從“腎、腦、絡脈”論慢性腎性腦病的診療

李 青，王瀠彬，于 洋

（1.沈陽市第二中醫醫院，沈陽 110036；2.遼寧中醫藥大學，遼寧 110084）

慢性腎病性腦病是由慢性腎病引發的神經、精神等中樞神經的異常，為慢性腎病最常見的并發癥。早期患者表現為疲勞、頭暈、乏力、頭痛、記憶力以及理解能力減弱等，病情進展逐漸呈現出語言、反應、意識等障礙，重癥患者出現木僵、撲翼樣震顫、昏迷、甚至出現癲癇局限性發作或全身大發作[1]。其發生及發展將大大增加患病人群的致殘率甚至死亡率。目前臨床西醫對于此病的治療為對癥支持治療、透析、腎移植等。雖對其癥狀起到很好的改善作用，但是往往會因為透析等治療引發諸多并發癥，增加患者的痛苦，從而大大降低了患者以及家屬的生活質量，故筆者從中醫角度出發，結合臨床，發現針藥并舉在治療此病中占據獨特優勢，故查閱相關文獻古籍，探索從“腎、腦、絡脈”論慢性腎性腦病的診治思路，現報道如下。

1 慢性腎性腦病病因病理之見解

慢性腎性腦病是由慢性腎臟疾病所致的腎功能衰竭，從而引起以氮質潴留為主的，發生嚴重精神障礙的一組疾病。其病因與脾腎虛損有關，誘因責之于外邪以及過勞等類似因素。有學者概括本病病因為兩方面，一是感受外邪，因大多數患者由風水外邪漸行發展，雖一部分患者沒有風水病史，但也有既往反復感染過風熱和濕熱；二為臟腑虛損，因慢性腎性腦病病程較長，先天不足、七情內傷、飲食失調等各種因素都會影響到機體的正氣，使之免疫抵抗能力下降，陰陽失衡，加之外邪乘虛侵犯臟腑所致。概括之，此病屬正虛邪實之證，正虛主要體現在陰陽氣血虛損以及脾腎兩臟虧虛，實邪包括外邪、水氣、濕濁、瘀血等，隨著病程發展為腎性腦病，臨床表現在精神、意識等方面的障礙，其由于氣血陰陽虧虛，導致濁邪向上侵擾腦竅。而對其痰濁瘀血等病理產物，由于病程日久的積累而演變成有嚴重損害機體臟腑經絡的致病因素，有學者研究[2]將其歸為“濁毒”，也有痰毒、瘀毒之說，屬內生之毒。因此，陰陽失衡、臟腑功能紊亂、痰毒瘀血內生、氣血津液運行不暢是濁毒產生的重要病理基礎，慢性腎病病程較長，臟腑日久虛衰，氣血津液耗散失布，痰濁內生互結，由此濁毒內生、絡脈瘀阻，進而腦絡痹阻、髓海漸衰、神機失用而發為慢性腎性腦病。筆者基于此理論，將慢性腎性腦病的病理發展大致歸為從“毒損腎絡”到“毒損腦絡”，并認為慢性腎性腦病以腎為本，以腦為標，治則標本兼顧。

2 “腎、腦、絡脈”與慢性腎性腦病

2.1 腎腦相關理論

2.1.1 陰陽屬性相關 探其腎腦相關理論，基于慢性腎性腦病以及腎腦的功能屬性，當從陰陽立論，腦為陽，因位居人體最高，其象為天；而腎位居人體臟腑最低處，其象為地，屬陰。人體也好比這天地，臟腑中位于最高處的腦與位于最低處的腎出于陰陽相濟的關系，須升降相宜，“陰平陽秘”的生理狀態方可維持。腎屬陰，因在人體下焦，主水，主藏精[3]。人體各項機能平衡的維持有賴于陰陽交感互藏以及互根互用。

2.1.2 腎精—髓—腦的化生關系 腎藏精為腎的主要生理功能，所藏之精，包含有先天之精以及后天之精，后天之精即五臟六腑以及水谷之精氣，兩者具有密不可分的關聯，后天之精稟受于先天之精，而先天之精又賴于后天之精的滋養。因此腦髓之生成與先天之精化生以及后天之精的關系缺一不可，故《靈樞·五癃津液別》載“五谷之津液，和合而為膏者，內滲于骨空補益腦髓”，髓海得于腎中精氣的充養，又源源不斷的向上充養并補益腦竅，因此，腦髓的化生源于腎中所載的五臟六腑之精，而腎與腦通過髓這個物質基礎緊密相連。

2.1.3 認知運動等功能相關 腎與腦不僅在化生上密切相關，亦在思維認知以及運動關系上緊密相連?！吨袊t藥匯海·論腦以腎為本》中也說：“腦為髓海，所謂海者，是髓所歸宿之處”；“人之靈固莫靈于腦矣，然其靈根實起于腎”[4]。由此說明人體的運動活動與意識等功能共主于腎與腦。腎藏精，精受于命火的溫養而生骨髓；髓灌注于骨腔，骨得以滋養骨質結實而不脆，為人體活動之用[5]。唐容川《血證論》曰：“精以生神，精足神強，自多伎巧。髓不足者，力不強?！蹦X神充養則能保證經絡、臟腑等功能活動正常，使人精力充沛，意智被開發。這也正是腎與腦在主認知運動等功能上具有著密切關聯。

2.2 絡脈、腎絡、腦絡與慢性腎性腦病 絡脈別出于經脈，其呈現出滿布上下內外、逐層分布并廣泛分布于臟腑組織間的網絡結構。慢性腎性腦病是發生于慢性腎病的后期并發癥，當與絡病關系密切。因絡脈是溝通機體內外的橋梁，也是氣血運行匯合之處，故也成為外來邪氣入侵的通道以及傳變途徑[6]。細小而密是絡脈系統的一大特點，而腎具有著極其豐富的腎絡，故腎絡受到外邪的侵襲，絡氣易傷，絡氣郁滯，則津血互換轉輸發生阻礙，故津凝成痰，血滯成瘀，痰瘀等病理產物使腎絡瘀阻，造成痰瘀阻絡的病理狀態；或氣結在經，久病入絡；或久病氣血耗損；絡脈失于濡養而致絡傷。

腎與腦在五臟六腑中的關系最為緊密，腎生髓，髓通于腦，腦又為髓海，髓為腎精所化；經絡聯系上，足太陽絡、足陽明絡、督脈經及其絡脈作為腦絡之組成部分，而督脈與足太陽脈“絡”于腎，而沖脈“注少陰之大絡，出于氣街……并少陰之經”“沖脈者，起于氣沖，并足陽明”的闡述得以看出，沖脈相連于腎經、足陽明，故而可以得出，足陽明經、足少陰經、督脈和沖脈的橋梁作用更為密切[7]。故在病理上，慢性腎性腦病是由腎絡先受病邪侵襲，病久瘀阻傷絡，腎精虧虛，腦絡失榮無以滋養腦髓致腦失所主，神無所用，出現認知精神等障礙，因失于對眾神的統攝，不能主運動，故運動知覺等失用。

3 針藥并舉對治療慢性腎性腦病的優勢

3.1 淺談針藥并舉的臨床優勢 從針藥并用的作用方式來看，針刺可調理經氣，改善微循環，通過經脈信息傳遞，直接影響臟腑組織發揮作用，藥物經內服或外用，經過人體組織吸收，氣血精微輸布周身，平衡陰陽，使臟腑氣血功能得以改善，從而達到治療目的。雖兩者的治療方式不同，但都是基于傳統中醫陰陽臟腑經絡理論，兩者關系可概括為同效相須、異效互補和反效制約3種主要形式[8]。另一方面，針藥并用的減毒減害優勢，即針灸的應用有助于減輕或消除使用中藥可能產生的不良反應，或者中藥的應用有助于消除或減輕針灸所產生的不良癥狀。

3.2 針藥并舉治療慢性腎性腦病 慢性腎性腦病總的病機概括為氣血兩虛、絡脈瘀阻、津凝痰聚、絡息成積，而“絡以通為用”，故應當補益氣血、祛瘀化痰、通絡消積。石學敏院士提出“神之所在-腦為元神之府；神之所主-人體一切生命活動的表現；神之所病-百病之始，皆本于神；神之所治-凡刺之法，必先調神”[10]。針刺選取主穴有，八脈交會穴之內關，通于陰維脈而主五臟病，進而影響五臟神的發揮，其次又是絡穴，聯絡三焦，三焦為元氣之別使、氣化之通道，神得以所養，故其可治療一切神志病。醒神之要穴-水溝穴，《金針賦》云“氣速效速，氣遲效遲”；合谷與太沖為手陽明經、足厥陰經之原穴，太沖主血證，理血而行氣，合谷主氣，且行氣而理血，兩穴相配可調節全身氣血，調神理氣。上星和百會，寧神清利頭目。廉泉為任脈手足陽明經之會，相配于水溝穴可起到交通任督、通關利竅、平衡陰陽的作用[11]。中藥選取主藥，黃芪、白術、太子參、丹參、血竭益氣活血通絡，菟絲子、桑寄生、狗脊補益肝腎、益精填髓，蟲類藥搜剔絡脈，藤類藥暢通絡滯，根據辨證論治，加減藥方以及藥量。同樣，針藥并用根據病情加以合理應用。

4 慢性腎性腦病還需“三分治，七分養”

慢性腎性腦病有著較長的病程，故在采取相對應適當的治療方案同時，也要關注非藥物療法所產生的積極作用，“善醫者，必先醫其心，而后醫其身。”此觀點一直被歷代醫家所提倡。慢性腎性腦病患者由于精神、肢體活動障礙，喪失工作能力，生活質量極大下降，難免會產生焦躁、抑郁等心理，如不加以重視將會在一定大的程度上影響病情乃至加重病情，故在治療的同時要經常對患者進行心理疏導，鼓勵以及引導患者向積極良好的方向看待病情，矯正患者的不良情緒。在醫治的同時，患者還需注意動如戒酒、忌怒、防勞、防感冒、飲食節制等種種積極因素，以達到緩解病情以及更早康復的目的。

5 討論

慢性腎性腦病是由慢性腎臟疾病所致的腎功能衰竭，從而引起氮質潴留為主的，產生嚴重精神障礙以及運動功能障礙的一組疾病。其病理發展大致歸為由慢性腎病病程日久，臟腑虧虛，髓海漸衰，氣血虧虛，津液失布，痰濁內生互結，濁毒內生，故從“毒損腎絡”到“毒損腦絡”。對于慢性腎性腦病的診療，筆者從“腎、腦、絡脈”論治，基于腎腦相關理論，認為腎腦關系密切，在生理與病理上有不可忽視的重要關系，而“病久入絡”，慢性腎性腦病病程漫長，故必然與絡脈關系密切。關于其治療，筆者秉持“針藥并舉”治療理念，使針灸和中藥可以互相取其長處，補其短處，針刺可調整氣血，通絡理氣，平衡陰陽、改善臟腑功能狀態，中藥通過人體組織吸收，以氣血輸布來調整陰陽平衡，補益氣血，調補肝腎，填精益髓。在獲取良好療效的同時，減輕患者的就診痛苦，緩解就診壓力，提升生活質量，這是相比較西醫療法具有的獨特優勢。在此，更意在為慢性腎性腦病臨床提供靶向性而又行之有效的診療方案以及思路。