李琦教授運用溫陽化氣法治療間質性腎炎經驗

云南省中醫醫院，云南 昆明 650021

間質性腎炎是由多種病因引起，表現為腎小管功能異常及進展性慢性腎衰竭，病理以不同程度的腎小管萎縮、腎間質炎性細胞浸潤及纖維化病變為基本特征的一組臨床病理綜合征[1]。臨床表現多見口干欲渴、夜尿頻多、納差腹脹、疲倦乏力等，實驗室檢查可見低鉀、高氯、酸中毒等。對于此病，西醫治療至今尚無良好的療法，而李琦教授通過中醫辨證論治，認為此病根源在于腎陽不化，水濕內停，在臨床中采用溫陽化氣法，取得較好療效，現將李琦教授治療此病經驗總結如下，以饗同道。

1 病機——腎陽不化為本，水濕內停為標

《類經·陰陽類》曰：“陰陽者，一分為二也。”又如《說文》所謂“陰，暗也。水之南，山之北也。陽，高明也”。由此而引伸為陽氣具有溫煦、推動、興奮、升舉等作用。而腎為先天之本，儲藏精氣，正所謂《素問·六節藏象論》云“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”。腎精化腎氣，腎氣分陰陽，腎陰與腎陽能資助、促進、協調全身臟腑之陰陽，故腎又稱“五臟陰陽之本”。

腎陽為一身陽氣之本，“五臟之陽氣，非此不能發”，腎陽在推動和調控臟腑氣分過程中起著極其重要的作用。《素問·逆調論》曰：“腎者水藏，主津液，”意為腎氣具有調節全身水液代謝的功能。在整個水液代謝過程中，水液經脾氣運化傳輸至肺，由肺氣的宣發肅降輸布全身，同時將代謝后濁液輸送至腎與膀胱，在腎氣的蒸化作用下，泌別清濁，清者通過三焦水道上騰于肺，以滋潤和濡養周身；濁者則化為尿液，排出體外。

當久病致腎氣虧損時，氣虛日久及陽，腎陽不足，無以溫煦膀胱及蒸化水液，導致清濁不分，清者無以上騰于肺以滋養，故見口干欲渴；水液全留于膀胱排出體外，故見夜尿頻多；水液代謝失常，飲留于胃腸，困脾失健，故見納差腹脹，疲倦乏力等癥，故出現一系列臨床綜合征。究其根本，本病的發生發展，緣于腎陽不化，水濕內停。

2 治療大法——溫補腎陽，化氣行水

2.1 溫補腎陽以固其本 五臟之病皆有虛實，獨腎只虛不實[2]。因為腎宜封藏，腎的精氣固秘則能維持正常的生理功能，腎氣耗損則諸病由此而生。張景岳為溫補派的代表，提出“陽非有余，重視溫補”的觀點。

李琦教授在繼承前人經驗的基礎上，抓住間質性腎炎的發病機制，強調治療以溫補腎陽為主，腎氣充足則氣化正常，開合有度，水液代謝正常。李琦教授常用附子、桂枝、干姜以溫補腎陽。附子辛、甘、熱，歸心、腎、脾經，在此取其峻補元陽、益火消陰之效。同時加入白芍以養陰柔肝，正如張景岳在《景岳全書》中提出“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭。”

2.2 化氣行水以治其標 《黃帝內經》曰：“陽化氣，陰成形”。中醫理論認為，生命就是生物體的氣化運動，氣化運動的本質就是化氣與成形。人體的正氣是無形的，屬陽；精血津液為有形的，屬陰。陰精和陽氣之間可以相互轉化，陽有化氣的功能，可以把有形的陰精化為無形的氣。

李琦教授根據此理論的指導，在慢性間質性腎炎的治療過程中，抓住病機的關鍵，予化氣行水，將有形之水液化為無形之氣，使水津得腎陽蒸熏而正常運行，又能健脾濕，使脾氣散精，上歸于肺，下輸膀胱，減輕尿頻多、口干等癥。臨床中，李琦教授常用五苓散合苓桂術甘湯加減以化氣行水，正所謂“濕(水)為陰邪，當以溫藥和之。”

3 驗案舉隅

袁某，男，64歲，因“尿頻、口干4年余”來診，曾在外院行腎活檢提示：慢性間質腎炎，曾予激素治療2次，效果不明顯，且逐漸出現腎功能異常。2018年8月13日首診時癥見：夜尿頻多，口干舌燥，口渴欲飲，時有咽干痛，喜飲涼水，但飲涼水后腹脹納差，尿頻加重。24 h尿量約4000～5500 mL之間。舌質暗淡，苔水滑，脈象：寸關脈弦，右脈甚，雙側尺脈弱。查尿常規示：蛋白尿(+)，潛血(+)。腎功示：血肌酐 107 μmoL/L，血尿素氮 8.08 mmoL/L，尿酸 455 mmoL/L；電解質示：鉀 3.21 mmoL/L，鈉143 mmoL/L，氯109 mmoL/L，二氧化碳 18.2 mmoL/L。李琦教授四診合參，辨證：腎陽不足，水濕不化，兼瘀血內阻。予真武湯合五苓桂術甘湯加水蛭、川芎以溫陽化氣，活血行水：制附子20 g，炒白術20 g，茯苓20 g，生姜10 g，白芍15 g，桂枝10 g，干姜6 g，肉桂6 g，黃芪15 g，水蛭6 g，川芎15 g。

2018年8月20日二診：患者口干、尿頻癥狀減輕，自覺咽部有痰，質粘不易咯，飲水較前減少，舌淡，苔薄白。左脈：寸弦關尺稍弱；右脈：寸滑關尺弱。處方：前方去肉桂、干姜，加桔梗12 g，一則可利咽化痰，二則可載藥上行。

2018年8月27日三診：患者口干、尿頻癥減，咽部痰消，夜間口干欲飲而不欲下咽。舌質暗，苔水滑，口唇青紫。左脈：寸關弦尺沉弱；右脈：寸關弦滑尺弱。吾師予處方：上方去桔梗，加當歸、赤芍各9 g，加強活血之功。三診后，患者諸癥消失，復查腎功、電解質完全恢復正常。

4 體會

臨床中，對間質性腎炎的診治，很多醫者見其口干欲飲，理當認為由陰液不足引起，治療予生津止渴，但每每效果不佳，甚至加重病情。李琦教授強調，對此病的治療，根據患者癥狀加減個性化治療，但大法不變，必須分清陰陽，抓住病機，以溫陽化氣為法，收到事半功倍之療效。正如《素問·陰陽應象大論》云：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治療必求于本”。