冠心病合并頸動(dòng)脈狹窄，該怎么辦?

幾年前，中日友好醫(yī)院心臟血管外科救治了一位特殊的患者，不是因?yàn)樗纳矸萏厥猓沁@位患者的手術(shù)方式屬于全國首例。

三處嚴(yán)重病變導(dǎo)致手術(shù)困難

李先生，65歲，患有冠心病十余年，飽受不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作的痛苦，日常活動(dòng)都常常會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的胸痛、氣短，伴大汗淋漓、四肢無力，需即刻服用硝酸酯類藥物才能緩解癥狀。此外，他還常有短時(shí)間的視物模糊和肢體麻木無力感，但是沒有予以注意。在醫(yī)院就診時(shí)，他接受了冠狀動(dòng)脈造影檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其冠狀動(dòng)脈發(fā)生嚴(yán)重的三支病變：左主干、前降支、對(duì)角支血管管腔內(nèi)有重度的粥樣硬化性狹窄，右冠狀動(dòng)脈更是完全閉塞，僅能看到遠(yuǎn)段血管由左冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)側(cè)支供血。造影結(jié)果提示李先生有嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變，這是急性心肌梗死和猝死的高危因素，也解釋了為什么他僅進(jìn)行日常活動(dòng)都會(huì)反復(fù)發(fā)作心絞痛。

李先生的冠狀動(dòng)脈病變程度已經(jīng)無法應(yīng)用介入治療(也就是支架植入手術(shù))的方法解決，唯一能幫助他的是接受冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。但是，醫(yī)生在對(duì)他的頸動(dòng)脈進(jìn)行評(píng)估后發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈極重度狹窄，狹窄率約99%，嚴(yán)重的頸動(dòng)脈狹窄是導(dǎo)致腦梗死的極高危因素。面對(duì)同時(shí)存在的三處(冠狀動(dòng)脈、左側(cè)頸動(dòng)脈、右側(cè)頸動(dòng)脈)極重度病變，醫(yī)生告訴他，如果先行處理頸動(dòng)脈狹窄，可能造成嚴(yán)重的心肌梗死；而如果先行處理冠狀動(dòng)脈病變，則可能引發(fā)致命的腦梗死。這時(shí)如果進(jìn)行冠脈搭橋手術(shù)，將面臨巨大的風(fēng)險(xiǎn)。

一次聯(lián)合手術(shù)解決多個(gè)難題

因聽說中日友好醫(yī)院心臟血管外科在同期進(jìn)行冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈手術(shù)方面有豐富的經(jīng)驗(yàn)，李先生輾轉(zhuǎn)來到了我科就診。

當(dāng)時(shí)，團(tuán)隊(duì)已完成同期冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈手術(shù)百余例。同期手術(shù)不僅使患者免受第二次手術(shù)的痛苦，更重要的是可以減少兩個(gè)手術(shù)中以及兩次手術(shù)之間發(fā)生心肌梗死或腦梗死的可能性，提高手術(shù)效果，減少手術(shù)并發(fā)癥，降低死亡率，改善患者的生活質(zhì)量。

在了解了李先生的病情后，醫(yī)生們深切感受到患者飽受疾病折磨的痛苦及迫切等待治療的決心。但是，李先生的情況確實(shí)是一道高風(fēng)險(xiǎn)的難題，以往的同期手術(shù)都是冠脈搭橋聯(lián)合單側(cè)頸動(dòng)脈手術(shù)治療，而冠脈聯(lián)合雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄同期手術(shù)在國際上都鮮有報(bào)道。同期手術(shù)治療對(duì)手術(shù)技術(shù)的要求高，而且風(fēng)險(xiǎn)很大，應(yīng)該選擇怎樣的治療方案才能最大程度地降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和讓患者獲益呢？

經(jīng)過充分的考慮、評(píng)估和全科多次討論之后，醫(yī)生確定為李先生實(shí)施非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)同期右側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、左側(cè)頸動(dòng)脈支架植入術(shù)，在單次手術(shù)、單次麻醉下同時(shí)解除冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄、雙側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄三大威脅生命的隱形殺手。經(jīng)過緊張的5個(gè)小時(shí)的努力后，李先生的手術(shù)圓滿成功，手術(shù)在全麻、非體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)、右側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和左側(cè)頸動(dòng)脈支架植入術(shù)。術(shù)后患者恢復(fù)順利，無心臟及腦血管并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后次日即可在病床上自主活動(dòng)。

冠心病合并頸動(dòng)脈狹窄該怎么辦

眾所周知，動(dòng)脈粥樣硬化是全身血管疾病的主要病因。當(dāng)冠狀動(dòng)脈病變同時(shí)合并頸動(dòng)脈病變時(shí)，對(duì)心血管外科醫(yī)生是一個(gè)嚴(yán)峻的考驗(yàn)。應(yīng)該如何選擇治療方式？是選擇同期治療還是分期治療？同期治療時(shí)，是選擇介入治療、手術(shù)治療還是“雜交”治療？在治療策略的選擇上，哪一種安全性更高？同期手術(shù)處理是否會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)？

面對(duì)這些治療上的難題，中日友好醫(yī)院心臟血管外科承擔(dān)的一項(xiàng)國家國際合作專項(xiàng)科研課題—“心腦血管動(dòng)脈粥樣硬化并存疾病的創(chuàng)新臨床治療研究”中，得出了這樣的結(jié)論：同期手術(shù)并不會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)，而且可以縮短患者的住院時(shí)間，節(jié)省費(fèi)用。在手術(shù)方式的選擇上，需要臨床醫(yī)生根據(jù)患者的病情多次評(píng)估，把握手術(shù)指征。

同期手術(shù)適應(yīng)證

●癥狀性頸動(dòng)脈狹窄大于70%，合并不穩(wěn)定型心絞痛，冠狀動(dòng)脈左主干和(或)三支血管病變。

●癥狀性頸動(dòng)脈狹窄大于70%，合并穩(wěn)定型心絞痛，冠狀動(dòng)脈左主干和(或)三支血管病變。

●無癥狀頸動(dòng)脈狹窄大于90%，合并冠狀動(dòng)脈左主干和(或)三支血管病變，有或無心絞痛癥狀。

分期手術(shù)適應(yīng)證

●無癥狀頸動(dòng)脈狹窄小于90%，合并不穩(wěn)定型心絞痛或冠狀動(dòng)脈左主干血管病變。

●癥狀性頸動(dòng)脈狹窄50%～70%，合并穩(wěn)定型心絞痛，或冠狀動(dòng)脈左主干血管病變，或三支血管病變。

除此之外，篩查高危患者，了解合并存在其他疾病的患者的治療方式及優(yōu)缺點(diǎn)，因人而異、因時(shí)制宜地選擇最優(yōu)治療方案也非常關(guān)鍵。

預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化，保護(hù)血管健康

冠心病、心肌梗死、腦梗死等疾病，一直高居影響我國居民健康和壽命的疾病排行榜的前列，而導(dǎo)致這些疾病的卻是一個(gè)共同的原因，那就是血管的病變—?jiǎng)用}粥樣硬化。動(dòng)脈粥樣硬化可以發(fā)生在身體的各個(gè)部位。當(dāng)發(fā)生在心臟的冠狀動(dòng)脈時(shí)，可造成冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病(冠心病)；當(dāng)發(fā)生在頸動(dòng)脈時(shí)，可以造成頸動(dòng)脈狹窄；當(dāng)發(fā)生在腦血管時(shí)，可造成腦動(dòng)脈硬化；當(dāng)發(fā)生在下肢動(dòng)脈時(shí)，會(huì)造成下肢動(dòng)脈硬化……

冠狀動(dòng)脈狹窄可導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死，頸動(dòng)脈狹窄可導(dǎo)致腦缺血和腦卒中。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，頸動(dòng)脈狹窄超過60%的患者中，有80%都患有冠心病；而冠心病患者中，40%～50%的人都有頸動(dòng)脈狹窄。可以說，當(dāng)身體的某一部位發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，基本上全身的血管都已發(fā)生動(dòng)脈硬化了。

為了健康和長(zhǎng)壽，我們要積極保護(hù)血管健康，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。

動(dòng)脈粥樣硬化的形成主要與遺傳、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥和吸煙等因素有關(guān)。那么預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化首先要改變不良生活方式，健康飲食、規(guī)律作息、養(yǎng)成運(yùn)動(dòng)鍛煉的習(xí)慣、戒煙限酒等，這是預(yù)防各種慢性疾病的基礎(chǔ)。其次就是要積極控制高血壓、糖尿病和高脂血癥等慢性病，通過藥物治療將血壓、血糖、血脂等指標(biāo)控制達(dá)標(biāo)。最后要定期進(jìn)行體檢，即使沒有出現(xiàn)癥狀，也應(yīng)定期進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲等檢查，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，以防止發(fā)生心肌梗死、腦梗死等急性心腦血管疾病。