新時代養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展中政府、市場、社會的關(guān)系和邊界研究

李萬鈞 李紅兵 余翰林 李樹叢 崔筱嬋

一、研究背景

黨的十九大報告明確提出，我國社會的主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。北京作為全國政治中心、文化中心、國際交往中心、科技創(chuàng)新中心，在加快建設(shè)國際一流和諧宜居之都的道路上，必須盡快健全“幼有所育、學(xué)有所教、勞有所得、病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、住有所居、弱有所扶”的社會福利政策，方能在未來滿足人民群眾美好生活的需要。

“新時代”最大的特征就是主要矛盾的變化。除此之外，“新時代”的特征還包括：我國的經(jīng)濟發(fā)展進入中低速增長和結(jié)構(gòu)調(diào)整的“新常態(tài)”；全球化背景下的國際競爭日益激烈；我國社會群體分化加速、社會利益和需求日益呈現(xiàn)多樣化……這些意味著各個領(lǐng)域的發(fā)展戰(zhàn)略要從增量改革轉(zhuǎn)向平衡發(fā)展、從“做大餡餅”轉(zhuǎn)向“補短板”、從注重增長數(shù)量轉(zhuǎn)向注重發(fā)展質(zhì)量。在處理經(jīng)濟政策和社會政策的關(guān)系上，中央提出了“宏觀經(jīng)濟政策要穩(wěn)定，微觀經(jīng)濟政策要靈活，社會政策要保底”的戰(zhàn)略，這是首次將經(jīng)濟政策和社會政策結(jié)合在一起進行闡述，也就是說社會政策不僅僅要滿足民生需求，也不再是被動保障，而是要主動應(yīng)對經(jīng)濟發(fā)展帶來的問題，在經(jīng)濟社會的協(xié)調(diào)發(fā)展中扮演更加積極的角色。

具體到老年福利領(lǐng)域，面對日益龐大的老年人群體，中國的老年福利體系面對的挑戰(zhàn)既包括老年人口持續(xù)增加帶來的養(yǎng)老服務(wù)需求總量的不斷增長，還包括老年人的需求層次日益提高產(chǎn)生的不斷新增的服務(wù)內(nèi)容，以及不同階層、不同地區(qū)、不同家庭結(jié)構(gòu)的老人在養(yǎng)老服務(wù)需求方面的多樣性。此外，積極的社會政策還要求落實“積極老齡化”理念和“健康中國2030”戰(zhàn)略，不僅要保障老年人的生存權(quán)，更要保障他們的發(fā)展權(quán)。在上述需求下，原有的由政府承擔(dān)所有責(zé)任、針對極少數(shù)特困老人的狹義的“老年福利”遠不能滿足需要。面對新的挑戰(zhàn)，對我國的養(yǎng)老服務(wù)體系的要求，已經(jīng)不單純是量的增長，而是結(jié)構(gòu)上的根本性變化；應(yīng)對這種要求，也不可能再是政府的單一責(zé)任，而需要家庭、市場、社會組織、志愿部門等多重角色的介入。因此，在養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè)中，厘清政府、市場、社會三個主要角色各自的功能、三者的邊界以及互動關(guān)系就顯得尤為重要，或者說，這是我國養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的基礎(chǔ)性環(huán)節(jié)。

建立在北京已有的政策實踐的基礎(chǔ)上，本研究的目的在于，初步探討在新形勢下養(yǎng)老服務(wù)體系中，政府、市場、社會的多元角色的邊界和關(guān)系是什么，以進一步促進北京市養(yǎng)老服務(wù)工作的全面提升，并為全國作出示范。

二、研究思路與分析框架

養(yǎng)老服務(wù)中的“福利多元主義”在西方發(fā)達國家已經(jīng)有超過三十年的理論和政策實踐的發(fā)展（Rose，1986；Johnson，1987；Powell，2007）。社會福利體系中，多元角色的邊界和關(guān)系究竟如何，實際上取決于一個特定社會的福利模式。更具體來說，“養(yǎng)老保障”與“養(yǎng)老服務(wù)”中的多元角色的功能有著根本性區(qū)別。而我國正處于從“養(yǎng)老保障”為重點向“養(yǎng)老服務(wù)”為重點的快速轉(zhuǎn)型期，因此更有必要討論區(qū)別于“養(yǎng)老保障”模式下的多元角色的邊界和關(guān)系。綜合已有的研究（林閩鋼，2002；彭華民、黃葉青，2006；田北海、鐘漲寶，2009；韓央迪，2012），我們將三個角色各自的功能定義如下：

（1）政府。在社會服務(wù)體系中，政府的作用在于保障所有人的基本服務(wù)都能得到滿足，尤其是那些憑借自己的力量不能獲得服務(wù)的困難群體，同時通過政府資源的收入再分配促進社會公平。從這個角度出發(fā)，政府的角色功能是，對無法承受服務(wù)價格的群體進行公共籌資，通過累進制籌資確保政府財政資源分配的公平性，以及支持和引導(dǎo)服務(wù)體系建設(shè)。

（2）市場。首先有必要對“商品化”和“市場化”進行區(qū)分：前者從服務(wù)資金來源出發(fā)，強調(diào)服務(wù)由個人購買，而不是公共籌資；后者從資源分配機制出發(fā)，強調(diào)用市場而不是行政手段進行服務(wù)資源的分配。毫無疑問，市場是配置資源的最有效率的方式，因此即使是在公共產(chǎn)品的提供上，全球的實踐也傾向于采取政府購買、市場提供的組合方式。此外，市場的作用還在于滿足多樣化、不同層次的服務(wù)需求，包括大部分個人購買的非公共產(chǎn)品。

（3）社會。社會的涵義比較廣泛，既包括家庭、社區(qū)，也包括志愿部門、慈善機構(gòu)，而且不同的社會主體發(fā)揮的作用并不相同。其中，家庭和社區(qū)是構(gòu)成社會的“細胞組織”，是社會團結(jié)的基礎(chǔ)，也是滿足養(yǎng)老服務(wù)最合適的場所。此外，社區(qū)的組織化既是表達需求的基礎(chǔ)，也是社區(qū)互助的基本形式。而志愿部門、慈善機構(gòu)的作用，除了作為政府和市場的必要補充外，還承載著倡導(dǎo)社會價值、促進社會團結(jié)的作用。

政府、市場和社會三者的價值角色不同，因此三者在各個方面都有可為可不為的邊界。然而除了邊界之外，三者各自功能的發(fā)揮又有賴于其他兩個角色的支持，三者兩兩之間的邊界和關(guān)系如下：

“政府-市場”邊界與關(guān)系：政府的公共籌資通過市場進行分配會更有效率，因此政府不宜過多干預(yù)甚至代替市場；單純由市場配置的資源更傾向于投入到購買力比較強的領(lǐng)域，而非最急需的領(lǐng)域，這跟公共產(chǎn)品的屬性是不符的，因此需要政府采取購買服務(wù)、適當(dāng)補貼、政策引導(dǎo)的方式，在不破壞市場規(guī)則的情況下，將資源更多地向最急需的領(lǐng)域引導(dǎo)。

“政府-社會”邊界與關(guān)系：已有的研究和政策實踐證實，當(dāng)家庭和社區(qū)無法承擔(dān)原有功能（比如養(yǎng)老）的時候，最好的干預(yù)途徑是幫助其恢復(fù)功能，而不是政府和市場介入替代它的功能；社會在表達需求方面比政府更有優(yōu)勢，政府的資源要想更好滿足需求，必須依賴于社區(qū)組織化的表達途徑，而在社區(qū)碎片化的情況下，社區(qū)的組織化需要政府資源的支持。

“市場-社會”邊界與關(guān)系：市場分配資源，需要通過由社會表達出的需求進行引導(dǎo)；社會的公益慈善資源也不能破壞市場規(guī)則。

三者的功能、邊界、關(guān)系如表1所示。

基于對相關(guān)理論和政策實踐的回顧，結(jié)合全國和北京市的具體情況，本研究將從供方和需方兩個方面做制度框架研究，旨在將表1的一般性描述落實為北京市的養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃。

表1：政府、市場、社會在養(yǎng)老服務(wù)體系中的兩兩邊界與關(guān)系

三、北京市養(yǎng)老服務(wù)政策變遷與現(xiàn)狀

從2000年到2010年，北京市養(yǎng)老服務(wù)社會化的發(fā)展進程得以確立和加速推動。相關(guān)的政策有2000年北京市政府批轉(zhuǎn)《市民政局關(guān)于加快實現(xiàn)社會福利社會化的意見》（京政發(fā)[2000]36號），北京市委、市政府印發(fā)《關(guān)于加強老齡工作的意見》（京發(fā)[2000]33號），2001年北京市計委、市老工委印發(fā)《北京市“十五”時期老年人事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》等，其中《北京市“十五”時期老年人事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》要求基本形成管理服務(wù)社會化、網(wǎng)絡(luò)化的社區(qū)為老服務(wù)體系，這也為日后社區(qū)在養(yǎng)老服務(wù)中的重要位置奠定了基礎(chǔ)。

從2005年北京市開始在居家養(yǎng)老方面進行試點，2006年提出居家養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè)，到2008年底民政部門牽頭、多部門聯(lián)合發(fā)文確立，要求到2020年實現(xiàn)“9064”的養(yǎng)老服務(wù)模式目標(biāo)（90%的老年人在社會化服務(wù)協(xié)助下通過家庭照顧養(yǎng)老，6%的老年人通過政府購買社區(qū)照顧服務(wù)養(yǎng)老，4%的老年人入住養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)集中養(yǎng)老），北京市養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)有了明確的發(fā)展目標(biāo)。2009年發(fā)布的《關(guān)于北京市市民居家養(yǎng)老（助殘）服務(wù)（“九養(yǎng)”）辦法的通知（京政辦發(fā)〔2009〕104號）》，為日后的居家養(yǎng)老服務(wù)給予了服務(wù)軟硬件內(nèi)容、服務(wù)對象資金補貼、技術(shù)辦法等多方面的工作部署。

從2010年至今，北京市陸續(xù)出臺相關(guān)實施細則，如《北京市“十二五”時期老齡事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》等文件，對“九養(yǎng)”辦法提供細化和可操作的方案內(nèi)容，完善落實居家養(yǎng)老（助殘）服務(wù)的政策規(guī)劃。相關(guān)政策文件，如《關(guān)于2011年養(yǎng)老（助殘）餐桌和托老（殘）所規(guī)范化建設(shè)單位獎勵資金使用有關(guān)事項的通知》（京民老齡發(fā)〔2012〕22號）、《北京市老年人家庭適老化改造需求評估與改造實施管理辦法》（京民老齡發(fā)〔2016〕374號）、《北京通—養(yǎng)老助殘卡管理辦法（暫行）》（京民老齡發(fā)〔2016〕431號）等，都在政策體系上進行了構(gòu)建和補充。這也為96%的居家和社區(qū)養(yǎng)老的老人，即更廣泛的一般市民在老年階段獲得健全、穩(wěn)定的養(yǎng)老服務(wù)提供了保障。老年人不僅獲得福利范圍更廣泛，而且所得的福利總量也大幅增加。

《北京市“十三五”時期老齡事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》進一步明確了在老齡化背景之下，大力提高老年人養(yǎng)老保障水平，完善其福利和優(yōu)待制度，并健全社會養(yǎng)老服務(wù)體系。相關(guān)的政策文件包括：《關(guān)于印發(fā)〈北京市養(yǎng)老照料中心建設(shè)三年行動計劃（2014-2016年）〉的通知》（京民福發(fā)〔2015〕90號）、《關(guān)于進一步推進本市養(yǎng)老機構(gòu)和養(yǎng)老照料中心建設(shè)工作的通知》（京民福發(fā)〔2014〕321號）、《關(guān)于加強本市新建住宅小區(qū)配建養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)、移交與管理工作的通知》（京民福發(fā)〔2016〕254號）、《關(guān)于印發(fā)〈北京市街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）養(yǎng)老照料中心建設(shè)資助和運營管理辦法〉的通知》（京民福發(fā)〔2017〕162號）、《關(guān)于印發(fā)〈社會力量興辦非營利性社會福利機構(gòu)運營資助辦法〉的通知》（京民福發(fā)〔2014〕274號）。

從政策演變的背后可以發(fā)現(xiàn)，北京市從養(yǎng)老服務(wù)的理念設(shè)計上，逐漸向一般大眾老年群體聚焦，并更為明顯地體現(xiàn)出福利多元主義的特征。然而，這種導(dǎo)向還需要更加細致的操作方案予以落實。

四、“政府-市場-社會”邊界與關(guān)系的狀況和問題

如上文所言，“養(yǎng)老服務(wù)”可以分解為“籌資”和“服務(wù)提供”兩部分。其中，籌資主要是針對需方而言的，盡管也有針對供方的籌資，但是其目的是支持服務(wù)體系建設(shè)，因此從根本上講也是服務(wù)提供的范疇。而且籌資主要體現(xiàn)的是“政府-個人”的二元關(guān)系，而三元角色的邊界和關(guān)系主要體現(xiàn)在服務(wù)提供方面，因此本文從下述四個方面展開分析。

（一）需方籌資中的狀況和問題

從需方籌資的角度理解北京市養(yǎng)老服務(wù)的“分類保障”政策，我們可以認為政府供養(yǎng)的保障對象適用“基本公共服務(wù)”，困境家庭服務(wù)對象和重點保障對象適用“準(zhǔn)基本公共服務(wù)”，而一般服務(wù)保障對象則適用經(jīng)營性公共服務(wù)（如表2所示）。

表2: 以服務(wù)對象分類的北京市養(yǎng)老服務(wù)體系框架

表2是分不同福利對象的北京市養(yǎng)老服務(wù)體系框架表，該表的重點是，針對不同收入水平的福利對象，政府的籌資責(zé)任是不同的。然而需要指出的是，養(yǎng)老服務(wù)體系的目標(biāo)是滿足老年群體的基本服務(wù)需求，而籌資只是實現(xiàn)目標(biāo)的手段，這也是公共服務(wù)與經(jīng)濟保障的根本區(qū)別。正因如此，除了籌資之外，精準(zhǔn)識別服務(wù)對象的需求，以及針對性的服務(wù)體系建設(shè)更為重要。

具體而言，除了老年人的收入水平，至少還應(yīng)該考慮老年人的失能狀況和具體的服務(wù)內(nèi)容：

就失能狀況而言，中度失能和重度失能所面臨的經(jīng)濟風(fēng)險是不同的。中度失能不需要24小時不間斷的照護，而只需要每周一定時間的家政服務(wù)，其支出對于中等收入家庭而言是承受得起的。然而我們在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，對于重度失能者來說，如果在養(yǎng)老機構(gòu)享受專護，其價格往往高于退休職工的平均工資，這超出了很多家庭的承受能力。

就服務(wù)內(nèi)容而言，越是外部性強、關(guān)系到服務(wù)對象的基本生存權(quán)和發(fā)展權(quán)的服務(wù)，越應(yīng)該被定義為基本公共服務(wù)。此外，也要考慮一個社會在特定時期的經(jīng)濟社會發(fā)展需求及其資源情況，從而使得養(yǎng)老服務(wù)的體系設(shè)計更加適合、而不是阻礙該社會的整體發(fā)展。尤其是像中國這樣老齡化速度極快又未富先老的社會，無論是從老年人自身福祉的角度，還是從一個社會可持續(xù)發(fā)展的角度，都需要讓老年人盡可能地保持健康活力。因此，對老年人發(fā)展權(quán)的保障要提升到跟生存權(quán)同樣的高度予以強調(diào)。

（二）服務(wù)提供中“政府-市場”的邊界與關(guān)系

北京市在2016年提出了建立“四級三邊”養(yǎng)老服務(wù)體系的構(gòu)想，作為“十三五”甚至今后更長時期，北京市養(yǎng)老服務(wù)體系的主要框架。其中，“四級”即市、區(qū)、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）和社區(qū)四個層面。市級負責(zé)統(tǒng)籌謀劃、出政策以及行業(yè)監(jiān)督；區(qū)級建立養(yǎng)老服務(wù)指導(dǎo)中心，統(tǒng)籌區(qū)里的養(yǎng)老服務(wù)資源；街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）和社區(qū)居委會通過養(yǎng)老照料中心和養(yǎng)老服務(wù)驛站直接為老人提供服務(wù)。其中，街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）養(yǎng)老照料中心兼具兩個功能，它既是養(yǎng)老機構(gòu)，同時將服務(wù)輻射到周邊社區(qū)的居家養(yǎng)老。而社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站則是嵌入在社區(qū)中，是為老年人提供居家養(yǎng)老服務(wù)的一個基礎(chǔ)公共服務(wù)的總服務(wù)臺。驛站現(xiàn)在有六大功能，即日間照料、助餐（送餐）、呼叫服務(wù)、健康指導(dǎo)、精神慰藉、文化娛樂。根據(jù)規(guī)劃，大部分老年人在周邊3公里內(nèi)就有養(yǎng)老照料中心，1公里內(nèi)有驛站。

在養(yǎng)老服務(wù)的提供上，“社會福利社會化”的意涵是政府、市場、社會的多元化服務(wù)提供。然而從我們調(diào)查的情況看，政府與市場并沒有形成相互支持、良性互動的局面。這就導(dǎo)致，盡管從服務(wù)機構(gòu)的數(shù)量和覆蓋面上看，養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展迅速，但是其效果并未達到預(yù)期。

具體而言，盡管老年照料中心和社區(qū)養(yǎng)老驛站的規(guī)劃由政府承擔(dān)，政府也給這兩級服務(wù)機構(gòu)提供一定的開辦補貼，但是機構(gòu)運行卻主要依賴市場。然而照料中心和驛站提供的服務(wù)的價格在市場上并沒有優(yōu)勢；而由于政府對需方補貼的欠缺，導(dǎo)致老年人的服務(wù)需求沒有得到有效釋放；進一步的，由于沒有形成有效的市場，又導(dǎo)致了服務(wù)機構(gòu)缺乏可持續(xù)生存的能力。也就是說，“政府-市場”互動基礎(chǔ)上的良性循環(huán)并沒有建立。下述密云區(qū)民政局訪談的情況非常有代表性：

“我個人體會，因為在建全市第一家的時候，我們在石城子鎮(zhèn)的黃土梁村這個地方，利用農(nóng)宅，是一個180平米的一個小院。對老年人摸底調(diào)查、排查需求的時候，我們是挨家挨戶去做，老年人當(dāng)時不接受，認為自己能吃口飯、老伴兒能給我做點東西，兒女平時回來一趟，就可以了，認為去那兒沒有必要。我們是挨家挨戶地逐個去走，跟老人聊，問他有沒有這種需求。但他寧可坐在院子里邊、寧可坐在門口兒待會兒也不上驛站里活動。

后來我們就拿養(yǎng)老金，也是一個吐血式的方式。2015年那會兒是一個人385，我們跟兒女談，實在不行咱們就使這385，您交我這個錢，您來體驗，到底我們是不是給您開展服務(wù)呢，這樣，當(dāng)時一下子就住了12個人進來。大家覺得不用自己花錢，其實就是國家給他的錢，要不他自己也花著吃了用了。結(jié)果進來以后，體會非常好。他要住到驛站，就是你拿國家給你這個錢住到我這兒就可以了，你就不用再掏其他錢，就是國家給你這個養(yǎng)老金，你拿著養(yǎng)老，住到我這兒，連吃帶住，你所有的一切我都管你，就這300多塊錢。你想想，這300多塊錢，要是在自己家里，連吃帶住，帶水電費，再加上在家里做飯，肯定不夠。

目前來說，驛站的運營方面是比較困難的，一個是收費方面，一個是人員管理。咱們雇的人，老人入住的費用根本就不夠開支的。沒有其他盈利項目或者政府沒有補貼，是影響驛站今后發(fā)展的，你沒有持續(xù)性，老虧，誰能虧得起？首先集體經(jīng)濟現(xiàn)在也沒有什么收入，村集體辦的也承擔(dān)不起，個人更不用說了，咱們是做慈善事業(yè)，不營利，那你也不能讓人家把人工什么的全都賠進去。”

由于老年群體消費習(xí)慣的問題，使得養(yǎng)老服務(wù)驛站很難獨自生存，必須要依賴政府補貼。但是政府補供方的方式如果過于剛性，一方面，會產(chǎn)生較強的財政依賴；另一方面，也使得各個驛站沒有動力根據(jù)各自社區(qū)的具體情況，有針對性地設(shè)計服務(wù)包。從北京及上海等地的案例來看，問題并不在于老年人的消費能力和消費習(xí)慣，而在于政府資金的引導(dǎo)。如果政府可以通過需方服務(wù)補貼、政府購買服務(wù)以及優(yōu)惠政策等多種形式，使服務(wù)機構(gòu)可以提供低于市場價的服務(wù)，就可以發(fā)掘出老年群體的消費能力和動力。

（三）服務(wù)提供中“政府-社會”的邊界與關(guān)系

公共服務(wù)與社會保障的不同在于，后者是一種現(xiàn)金福利，只要將公共籌資的現(xiàn)金發(fā)給政策對象即可；但是前者必須將公共和私人籌資轉(zhuǎn)化為有效的服務(wù)。也就是說，對任何一項公共服務(wù)來說，無論籌資還是服務(wù)機構(gòu)建設(shè)都是手段，政策執(zhí)行的效果還要看服務(wù)在多大程度上滿足了需要。

但是從我們調(diào)查的情況看，養(yǎng)老服務(wù)從“供給側(cè)”向“需求側(cè)”的關(guān)注點轉(zhuǎn)化并未完成，其中最主要的原因是，目前普遍缺乏老年人表達需求的渠道，這個問題又跟前面提到的社會組織和社區(qū)建設(shè)的問題相關(guān)，由于沒有社會力量將老年人組織化、發(fā)掘他們的需求、幫助他們表達需求，因此目前對老年人服務(wù)需求的理解基本上都是建立在主管人員日常經(jīng)驗的基礎(chǔ)上的。

所有這些問題又可以歸結(jié)為“社會”發(fā)育的不足，政府購買、引導(dǎo)、支持的服務(wù)都是“懸浮”在居民之上的。在社區(qū)的層面，社區(qū)發(fā)展、社區(qū)組織建設(shè)與老年服務(wù)是割裂的，并沒有形成有效的合作，而這又一定程度上與民政局的各個部門之間缺乏合作有關(guān)。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，政府購買社會組織的服務(wù)往往缺乏民政局業(yè)務(wù)主管部門（福利科和老齡辦）的參與。比如，除了西城區(qū)民政局每月400元的失能補貼用于購買服務(wù)外，其他區(qū)的業(yè)務(wù)部門購買服務(wù)的空間都非常小。北京市各級安排的購買社會組織服務(wù)的經(jīng)費大多通過社工委、民政局社團辦、以及街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）的渠道進行購買。這樣導(dǎo)致的結(jié)果是，由于社工委和社團辦并不是養(yǎng)老服務(wù)的業(yè)務(wù)主管，因此欠缺對養(yǎng)老服務(wù)需求的了解，他們更多的是就社會組織論社會組織；而養(yǎng)老服務(wù)的業(yè)務(wù)主管部門盡管了解老年人的服務(wù)需求，卻并沒有資源用于購買服務(wù)、滿足老年人的需求。在這種情況下，鼓勵社會組織發(fā)展與滿足養(yǎng)老服務(wù)需求是相脫節(jié)的。進一步地，由于服務(wù)的定位不準(zhǔn)確，與提倡的“精準(zhǔn)普惠”的養(yǎng)老服務(wù)原則也是相背離的，購買服務(wù)的資金既不能滿足需求，同時也存在資源浪費。此外，這種零散的購買服務(wù)也使得養(yǎng)老服務(wù)呈碎片化，既不能充分“社會化”，跟“體系化”的發(fā)展目標(biāo)也是相背離的。

（四）服務(wù)提供中“市場-社會”的邊界與關(guān)系

理想的“市場-社會”的互動關(guān)系是，社會表達出需求，市場根據(jù)需求配置資源，這在私人產(chǎn)品領(lǐng)域的“生產(chǎn)者-消費者”關(guān)系中是非常普遍的。然而對于公共產(chǎn)品而言，一方面，由于資源部分來自于政府，因此服務(wù)提供者更多考慮的是政府的要求而不是服務(wù)對象的需求，而由于政府未必掌握需求情況，因此市場配置的資源也就很可能不貼近需求；另一方面，公共產(chǎn)品的使用者經(jīng)常是困難群體，他們?nèi)狈Ρ磉_需求的能力和途徑，也缺乏購買力，因此他們的需求往往不那么明顯。這兩方面的原因往往導(dǎo)致“市場-社會”的良性互動關(guān)系無法建立。實際上，這也是調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的主要問題。

具體到我們調(diào)查的情況，北京市由于社區(qū)發(fā)展和社區(qū)治理相對滯后，因此社區(qū)居民普遍呈現(xiàn)碎片化狀況，老年人組織化程度不高，社工服務(wù)有名無實，這就導(dǎo)致老年人家庭沒有渠道參與和表達需求。我們在調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)，街道照料中心和社區(qū)驛站對服務(wù)街道和社區(qū)的老年人情況了解非常有限。

與此同時，除了老年人沒有渠道表達、機構(gòu)沒有渠道了解之外，實際上機構(gòu)也沒有動力了解和應(yīng)對老年人的需求。由于政府補貼和考核的相關(guān)政策沒有跟上，因此老年照料中心和養(yǎng)老服務(wù)驛站在運行過程中往往將機構(gòu)生存的優(yōu)先性置于社區(qū)老人的服務(wù)需求之上，導(dǎo)致開展的服務(wù)往往并不是老年人亟需的服務(wù)。比如，家政公司承辦的驛站以提供家政服務(wù)為主，連鎖養(yǎng)老機構(gòu)提供的驛站以床位服務(wù)為主。也就是說，這些機構(gòu)提供的服務(wù)主要是建立在已有經(jīng)營優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，從降低成本的角度提供服務(wù)，而非應(yīng)對需求。

五、北京養(yǎng)老服務(wù)規(guī)劃與政策建議

根據(jù)上文對北京市情況的分析，再結(jié)合本文的分析框架，可以總結(jié)為如下基于政府、市場、社會邊界與關(guān)系的整體規(guī)劃和建議。

（一）建立更加精細化的需方補貼制度

在現(xiàn)有的建立在收入分類補貼的基礎(chǔ)上，還需要考慮失能狀況和服務(wù)內(nèi)容進行補貼。從失能程度來看，從政府既要提供基本保障，又要提高資源使用的針對性和公平性的角度講，應(yīng)該區(qū)分不同的失能程度，承擔(dān)不同的籌資責(zé)任，甚至采取不同的籌資方式。

（1）對于中度失能者，更適合“安全網(wǎng)式”的籌資方式。因為中度失能者所需要的服務(wù)是一般的家庭可以承擔(dān)的，因此政府只需要用稅收解決低收入群體的籌資問題。

（2）而對于重度失能者，由于其照護費用超出了一般家庭的承受能力，因此更適合建立普惠式的籌資方式，政府差額補貼或長期照護保險覆蓋所有重度失能者，這部分人群約占65歲以上老年人口的3%左右。

（3）對于低收入的重度失能者，則采取救助的方式提供二次補貼，即保證公共籌資可以支付全部照護服務(wù)，以此解決低收入家庭的服務(wù)可及性問題。

總之，通過這種差別化的籌資確保絕大多數(shù)社會成員不會因為經(jīng)濟問題得不到服務(wù)，同時也提高財政資源使用的針對性。

（二）以“政府購買服務(wù)”和“服務(wù)補貼”為主要形式，用政府的籌資作為杠桿，撬動市場資源，形成服務(wù)的良性循環(huán)

正如上文所言，“精準(zhǔn)普惠”既要求對需求方進行“分類保障”，同時也要求對服務(wù)進行“分類購買”，因此，我們建議，對老年照料中心和養(yǎng)老服務(wù)驛站的供方補貼，更適宜采取購買服務(wù)和按內(nèi)容進行服務(wù)補貼的方式，而非根據(jù)營業(yè)面積和服務(wù)人口的固定補貼。即首先對這兩級服務(wù)機構(gòu)需要提供的服務(wù)進行具體界定，然后確定政府在這些服務(wù)中應(yīng)該承擔(dān)的籌資責(zé)任，再以購買服務(wù)的形式，視服務(wù)機構(gòu)提供的服務(wù)數(shù)量，給予其相應(yīng)數(shù)額的補貼。

此外，還應(yīng)重視供方補貼的杠桿作用。即使是準(zhǔn)基本公共服務(wù)和營利性公共服務(wù)，即使在已經(jīng)給予需方分類補貼的前提下，仍然可以按照提供服務(wù)的數(shù)量，給予供方一定的補貼，再配合優(yōu)惠政策，使得服務(wù)的價格能低于市場價，以吸引到老年人，以此實現(xiàn)服務(wù)機構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展，并且釋放老年人的服務(wù)需求，撬動市場資源，以形成服務(wù)的良性循環(huán)。

比如我們在上?？吹降陌咐牵夏瓴妥酪徊惋埖氖袌鰞r格是10元，政府給老年居民補貼每餐2元，這樣運營商就可以以每餐8元這個低于市場價的價格提供給老年居民。這種方式既吸引了老年居民就餐，同時又兼顧了運營商的利益，也沒有破壞市場規(guī)則。這是以政府少量資源撬動市場更多資源的一個較成功的案例。

（三）對養(yǎng)老服務(wù)大數(shù)據(jù)進行充分挖掘和分析，大力發(fā)展“智慧養(yǎng)老”

如上所述，一方面，從需求角度講，北京的養(yǎng)老服務(wù)需求日益呈現(xiàn)出多元化的趨勢，不僅不同老年群體間需求不同，不同區(qū)縣之間也有較大差異；另一方面，從服務(wù)供給的角度講，北京市正面臨護理人員及其他相關(guān)人力資源短缺的嚴(yán)峻形勢。這就要求，要特別強調(diào)提高北京市養(yǎng)老服務(wù)體系的運作效率，加強服務(wù)針對性，以較少的人力資源應(yīng)對北京的養(yǎng)老服務(wù)需求。

我們在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，北京的老年服務(wù)有很好的大數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，通過對這些數(shù)據(jù)的分析，可以精準(zhǔn)了解老年人的服務(wù)需求與服務(wù)行為。但是目前這些數(shù)據(jù)并沒有得到充分利用。因此，建議對現(xiàn)有的大數(shù)據(jù)進行分析，作為規(guī)劃養(yǎng)老服務(wù)體系的重要參考。

除此之外，要大力發(fā)展“智慧養(yǎng)老”，通過政策支持，加強這一領(lǐng)域的技術(shù)研發(fā)和應(yīng)用，以提高養(yǎng)老服務(wù)的效率。

（四）將養(yǎng)老服務(wù)驛站打造成社區(qū)服務(wù)平臺，以項目購買的方式引入社工組織運營平臺

正如在問題分析中提到的，作為一個社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)平臺，目前的驛站主要存在兩方面的問題：一是沒有釋放需求，二是沒有整合服務(wù)。由于現(xiàn)在只有少數(shù)驛站開始正式運營，因此后續(xù)可以嘗試更多的創(chuàng)新服務(wù)模式，其目標(biāo)就在于釋放需求和整合服務(wù)，同時激發(fā)老年人互助的潛能。

驛站的第一個功能是整合服務(wù)。如朝陽區(qū)民政局相關(guān)負責(zé)人所言，驛站應(yīng)該具備一定的服務(wù)整合能力：

“驛站其實純粹就是一個服務(wù)功能，無非就是若干個服務(wù)項目，整合若干個服務(wù)商，哪個服務(wù)商也不可能既會做飯又會做家政還會做心理慰藉，所以你這個驛站的運營單位就要有整合的能力……比如奧運村，批了6個驛站，現(xiàn)在運營的是5個，就是5個服務(wù)商或者4個服務(wù)商把基本的服務(wù)項目整合了。送餐，這個明夷紅心做餐專業(yè)，所有4個驛站的餐廳都交給明夷紅心，雖然明夷紅心只運營了1個驛站，那個是頤佳的，那個又是誰的，但是它的餐，明夷紅心都來做。家政，一個驛站把5個驛站的家政都承擔(dān)起來。還有是做老年活動項目的，做活動，做這5家驛站的活動，做老年活動、心理慰藉，這些事?lián)饋?，其實那是一種整合，這就看街鄉(xiāng)怎么發(fā)揮作用了?！?/p>

驛站的第二個功能是將服務(wù)需求和服務(wù)供給對接。這就要求通過社區(qū)社工機構(gòu)的能力建設(shè)，實現(xiàn)老年居民的組織化，以表達需求和提供互助服務(wù)。專業(yè)的社工機構(gòu)擅長發(fā)掘出服務(wù)對象的需求，并鏈接外部資源提供相應(yīng)的服務(wù)；而致力于社區(qū)發(fā)展的社會組織，則擅長將社區(qū)居民組織化，提高居民對社區(qū)事務(wù)的參與，在參與中表達需求并實現(xiàn)互助。這兩種類型的社會組織，相比已有的直接提供某類養(yǎng)老服務(wù)的組織來說，顯然更加適合運營整合資源的平臺。但是目前專業(yè)的社工機構(gòu)和社區(qū)發(fā)展機構(gòu)相對欠缺，且社工委和社團辦更為了解它們的情況，因此這種創(chuàng)新嘗試應(yīng)該與政府購買社會組織服務(wù)結(jié)合起來實施。

社區(qū)驛站的第三個功能是，由社工支持的對老年居民的積極干預(yù)，即“積極老齡化”的落實?！胺e極老齡化”的理念需要被充分貫徹，在具體操作層面，則是引入社工組織對老年人進行組織化和能力建設(shè)，使其盡可能地通過參與社區(qū)、參與社會，保持生理、心理、社會三方面的健康狀態(tài)，避免因社會因素而加速失能。這是一種預(yù)防性質(zhì)的服務(wù)，它應(yīng)該針對所有的老年人，從健康過程的角度講，用于失能預(yù)防的公共支出必然有更高的使用效率。

（五）將政府的部分養(yǎng)老服務(wù)資源的決策權(quán)下沉到社區(qū)，可嘗試以驛站為基礎(chǔ)、社區(qū)老年協(xié)會“參與式預(yù)算”的方式購買養(yǎng)老服務(wù)

這一措施旨在解決“市場-社會”的良性互動問題。社區(qū)老年居民是服務(wù)的使用者，他們更清楚自己的需求，也更關(guān)心服務(wù)的內(nèi)容和質(zhì)量。相比政府，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)跟老年居民之間的利益關(guān)系更加密切，因此相比政府自上而下地購買服務(wù)，老年居民自下而上的購買更有優(yōu)勢。因此，可以考慮將政府直接購買服務(wù)改為將這些購買服務(wù)的資源下放給社區(qū)，采取“參與式預(yù)算”，讓社區(qū)老年人參與到驛站服務(wù)的決策和購買中。

這類項目經(jīng)常出現(xiàn)在國際組織支持的社區(qū)發(fā)展中，目前在成都、上海、青島等地也開始出現(xiàn)由政府推動的實踐。其操作方法是：驛站由社區(qū)老年居民自己成立的議事會運營，政府購買服務(wù)的預(yù)算總額打包給議事會，由議事會自行購買服務(wù)；或者由社工機構(gòu)或社區(qū)發(fā)展機構(gòu)運營驛站，同時建立社區(qū)老年居民的參與機制，同樣將政府購買服務(wù)的預(yù)算總額打包給驛站，在驛站購買服務(wù)的過程中，保證社區(qū)老年居民的充分參與。

（六）由業(yè)務(wù)主管部門作為養(yǎng)老服務(wù)資源的統(tǒng)籌者，加強由業(yè)務(wù)主管部門購買養(yǎng)老服務(wù)的力度

建議購買服務(wù)的資金統(tǒng)籌者轉(zhuǎn)向業(yè)務(wù)部門，由業(yè)務(wù)部門主導(dǎo)、其他部門參與，共同制訂購買養(yǎng)老服務(wù)的計劃，以此真正實現(xiàn)養(yǎng)老照料中心的多元化服務(wù)功能以及社區(qū)養(yǎng)老驛站的服務(wù)整合平臺的功能。也只有業(yè)務(wù)部門主導(dǎo)的購買服務(wù)，才能更加契合養(yǎng)老服務(wù)的需求。