新生兒留置胃管非計劃性拔管率由活動前的74%降至32%，大幅度降低了新生兒非計劃性胃管拔管率，提高了護理人員的積極性和主動性。

2.3 培養(yǎng)創(chuàng)新意識 改變工作中的慣性思維，增強專利意識，學會創(chuàng)新，完善現(xiàn)有產(chǎn)品的不足，通過對胃管造型、材質、固定膠布和方法等提出不同意見，使改造后的產(chǎn)品更加符合臨床需要。如胃管輔助固定裝置[17]、體位約束帶[18]等專利發(fā)明，充分體現(xiàn)了創(chuàng)新價值，經(jīng)臨床證明可有效預防UE 發(fā)生。

3 小結

胃管非計劃性拔除是常見的護理安全問題。新生兒自身特點與成人不同，胃管UE 發(fā)生原因及護理存在特殊性，而重新置管會增加患兒不適和護士工作量，存在醫(yī)院內感染、窒息等風險，預防胃管非計劃性拔管具有重要的臨床意義。管理者要結合新生兒固有特點，明確導致胃管UE 發(fā)生的主要因素，建立一整套適合新生兒的連續(xù)性風險評估體系，提高非計劃性拔管風險檢出率。積極運用品管圈等護理質量管理辦法，不斷規(guī)范護士操作，將巡視要求具體化、重點明確化，規(guī)范流程，統(tǒng)一標準，積極實施有效評估、有效約束、有效固定、有效培訓、有效交接等有針對性的護理措施，改變慣性思維，大膽創(chuàng)新，減低新生兒胃管非計劃性拔除率，提高護理工作質量。