冠心病患者運動恐懼相關(guān)影響因素的研究

崔貴璞 雷夢杰

（1.天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)）

運動恐懼被定義為 “由于易受傷害或再次受傷的脆弱感而導(dǎo)致的對身體運動和活動的過度、不合理和虛弱的恐懼”[1]。近年來，隨著老齡化及城鎮(zhèn)化加快，我國心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，冠心病是全世界范圍內(nèi)發(fā)病率第一的心血管疾病[2]。20世紀(jì)70年代末，運動已成為改善心臟病患者預(yù)后的有效措施[3]。且許多發(fā)達(dá)國家建立了心臟病患者運動康復(fù)的專業(yè)團隊。中國專家共識指出心功能分級為Ⅰ～Ⅲ級的穩(wěn)定性心臟病患者均應(yīng)考慮接受運動康復(fù)鍛煉[4]。但患者常常懷疑自身進行活動的安全性，因此可能會回避活動和鍛煉，致使其對運動鍛煉及康復(fù)的依從性較低。且目前國內(nèi)對冠心病患者運動恐懼的研究較少，缺乏對其影響機制的研究。恐懼管理理論指出，自尊為恐懼的遠(yuǎn)端防御機制，應(yīng)對方式是恐懼的近端防御機制。本研究以恐懼管理理論為基礎(chǔ)，探究冠心病患者自尊、應(yīng)對方式及運動恐懼的相互影響。將冠心病患者作為研究對象，旨在分析冠心病患者運動恐懼的水平，探究患者自尊和醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式對其運動恐懼的影響作用及內(nèi)在機制，為改善冠心病患者運動鍛煉及康復(fù)的依從性提供指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法于2018年7月至9月選取天津市某三級甲等醫(yī)院的冠心病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲且確診為冠心病的患者；②心功能分級≤Ⅲ級的患者；③意識清楚且有正常的讀寫能力，以保證能獨立或在研究者指導(dǎo)下完成問卷的填寫；④無嚴(yán)重精神疾病及認(rèn)知障礙的患者；⑤知情同意并自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前1 個月曾發(fā)生不穩(wěn)定心絞痛，急性心肌梗死或腦出血；②患者合并呼吸衰竭、慢性腎功能衰竭或腫瘤等致研究復(fù)雜化的嚴(yán)重疾??；③患者在6 個月之內(nèi)曾參加過類似研究或正在參加類似研究。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①問卷存在明顯規(guī)律作答；②問卷中未作答題項數(shù)目超過題目總數(shù)的5%；③由于特殊原因中途放棄作答的問卷。樣本量按照變量數(shù)的5～10 倍進行計算，考慮20%的無效問卷。最終對天津市某三級甲等醫(yī)院380 例冠心病患者進行調(diào)查，共發(fā)放問卷380 份，實際回收357份，回收有效問卷共350 份，有效回收率為92.11%。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 問卷調(diào)查前，研究者對問卷調(diào)查人員進行統(tǒng)一的培訓(xùn)，以保證調(diào)查人員了解問卷的基本內(nèi)容，問卷調(diào)查時的注意事項及研究的主要目的。問卷正式作答前，調(diào)查人員強調(diào)冠心病患者根據(jù)自己真實情況填寫，并告知患者會對其個人相關(guān)信息進行保護，以減少患者的顧慮和答題偏倚。采用一對一的方式進行問卷發(fā)放，在經(jīng)本人同意后，由其獨立作答，對于不能自行作答的患者，由調(diào)查人員協(xié)助完成。由調(diào)查人員對患者不能理解的條目進行解釋，避免引導(dǎo)性解釋。

1.2.2 調(diào)查工具

1.2.2.1 一般資料調(diào)查表 采用一般資料調(diào)查表對冠心病患者的人口學(xué)資料進行調(diào)查，一般資料調(diào)查表中的內(nèi)容由研究者在查閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自行設(shè)計，包括患者的性別、年齡、教育及職業(yè)狀態(tài)等問題。

1.2.2.2 Rosenberg 自尊量表 該量表由Rosenberg(1965) 編制，主要用于測量個體自我價值感高低和自我接納的程度。該量表是我國目前心理學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用最廣的自尊測量工具，具有良好的信效度，內(nèi)部一致性信度為0.88[5]。量表共包含10 個條目，采用Likert 4級評分方法進行評分，“1”表示“非常不同意”，“4”表示“非常同意”，條目 1、2、4、6、7 為積極條目，采用正向計分；條目 3、5、8、9、10 為消極條目，采用反向計分。總分為10～40 分，得分越高，說明個體的自尊水平越高。

1.2.2.3 醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式量表 (Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ)該量表由Herman Feifel 編制，主要用于測量臨床患者對于疾病的應(yīng)對方式，原始量表共包含19 個條目。姜乾金等人將量表進行翻譯并修訂，形成中文版，將原量表中的“屈服”維度增加了1 個條目，最終形成了共包含20 個條目的中文版量表[6]。量表共包括 3 個維度：面對（8 個條目）、回避（7 個條目）、屈服（5 個條目）。該量表采用 Likert 4級計分法進行計分，反向計分條目為條目1、4、9、10、12、13、18、19 8 個條目，每個維度代表一種醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式，各維度獨立計分。面對、回避、屈服的內(nèi)部一致性系數(shù)分別為 0.69、0.60、0.76[6]。

1.2.2.4 心臟病患者運動恐懼量表（The Tampa Scale for Kinesiophobia Heart,TSK-SV Heart） 該量表由Maria B?ck 博士于2012年在疼痛患者運動恐懼量表（Tampa Scale for Kinesiophobia，TSK） 的基礎(chǔ)上進行改編形成的[7]。該量表包括危險感知、恐懼、避免及功能障礙4 個維度，共17 個條目，條目采用Likert 4 級評分，其中條目 4、8、12、16 為反向計分條目，總分17～68 分，得分越高，說明運動恐懼水平越高。經(jīng)檢驗該量表的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.83，Cronbach's alpha 系數(shù)為0.78，說明量表具有良好的信效度[7]。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究采用Excel 進行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 21.0 進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)與四分位數(shù)間距進行描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)（百分比）進行描述；一般資料的差異性檢驗采用t 檢驗及方差分析進行，變量之間相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)進行分析；各變量之間的中介作用采用分層回歸分析進行分析。

2 結(jié)果

2.1 冠心病患者一般資料 在350 例冠心病患者中，年齡 32～94（67.2±12.2）歲，一般資料見表1；不同特征冠心病患者運動恐懼得分比較顯示：不同年齡、性別、職業(yè)狀態(tài)、是否鍛煉、病程、婚姻狀況、是否患有高血壓、是否患有腦卒中及心功能分級的冠心病患者，其運動恐懼水平存在差異（P＜0.05）。兩兩比較結(jié)果顯示：年齡＜45 歲的患者的運動恐懼水平均低于其他年齡組，年齡在45～59 歲的患者的運動恐懼水平低于年齡在60～74 歲及≥75 歲的患者；在職患者運動恐懼水平低于退休及無業(yè)患者，無業(yè)患者運動恐懼水平低于退休患者；已婚患者運動恐懼水平低于喪偶患者；病程≤1年的患者的運動恐懼水平低于病程＞1年的患者，1＜病程≤5年的患者運動恐懼水平低于病程＞10年的患者，5＜病程≤10年的患者運動恐懼水平低于病程＞10年的患者；心功能為Ⅰ級的患者的運動恐懼水平低于Ⅱ級及Ⅲ級的患者，心功能為Ⅱ級的患者的運動恐懼水平低于Ⅲ級的患者（表1）。

2.2 冠心病患者自尊、醫(yī)學(xué)應(yīng)對和運動恐懼水平 本組患者自尊水平條目均分為（3.52±0.40）分。醫(yī)學(xué)應(yīng)對水平其維度條目均分為：面對維度（2.17±0.53）分、回避維度（1.45±0.28）分、屈服維度（1.40±0.52）分?；颊哌\動恐懼條目均分為（2.72±0.58）分，其維度條目均分為：危險感知維度（3.18±0.59）分、恐懼維度（2.83±0.66）分、運動回避維度（2.49±0.79）分、功能紊亂維度（2.44±0.63）分。

2.3 冠心病患者自尊、醫(yī)學(xué)應(yīng)對和運動恐懼各維度的相關(guān)性分析 冠心病患者自尊水平與醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式中的面對和屈服維度存在相關(guān)，相關(guān)系數(shù)在-0.77～0.23 之間，且差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；患者自尊水平與運動恐懼及運動恐懼各維度均存在負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)在-0.34～-0.59 之間，且差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?；颊哌\動恐懼總分與醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式中的回避和屈服維度存在相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)在-0.13～0.64 之間，且差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；患者運動恐懼總分與運動恐懼各維度存在正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)在 0.82～0.91 之間，且差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。除醫(yī)學(xué)應(yīng)對中的面對維度與運動恐懼中的功能紊亂維度、回避維度與運動回避維度不相關(guān)外，冠心病患者運動恐懼各維度及醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式各維度間均存在相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)在-0.29～0.90 之間，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 不同特征冠心病患者運動恐懼水平得分比較（n=350）

表2 冠心病患者自尊、醫(yī)學(xué)應(yīng)對和運動恐懼各維度的相關(guān)性分析（r）

2.4 冠心病患者運動恐懼的線性回歸分析 將冠心病患者運動恐懼作為因變量，年齡、性別、職業(yè)狀態(tài)、鍛煉、病程、婚姻狀況、高血壓、腦卒中、心功能、自尊和醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式的各維度作為自變量，進行多元線性回歸分析。最終結(jié)果顯示年齡、職業(yè)狀態(tài)、病程、心功能、屈服維度和回避維度進入回歸方程（標(biāo)準(zhǔn)系數(shù)β=-0.13～0.44，P＜0.05），共解釋運動恐懼總變異的41.9%。分析結(jié)果顯示屈服維度的標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)最大，表明屈服維度為影響冠心病患者運動恐懼的主要預(yù)測變量。見表3。

表3 冠心病患者運動恐懼水平多元線性分析

2.5 冠心病患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對在自尊和運動恐懼之間中介作用的分層回歸分析 由于在相關(guān)性分析中，醫(yī)學(xué)應(yīng)對的屈服維度與自尊和運動恐懼均相關(guān)，因此，本研究中分析的醫(yī)學(xué)應(yīng)對在自尊和運動恐懼之間的中介作用，主要是探究屈服維度在自尊和運動恐懼之間的中介作用。將運動恐懼作為因變量，自尊作為自變量，構(gòu)建模型1；將屈服作為因變量，自尊作為自變量，構(gòu)建模型2；將運動恐懼作為因變量，引入自尊與屈服共同作為自變量，構(gòu)建模型3。分析結(jié)果顯示：模型1中，自尊影響運動恐懼（β=-0.55，P＜0.05）；模型 2 中，自尊影響屈服（β=-0.77，P＜0.05）；模型3中，自尊和屈服均影響運動恐懼 （β=-0.15～0.52，P ＜0.05）。自尊對運動恐懼的標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)為-0.15，屈服對運動恐懼的標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)為 0.52。結(jié)果顯示，在未引入屈服維度時，自尊對運動恐懼的標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)為-0.55，在引入屈服這一變量后，自尊對運動恐懼的作用系數(shù)較模型 1 中的-0.55 減小到-0.15，表明屈服在自尊和運動恐懼間起部分中介作用，中介效應(yīng)為-0.40（-0.77 與 0.52 的乘積），各變量間具體回歸系數(shù)見表4，部分中介作用模式見圖1。

圖1 中介作用模式圖

3 討論

3.1 冠心病患者自尊、醫(yī)學(xué)應(yīng)對和運動恐懼水平 本研究中，冠心病患者自尊水平條目均分為 （3.52±0.40）分，該結(jié)果與王娟等人的研究相似[8]，表明我國冠心病患者自尊水平較高。面對是對外部刺激采取的積極態(tài)度，回避采取的是漠視的態(tài)度，而屈服是對刺激的消極反應(yīng)，冠心病患醫(yī)學(xué)應(yīng)對水平其維度均分按由高到低的順序排列為：面對維度、回避維度、屈服維度。面對維度得分較高，說明現(xiàn)階段大部分冠心病患者采用積極面對的方式應(yīng)對疾病，而采用回避及屈服方式應(yīng)對疾病的患者較少。冠心病患者運動恐懼條目均分為（2.72±0.58）分，其維度均分由高到低排列為：危險感知維度、恐懼維度、運動回避維度、功能紊亂維度。其中危險感知維度得分最高，功能紊亂維度得分最低，但4 個維度的得分均處于較高水平。臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)加強對運動康復(fù)的教育，以減輕冠心病患者的運動恐懼水平。Acar 等人的研究[9]顯示冠心病患者的運動恐懼均分為2.47，較本研究中的調(diào)查結(jié)果略低，可能是由于國外對冠心病運動康復(fù)的鍛煉開展較早，患者對運動有較為成熟的認(rèn)識，致使其運動恐懼水平低于國內(nèi)。因此，國內(nèi)學(xué)者應(yīng)該增加對冠心病患者運動鍛煉及運動恐懼的研究，為冠心病患者的健康促進提供依據(jù)。有研究顯示，延續(xù)性護理可以提高關(guān)心病患者健康行為依從性，促進其適度運動[10]。

3.2 冠心病患者運動恐懼的影響分析 單因素分析結(jié)果顯示不同年齡、性別、職業(yè)狀態(tài)、是否鍛煉、病程、婚姻狀況、是否患有高血壓、是否患有腦卒中、心功能分級冠心病患者的運動恐懼水平存在差異。年齡越高的患者其運動恐懼水平越高，說明隨著年齡的增長，患者的運動恐懼水平會呈現(xiàn)增長的趨勢。這可能是由于當(dāng)患者處在較高的年齡時，自身存在的各種并發(fā)癥及合并癥增多，機能及運動功能減弱，導(dǎo)致其運動恐懼處于較高水平。與男性相比，女性患者的運動恐懼水平均值較高。這可能是由于相對于男性患者，女性患者產(chǎn)生消極情緒的概率更大，從而運動恐懼得分更高。運動恐懼均值由高到低依次為退休、無業(yè)、在職患者。這可能是由于相對而言退休患者的年齡更高。未婚患者運動恐懼均值最高，其次為喪偶，已婚患者運動恐懼水平最低。可能是由于已婚患者獲得的相應(yīng)的家庭支持程度更高。無鍛煉習(xí)慣的患者運動恐懼水平較高。由于缺乏鍛煉與運動恐懼相互作用，最終形成惡性循環(huán)?；加懈哐獕夯蚰X卒中的冠心病患者運動恐懼均值更高。此外，心功能分級越高，其運動恐懼均值越大?；貧w分析結(jié)果顯示，年齡、職業(yè)狀態(tài)、病程、心功能、屈服維度和回避維度進入回歸方程，年齡、職業(yè)狀態(tài)、病程、心功能、屈服和回避是冠心病患者運動恐懼的影響因素。在納入的影響因素中屈服為主要預(yù)測因子。在心理健康領(lǐng)域，恐懼管理理論認(rèn)為：恐懼管理的近端防御是指意識層面的防御機制；遠(yuǎn)端防御活動是通過對自尊和文化世界觀的維持與保護實現(xiàn)的。本研究以恐懼管理理論為基礎(chǔ)，將運動恐懼作為因變量，將與運動恐懼存在相關(guān)性的自尊、屈服及回避作為自變量，建立回歸方程。結(jié)果顯示屈服及回避均進入方程（P＜0.05），并且可以解釋總變異的41.9%。有研究表明自我妨礙和防御性悲觀在自尊與成功恐懼間起中介作用[11]。目前應(yīng)對方式與運動恐懼的相關(guān)性研究較為缺乏，但已有回避應(yīng)對方式與復(fù)發(fā)恐懼的相關(guān)研究，在一定程度上證明了應(yīng)對方式與運動恐懼之間存在的聯(lián)系，但二者在冠心病患者中的具體影響作用需要繼續(xù)探究。

表4 屈服在自尊和運動恐懼之間中介作用

3.3 醫(yī)學(xué)應(yīng)對在自尊和運動恐懼關(guān)系中起中介作用 本研究的相關(guān)性分析結(jié)果顯示，醫(yī)學(xué)應(yīng)對中的屈服維度與自尊及運動恐懼均存在相關(guān)性。因此，對醫(yī)學(xué)應(yīng)對的中介效應(yīng)的分析主要是對屈服維度中介效應(yīng)的分析。分層回歸顯示，屈服在冠心病患者自尊和運動恐懼之間起部分中介作用。說明自尊可以直接影響運動恐懼，也可以通過屈服間接影響運動恐懼。有研究指出老年冠心病患者的自尊水平與面對應(yīng)對方式正相關(guān)，與屈服應(yīng)對方式負(fù)相關(guān)；自我肯定是自尊影響面對應(yīng)對方式的主要因子，自我否定與失敗感是自尊影響屈服應(yīng)對方式的主要因子[12]。雖然目前針對自尊、應(yīng)對方式對運動恐懼的影響研究較少，但已有自尊、應(yīng)對方式對恐懼的影響研究，部分支持了本研究的結(jié)果。此外，本研究的結(jié)果也對運動恐懼理論進行了驗證。有研究顯示，大部分冠心病患者的活動鍛煉處于中低度水平，而其受運動意愿的影響[13]，改善其運動恐懼水平，將提高患者的運動意愿，從而提高運動水平。本研究提示改善冠心病患者運動恐懼應(yīng)從其影響因素入手。具有較高社會支持的患者在面對疾病的時候更傾向于積極的應(yīng)對方式[14]。因此，醫(yī)療機構(gòu)及照顧者對患者的社會支持有利于其運動恐懼的改善。同時，采取有效措施對患者進行運動康復(fù)相關(guān)知識的講解，改善患者對運動的恐懼心理也是一個重要方面。

4 結(jié)論

現(xiàn)階段，我國冠心病患者的運動恐懼處在較高水平，自尊和醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式是影響其運動恐懼水平。臨床醫(yī)護人員、社區(qū)保健人員和主要照顧者應(yīng)從自尊和醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式兩方面對冠心病患者開展相關(guān)干預(yù)，改善其運動恐懼水平，從而提高患者運動鍛煉及康復(fù)依從性，促進其進行自身運動康復(fù)管理，提高冠心病患者健康水平。