一例高齡骨髓增生異常綜合征患者應(yīng)用小劑量地西他濱的護理

付素華

（合肥市濱湖醫(yī)院，安徽 合肥 236600）

骨髓增生異常綜合征 （Myelodysplastic syndrome,MDS）是起源于造血干/祖細胞的一組異質(zhì)性髓系克隆性疾病，特點是髓系發(fā)育異常，表現(xiàn)為無效造血、難治性血細胞減少，高風(fēng)險向急性髓系白血病（Acute myeloid leukemia,AML）轉(zhuǎn)化［1］。近年研究發(fā)現(xiàn)，去甲基化藥物地西他濱是特異性的DNA 甲基化轉(zhuǎn)移酶抑制劑(DNMTIs) ，其可通過抑制DNA 甲基化轉(zhuǎn)移酶使抑癌基因恢復(fù)正常的去甲基化狀態(tài)，并誘導(dǎo)腫瘤細胞向正常細胞分化或誘導(dǎo)腫瘤細胞凋亡[2]。MDS 老年人高發(fā)，大劑量化療患者耐受性差，減小劑量化療則緩解率低且易復(fù)發(fā)[3]。地西他濱為一種去甲基化藥物，2006年經(jīng)美國食品和藥品管理局批準(zhǔn)應(yīng)用于治療IPSS 評分中危-1、中危-2 及高危的原發(fā)或復(fù)發(fā)MDS 患者，2009年經(jīng)中國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)后上市，20 mg/(m2·d))連續(xù)應(yīng)用5 天可取得一定療效，但骨髓抑制較嚴重［4，5］。現(xiàn)就我院收治的 1 例小劑量地西他濱治療高齡骨髓異常綜合征患者的護理體會介紹如下。

1 病例簡介

患者男性，90 歲，因“診斷骨髓異常增生綜合征6年余”于2017年1月20日收治入院，患者合并糖尿病、慢性心功能不全（心功能II～III 級），患者入院后日常生活能力評估80 分。患者6年前發(fā)現(xiàn)血小板、白細胞下降，經(jīng)骨髓活檢等檢查明確診斷為骨髓增生異常綜合征；間斷予以刺激血小板生成及輸入血小板等治療，停止上述治療后血小板維持在 20×109/L 左右，白細胞 2×109/L 左右。5年前出現(xiàn)血小板下降明顯，經(jīng)予特比奧、白介素-11 及間斷輸注血小板等治療，血小板形成下降趨勢，多在（10～20）×109/L。2012年10月，予以小劑量地西他濱治療，起始治療方案為地西他濱20 mg/m2，每周1 次，連續(xù)3 周，間歇1 周（后調(diào)整為間歇2 周）為1 療程，胸腺法新1.6 mg 皮下注射每周1 次；治療后血小板基本維持在（50～70）×109/L。2014年1月15日完成地西他濱第 14 次療程第 2 次治療后，2014年1月28日調(diào)整治療方案為地西他濱20 mg/m2靜滴ST，隔周 1 次，隨訪血小板（43～94）×109/L，2014年3月血常規(guī)示患者三系有所下降，血小板最低27×109/L，地西他濱恢復(fù)初始治療方案，檢測血小板維持在（30～55）×109/L；此次入院治療方案為地西他濱30 mg/m2、每周 1 次，連續(xù) 3 周，間歇 1 周，為 1 療程，滴注時間至少不低于3 小時，現(xiàn)已完成第37 療程第1 次治療，患者于2017年2月18日出院，患者皮膚黏膜無瘀點瘀斑，無咳嗽咳痰，食欲及夜間睡眠可，二便正常。

2 護理

2.1 心理護理 患者高齡，反復(fù)住院治療、會診，擔(dān)心連累子女等，出現(xiàn)睡眠欠佳、食欲下降、少言寡語等焦慮癥狀。針對患者，予以講解疾病知識，治療方法的重要性，列舉臨床成功案例，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。患者家屬治療積極性比較強烈，擔(dān)心疾病會向不好的方向發(fā)展，患者住院周期長，需要家人長期照護，而且對死亡更加敏感。因此做好家屬的心理護理也是減輕患者心理負擔(dān)的重要部分。給予患者家屬心理疏導(dǎo)，采用暗示療法,如列舉典型的康復(fù)病例，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，消除疑慮，積極主動地配合治療，讓患者家屬對疾病進展有充分的認識，爭取家屬的理解與配合。

2.2 用藥護理 合理配置及保存藥物，嚴格執(zhí)行查對制度，根據(jù)醫(yī)囑抽取劑量，現(xiàn)配現(xiàn)用，地西他濱在未稀釋前貯存在15～30 ℃的環(huán)境下[2]，溶解后的地西他濱會快速降解，故應(yīng)盡快使用，若溶解后暫不使用，應(yīng)當(dāng)貯存在2～8 ℃冰箱中，最多不超過7 h。地西他濱價格昂貴，用藥持續(xù)周期長，該患者高齡合并糖尿病，為保護血管，避免反復(fù)穿刺，予以使用留置針進行靜脈給藥，嚴格無菌操作，及時更換貼膜、留置針，加強導(dǎo)管護理，患者治療期間未出現(xiàn)藥物外滲、靜脈炎等。患者每次用藥時間均在3 h 以上，初次行地西他濱化療時，前30 min 密切觀察患者有無不良反應(yīng)，之后每小時巡視患者1 次，觀察有無藥物引起的不良反應(yīng)及有無滲漏情況[6]，為了防止化療藥物外滲引起局部刺激，常規(guī)采用注射與濕敷同步，即在注射部位用50%的硫酸鎂保護性濕敷，使皮膚及皮下組織血管平滑肌舒張，降低毛細血管的壓力，減輕滲出，緩解疼痛，同時可利用滲透壓的原理減輕局部組織的腫脹，以達到治療與減負并舉[7]；該患者治療期間未出現(xiàn)脫針、滲漏情況。地西他濱用藥結(jié)束后，用生理鹽水沖管，避免藥物間的配伍禁忌。

2.3 藥物不良反應(yīng)的觀察及護理

2.3.1 血小板減少 MDS 患者在治療過程中均出現(xiàn)不同程度的血液學(xué)毒性，主要表現(xiàn)為血小板減少，該患者血小板最低5×109/L，患者間斷出現(xiàn)牙齦出血、上臂靜脈取血處及靜脈輸液處出現(xiàn)局部瘀點瘀斑，未出現(xiàn)黑便；遵醫(yī)囑予以間斷輸注血小板，當(dāng)血小板＜20×109/L 時，指導(dǎo)患者絕對臥床休息，在床上大、小便，嚴禁情緒激動、挖鼻、剔牙等易致出血的因素，保持大便通暢，避免用力排便，避免進食粗糙、堅硬和對胃腸道有機械性刺激的食物。醫(yī)護人員為患者行各項操作時動作輕柔，盡量減少各種注射，止血帶不可過緊及時間不可過長，注射畢延長按壓時間，至少按壓5 min 以上，觀察注射部位有無止血。該患者局部皮膚予以賽膚潤外涂及滲液吸收貼外用，2 周后患者皮膚瘀點瘀斑消失。

2.3.2 貧血 患者較用藥前血紅蛋白下降2 g/L～10 g/L，紅細胞下降 0.6×109/L～1.1×109/L，血紅蛋白及紅細胞下降發(fā)生在用藥后2 周左右。由于患者長期貧血，對貧血有較強耐受力，但在其體位變換及活動時仍會出現(xiàn)頭暈、乏力表現(xiàn)，指導(dǎo)患者絕對臥床休息，告知患者床上變換體位時動作要柔、慢，以防一過性腦缺血、缺氧發(fā)生暈厥，指導(dǎo)家屬在陪護中做好安全防護。

2.4 飲食護理 由于糖尿病患者本身要求嚴格,而MDS 患者有不同程度的貧血，需要高蛋白、高營養(yǎng)飲食,入院后遵醫(yī)囑予以高蛋白糖尿病飲食。該患者加用降糖藥格列美脲1 mg qd 及阿卡波糖50 mg tid 口服控制，檢測患者空腹血糖7～8 mmon/L，餐后2 h 血糖11～13 mmon/L。給予患者飲食指導(dǎo)：①優(yōu)質(zhì)低蛋白足熱量飲食：蛋白質(zhì)攝入量 0.6～0.8 g（kg.d），既滿足患者肌體需要，又不發(fā)生蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良；每天能量供給為 125.6～146.5 KJ/kg（30～35 kcal/kg）；②低鹽低脂低嘌呤糖尿病飲食：鈉鹽每日不超過5 g，脂肪攝入量每日在30～50 g，以植物脂肪為主，嘌呤攝取量每日在100～150 mg[8]，少食面食、稀飯、甜品及含糖高的食物，調(diào)整飲食中總熱量、蛋白質(zhì)及碳水化合物攝入比例，少食多餐，每日可進食4～6 次,同時向患者說明飲食在治療中的作用。化療期間在不影響血糖的情況下選擇患者喜好的食物。盡量選擇富含蛋白質(zhì)、含鐵豐富,有營養(yǎng)、低碳水化合物的食物。如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉等優(yōu)質(zhì)蛋白等食物[9],該患者化療期間未出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸反應(yīng)。

2.5 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者出院后嚴格遵醫(yī)囑，按時、按量用藥，不能自行調(diào)整藥物的劑量，服藥時有人陪伴，避免藥物漏服或者重復(fù)服藥，定期門診隨訪，定期復(fù)查血、尿常規(guī)、肝腎功能等。注意休息，避免勞累，加強營養(yǎng)。觀察有無皮膚新增瘀斑、牙齦、鼻腔出血、黑便等情況，尤其觀察有無頭痛、惡心、嘔吐、視物模糊等顱內(nèi)出血征兆，認知其危險程度，提高警惕性。

3 小結(jié)

地西他濱具有去甲基化作用，在臨床上得到廣泛應(yīng)用，但是該藥物治療會讓患者出現(xiàn)諸多不良反應(yīng)，常規(guī)護理的基礎(chǔ)上予以綜合護理干預(yù)［10，11］。做好用藥護理，嚴密觀察病情變化，提高治療效果。