重復經顱磁刺激輔助運動前區治療強迫癥的遠期臨床療效觀察

張躍乾，張 曦

（淮北市精神<心理>衛生中心精神科 安徽 淮北 235047）

強迫癥（obsessive-compulsive disorder, OCD）是一種以反復出現強迫觀念、強迫沖動或行為為特征的、慢性高致殘的精神疾病，中國人群中終身患病率為2.3%[1-2]。目前以藥物治療為主，輔以暴露和反應預防的心理行為治療，效果不佳，新的治療方法急須探索。rTMS 刺激局部大腦皮質神經元，可產生一系列的生理與生化反應，可改善強迫癥狀。早期的研究主要集中背外側前額葉皮質（dorsolateral prefrontal cor-tex, DLPFC），而輔助運動區（supplementary motor area, SMA）位于額上回，功能涉及運動、時空、語言加工及記憶等諸多方面[3]，包括輔助運動前區（pre-supplementary motor area, pre-SMA）和SMA 本身2 個解剖和功能分區。Rossi 等[4]發現，OCD 患者行為控制不足可能與這一區域皮質興奮性增高，導致感覺信息調控失常有關。pre-SMA 是SMA 的一部分，作為更精細的刺激靶點，近年來引起了學者們的關注，但目前報道較少，且多為短程治療，觀察的是即時效應。低頻脈沖（≤1 Hz，LF-rTMS）可以抑制局部神經元活動，安全性高[5]。本文用低頻（1 Hz）刺激pre-SMA 治療OCD，進行了相對較長的療程治療與隨訪療效評估，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取淮北市精神<心理>衛生中心2020 年1 月—2021 年2 月就診的門診和住院的94 例OCD 患者，采用隨機數字表法分為研究組和對照組，各47 例，兩組共脫落12 例。研究組完成40 例，脫落7 例，對照組完成42 例，脫落5 例。患者均為右利手。研究組40 例中男18 例，女22 例，年齡17 ～51 歲，平均年齡（28.46±7.22）歲，病程（3.64±2.58）年，首次發病年齡（24.34±8.01）歲，教育年限（9.19±3.46）年；對照組42 例中男19 例，女23 例，年齡18 ～53 歲，平均年齡（26.61±5.94）歲，病程（3.45±2.36）年，首次發病年齡（25.67±4.10）歲，教育年限（8.90±2.79）年。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。診斷標準：符合DSM-5 的OCD，入組前3 個月未接受過電休克治療；入組時耶魯-布朗強迫癥量表（Yale-BrownObsessive Compulsive Scale, Y-BOCS）嚴重程度評分≥16 分。排除標準：①繼發性O C D 伴發嚴重軀體疾病；②重性精神障礙者；③孕婦及哺乳期婦女；④體內有金屬內置物、癲癇等r T M S 禁忌證者。本次患者知情并簽署同意書。

1.2 方法

兩組均給予鹽酸舍曲林（國藥準字H20070179）口服治療，初始服用量為50 mg/d，劑量調200 ～250 mg/d，服用6 周后，研究組rTMS 連續治療9 周。rTMS 使用CCY-I 型，線圈8 字形。頻率為1 Hz，用100% RMT，刺激時間10 s/串，間隔時間5 s，持續治療15 min，累計600 次，1 次/d，治療5 次/周，共治療9 周。對照組患者在舍曲林口服基礎上將TMS 線圈置于與顱骨垂直的方向，RMT 下降20%，其他刺激參數的設置與研究組一致，給予假治療。

1.3 觀察指標

采用Y-BOCS（10 個項目）和漢密爾頓焦慮量表（HAMA14 個項目）評定療效及嚴重程度。Y-BOCS 量表：輕度6 ～15 分、中度16 ～25 分、重度＞25 分。HAMA 總分量表：中重度焦慮＞14分、輕度焦慮8～14分、正常＜7分。以治療后Y-BOCS 減分率評價臨床效果，減分率=（治療前評分-治療后評分）/治療前評分×100%，≥75%為基本治愈、75%＞顯效≥50%、50%＞有效≥25%、無效＜25%。臨床總有效率=（基本痊愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。分別在治療前、治療中第3、6、9 周末及之后第12、15、18 周末各進行隨訪評定1 次，共進行18 周。采用副反應量表（TESS 24 項）評價治療不良反應情況。同時進行體格檢查及常規實驗檢查。全程診斷評估2 名主治醫師完成。

1.4 統計學方法

應用SPSS 19.0 統計分析軟件，計量資料以均數±標準差（± s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以例數、百分率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組OCD 患者治療前后Y-BOCS 評分比較

兩組治療前及治療第3 周末Y-BOCS 評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；研究組治療第6、9 周末及隨訪第12、15、18 周末Y-BOCS 評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組OCD 患者治療前后及隨訪Y-BOCS 評分比較（± s，分）

表1 兩組OCD 患者治療前后及隨訪Y-BOCS 評分比較（± s，分）

組別 例數治療前第3 周末第6 周末第9 周末研究組 40 28.68±7.39 25.26±5.10 19.51±5.11 17.42±4.91對照組 42 28.59±7.40 26.97±6.21 24.21±5.29 21.93±4.63 t 0.0551.3594.0894.281 P＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05組別 例數第12 周末第15 周末第18 周末研究組 4014.20±4.1013.90±3.8112.55±2.54對照組 4218.42±3.9216.81±3.6214.18±2.23 t 3.5793.1813.092 P＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組OCD 患者治療前后HAMA 評分比較

兩組治療前及治療第3 周末HAMA 評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；研究組治療第6、9 周末及隨訪第12、15、18 周末HAMA 評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組OCD 患者治療前后及隨訪HAMA 評分比較（± s，分）

表2 兩組OCD 患者治療前后及隨訪HAMA 評分比較（± s，分）

組別 例數治療前第3 周末第6 周末第9 周末研究組 40 24.23±3.50 22.10±3.12 16.36±2.91 13.23±2.98對照組 42 24.33±3.49 22.91±3.21 21.0±2.88 17.93±2.56 t 0.1301.1587.2567.673 P＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05組別 例數第12 周末第15 周末第18 周末研究組 409.91±2.917.89±2.356.88±1.53對照組 4214.65±2.4312.05±1.998.81±1.89 t 8.0218.6654.096 P＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 兩組OCD 患者臨床總有效率比較

9 周治療結束后，研究組治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組OCD 患者臨床總有效率比較（例）

2.4 兩組OCD 患者不良反發生率比較

兩組不良反發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組OCD 患者不良反應發生率比較（例）

3.討論

本文結果顯示：治療第3 周末，兩組患者強迫、焦慮量表評分差異無統計學意義（P＞0.05）。提示研究組rTMS 治療顯效較慢，早期不明顯。研究組治療第6、9 周末結束時Y-BOCS、HAMA 評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；說明鹽酸rTMS 與舍曲林聯合刺激pre-SMA 腦區，治療OCD 較單一舍曲林治療可顯著改善患者強迫、焦慮狀態，緩解患者病情。而在之后的隨訪第12、15、18 周末時兩組效果差異均有統計學意義（P＜0.05）；第9 周末治療結束時，研究組治療總有效率（75.00%）高于對照組（35.71%），差異有統計學意義（P＜0.05）。焦慮療效變化與強迫癥狀同步；兩組的不良反應發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。顯示了rTMS 刺激pre-SMA 腦區治療OCD，顯著的增加鹽酸曲林聯抗強迫、焦慮臨床效果，且安全性較，此增效雖出現較慢，但持續一定時期，遠期效果較好。

Gomes 等[6]用LF-rTMS 進行一項研究，將22 例抗藥的OCD 患者分為研究組和對照組，采用Y-BOCS 評定效果，rTMS 刺激pre-SMA 腦區，給予100% RMT 經過2 周刺激，之后研究組與對照組減分率分別為42%和12%，且在之后的隨訪中，14 周時在研究組和對照組兩組間的減分率差異均有統計學意義（P＜0.05）。劉紀猛等[7]研究也得到了肯定的療效。以上進一步說明rTMS 刺激pre-SMA腦區治療OCD，可獲得較好的治療效果，且有一定的遠期效應。本結果與上述比較效果慢，但隨訪后顯示結果相同。

pre-SMA 是目前OCD 功能影像研究病理生理重要腦區，結構改變與癥狀密切相關[4]。Hawken 等[8]研究提示，pre-SMA 過度活躍導致相關環路功能失調形成OCD 癥狀。因此推測rTMS 刺激pre-SMA，抑制調節有助于強迫癥狀改善，促進病情緩解。rTMS 經過一定的累計刺激，產生與5-羥色胺回吸收抑制劑類似神經遞質作用[9]；神經元去極化反應可以維持，促使皮質神經細胞的突觸可塑性變化[10]，引起產生遠期效應，增加鹽酸舍曲林的抗強迫、焦慮的作用，從而使癥狀得以持續改善，本文證明了這一推測，治療結束后持續18 周不衰退，療效明確且相對穩定。

DLPFC 是治療OCD 研究最早、最多、也是國際臨床神經生理聯盟rTMS 治療指南[11]與國內rTMS 治療專家共識[12]治療OCD 唯一推薦的腦區。王昕等[13]將pre-SMA與DLPFC 2 個腦區作比較，以LF-rTMS 刺激pre-SMA 可改善OCD 癥狀，但與右側DLPFC 組比較，顯效時間滯后。本結果也發現刺激pre-SMA 腦區療效相對較慢。同時從HAMA 評分上看，研究組刺激治療優勢第6 周才顯示出來，后其HAMA 評分一直且與對照組相比較差異顯著，與強迫癥狀Y-BOCS 同步變化。吳茜茜[14]將26 例藥物抵抗OCD患者研究，也得到了同樣的結論。這充分說明rTMS 增加藥物抗強迫和焦慮癥狀的作用，是基于兩者有一定的共同的病理生理基礎。

治療9 周后，兩組患者TESS 評分無顯著差異，且兩組患者在治療過程中體格檢查及常規實驗檢查未發現異常，rTMS 是一種安全、無創的治療技術，已得到公認[15]。頭暈、惡心等不良反應是短暫性的，未給特殊處理，自然消失。

綜上所述，rTMS 刺激pre-SMA 可改善OCD 癥狀，rTMS 無論是單獨使用還是聯合抗OCD 藥物均能提高療效，改善患者生活質量，減輕大劑量長期用藥的不良反應。刺激pre-SMA 腦區療效明確，療效與療程呈正相關，尤其是遠期效果，強迫癥狀改善的同時焦慮癥狀也隨之改善，安全性好，但顯效較慢。但本樣本量仍偏小、觀察周期還不夠長，故而今后需要大樣本、開放性、規范設置、長程隨機、雙盲對照試驗，可將rTMS 治療前后用fMRI 相關腦區回路與臨床療效的評估結合起來進一步觀察。