公辦養老機構價格管理改革個案研究
——以杭州市第三社會福利院為例

張翔 徐秋涵

一、引言

目前我國的公辦養老機構不僅在開辦之初得到政府各種形式的建設補貼（如低價甚至免費的優質地段土地、房屋和設施等），而且很多機構每年還能獲得政府的運營補貼（如人工補貼、各類專項經費等）。按照財政部《事業單位會計制度》，事業單位性質的公辦養老機構在會計核算時無需計提固定資產折舊。

與民辦養老機構相比，公辦養老機構往往地理位置較好，建設標準較高，配套設施較為齊全，服務也較為規范。而公辦養老機構的各項收費標準（住宿費、護理費甚至包括伙食費等）實行由政府定價，受到價格管理部門的嚴格管制，收費標準長期維持不變?！案哐a貼-低價格”政策下的公辦養老機構提供的養老服務“價廉物美”。

浙江省政府對養老機構服務價格管理經歷了從“不管”到實行“政府定價”的發展過程。2002年公布實行《浙江省定價目錄》時并未將養老服務價格納入政府定價范圍。2006年，浙江省頒布《關于促進養老服務業發展的通知》（浙政辦〔2006〕84號）①該文件指出，“改革和完善養老機構收費制度。除政府投資的養老機構的收費標準應報價格管理部門確定外，其他養老機構的服務收費，由養老服務機構根據設施條件、服務項目和標準，自行確定收費標準。省物價局、省財政廳要會同省民政廳研究制定養老機構收費管理辦法?！?，各地價格管理部門依據上述文件對公辦養老機構事實上實行了價格管理②按照《中華人民共和國價格法》第二十條規定：“省、自治區、直轄市人民政府價格主管部門和其他有關部門，應當按照地方定價目錄規定的定價權限和具體適用范圍制定在本地區執行的政府指導價、政府定價。”沒有列入政府定價目錄的不得實行政府定價和政府指導價。。

2010年修訂的《浙江省定價目錄》規定，“轄區內政府投資的養老服務機構普通服務項目”作為“重要公益性服務”③浙江省物價局柳萍局長在就《浙江省定價目錄》答媒體問時指出，對政府投資養老機構的普通養老服務實行政府定價是“維護群眾切身利益，促進社會和諧穩定的需要?，F階段，一些與人民群眾生活密切相關的商品和服務價格，特別是部分公益性服務收費，不適宜由市場競爭形成……政府投資的養老機構普通服務收費……等6項與人民群眾生活關系密切的公用、公益事業的商品和服務價格列入新定價目錄，實行政府指導價或政府定價?！保洹笆召M標準”由“市、縣人民政府”“實行政府定價”，第一次為政府對養老服務價格進行管理提供了法律依據，但與該政策配套的更詳細的、具可操作性的管理辦法和實施細則尚未出臺，各地價格主管部門對基本養老服務內容的界定、干預的程度和管理方法都難以明確（章國平等，2011：22-25）。

政府對公辦養老機構實行“高補貼-低價格”政策的初衷是使因身體、家庭、經濟條件等原因難以居家養老的老年人特別是失能半失能老人獲得實惠的機構養老服務。但正如巴澤爾（Barzel，1974：73-95）指出的，所有受到價格管制的稀缺物品都可能會引發價格以外的競爭，公辦養老機構“低價格-高補貼”政策也可能會引發政策制定者意想不到的實際效果。

尤其是一些高檔的公辦養老機構收費標準遠低于其成本，導致入住對象多為經濟條件較好的自理老人，因此政府補貼政策的實施存在錯位的現象（張翔、林騰，2012：39-48），進一步導致公共養老服務資源配置率低下（張翔等，2017：162-181），養老服務質量難以得到保證和提高，公辦養老機構擠占民辦養老機構的發展空間等諸多問題（張翔、王佳麗，2015：46-47）。

浙江省價格主管部門意識到政府定價已不適應日益增長的養老需求，迫切需要深化改革。2012年浙江省物價局請浙江大學課題組對“浙江省機構養老服務價格管理改革”課題進行研究。課題組提出政府應配合需方補貼制度的實施，逐步提高公辦養老機構的收費標準，分步實現運營成本定價和完全成本定價（張翔、王佳麗，2015：46-47）。該課題報告獲得浙江省物價局當年的優秀調研論文一等獎。出于謹慎推進的原則，浙江省物價局讓杭州市選擇合適的公辦養老機構進行服務價格改革試點。

杭州市第三社會福利院（以下簡稱三福院）是杭州市一家高建設標準的新建大型公辦養老機構，由于各種原因自身有較為迫切的價格改革需求。政府考慮到三福院作為新開辦的養老機構，價格改革阻力較小，將其選為價格改革的首家試點單位。三福院結合自身情況擬定價格改革方案并進行了多次方案調整，2014年9月26日三福院的服務收費標準正式出臺。

三福院的公辦養老機構基本養老服務價格改革在全省甚至全國都是首例，具有很強的典型性。本文試圖通過對三福院服務價格改革的個案調查，梳理記錄杭州市第三福利院的價格改革過程，探討價格改革所面臨的限制條件，分析改革的效應，討論改革的成功和不足之處。

二、研究背景和文獻綜述

（一）研究背景

事業單位性質的公辦養老機構按照《事業單位會計制度》不計提固定資產折舊，即固定資產損耗不通過折舊的方式計入成本①《事業單位會計制度》（財預字〔1997〕288號）規定，事業單位不計提固定資產折舊，從購置到報廢都按原值反映。。而民辦養老機構按照會計制度，以確定的方法對應計折舊進行分攤，形成折舊費用，進入各期成本核算。

養老機構的經營活動帶來一定收入的同時必然會造成固定資產的損耗。雖然固定資產折舊并不是資金來源或者實際發生的費用，但在成本分析方面發揮著重要作用。而公辦養老機構不計提固定資產折舊使得固定資產損耗不體現到成本中。

2012年頒布新修訂的《事業單位會計制度》（財會〔2012 〕22號），規定“適用新制度的事業單位應當按照《事業單位財務規則》或相關財務制度的規定確定是否對固定資產計提折舊，計提修購基金的事業單位不得計提折舊”，即事業單位需根據自身情況選擇是否計提固定資產折舊。

但具體到各不同行業不同類型的事業單位上，還需出臺行業層面的相關細則，包括不同類型固定資產處理辦法、固定資產折舊計提比例等。目前由于沒有可操作性的相關細則，公辦養老機構尚未按照新的會計制度計提固定資產折舊。

目前我國公用事業定價采用成本加成定價方法，價格管理部門審核上報成本資料，但物價管理部門往往難以對真實的經濟成本有深入了解，審核過程流于形式，使得定價嚴重偏離市場經濟規律，實際政策效果往往偏離初衷（陽東輝，2009：130-132）。

公辦養老機構“價廉物美”，準入評估制度及監管機制又尚未健全，導致出現“價高者得”之外的其他資源分配準則，如“走后門入住”等，低收入失能老人反而因競爭劣勢被排斥在公辦養老機構之外（張翔、林騰，2012：39-48；張翔等，2017：162-181）。自理老人在公辦養老機構入住老人中占比偏高，已入住老人不愿主動離開，導致床位周轉率低下，加劇了公共養老資源的供求矛盾（何文炯等，2008：29-33）。

另外，低價管制政策也制約了公辦養老機構的發展活力。由于護理服務價格調整長期滯后于勞動力市場價格漲幅，導致公辦養老機構優質護理人員流失，被迫增加單位護工照顧老人人數甚至通過排斥失能老人入住等方法來控制成本。同時，公辦養老機構的低價格也壓縮了民辦養老機構的市場空間，影響養老服務市場的健康發展（于瀟，2001：28-31；穆光宗，2012：31-38）。

（二）公辦養老機構價格改革的研究綜述

公共利益理論將市場失靈作為政府管制的動因，政府作為公眾利益的代表，應該對市場運作產生的低效率和不公平進行矯正，以提高社會福利水平。但威爾舍和克蘭（Walshe、Kieran，2001：128-144）關于美國政府對養老院規制的研究表明，政府的干預措施本身也存在問題，亟待改革，幾乎沒有證據能確定政府干預措施的收益大于成本。

陳代云（2000：7-12）指出，沒有實證研究能證明規制能實現其政策目標，但放松規制能產生較顯著的經濟效果。市場化不是要取消價格管制，而是要求建立規范的、能彌補市場定價機制不足的價格管制。戴歌新（2003：40-42）指出，為實現公正目標而實行價格管制絕不等同于政府定價，而是必須遵循市場原則。

養老服務價格形成因素具有多樣性與復雜性的特征。養老機構需結合自身實際情況提出合理的申報方案，還需反復征求老人及社會各界的意見。威爾舍和克蘭（Walshe、Kieran，2001：128-144）指出，監管的目標要與市場壓力的影響相一致，才能達到較好效果。因此，政府相關部門審核定價方案是否合理，除了考慮政府總投入、經濟社會發展水平外，還要充分考慮市場因素，與供求關系、社會承受能力、消費傾向相契合。

張翔、王佳麗（2015：46-47）指出，養老機構成本核算構成中的護理人員工資以及其他變動成本都已經市場化。公辦養老機構價格改革的內容除了要實行成本定價，也應包含價格調整機制的建立。

上述研究對公辦養老機構應該進行價格改革以及如何改革提出了各自的看法，但目前關于公辦養老機構價格改革的實證案例付之闕如。本文采用個案研究的方法，收集全國第一家實行公辦養老機構基本養老服務價格改革的試點單位杭州市第三福利院的案例資料，記錄其價格改革過程，描述、分析價格改革所面臨的限制條件及原因，分析試點案例的成功之處和背后的缺陷，得出結論并提出政策建議。

三、杭州市第三社會福利院的服務價格綜合改革

（一）杭州市第三社會福利院的基本情況

杭州市第三社會福利院是杭州市目前規模最大的公辦養老機構，位于江干區皋亭山風景區內，占地面積169畝，建設規模90688平方米，建筑密度（建筑物基底面積/占地面積）26.8%，容積率（建筑面積/占地面積）0.8，綠地率35.5%。

三福院共有27幢多層老人居住和文娛用房，共設床位2000張（自理和非自理床位各1000張），配有老人文娛活動中心、市級乙等醫院、臨終關懷樓、食堂及設備房等。因風景區內限高，所有建筑均不超過5層。

三福院配備了先進的醫療、康復、文娛以及其他生活輔助設施，護理間有移動洗頭機、洗澡機、吊床器等先進護理器械，還為入住老人配備了可監測身體狀況和緊急呼救的智能腕表。其內部裝修和設備設施在杭州市養老服務機構中處于領先水平。

三福院的基建項目投資37557萬元（其中征地成本約8000萬），開辦費預算8573.66萬元，合計前期投入共46130.66萬；平均單床位費基建成本18.78萬元（即使扣除征地費用，單床位基建成本仍然達到了14.78萬元/床位），單床位綜合成本達23.07萬元。

三福院在正式開業前，和杭州市物價局相關處室一起，結合自身情況，數易其稿，擬定了價格改革的初步方案。2014年9月26日，三福院的服務收費標準正式出臺。

2014年10月2日，三福院正式開業，優先保障經濟困難、高齡、失能、失獨、有特殊貢獻老人的養老服務需求。除托底保障的200張床位之外，其余床位按照優質優價原則提供服務。

（二）價格改革過程

1.爭取政策依據

如前所述，浙江省物價局希望杭州市選擇合適的養老機構進行基本養老服務價格改革試點。作為一家高建設標準的新建大型公辦養老機構，杭州市三福院的價格改革試點是在多重約束條件下“夾縫中的改革”。

首先，三福院方面考慮到自身規模大、投資金額和建設標準高，2000張床位很難在較短時間內達到較高的入住率，如果參照其他公辦養老機構當時的定價標準，三福院將會在較長時期內處于嚴重虧損狀態，每年需要大量的政府補貼才能維持運轉。三福院方面聽說浙江省物價局選擇試點單位的精神，主動向杭州市物價局提出，希望將三福院作為試點單位。

其次，三福院作為一家公辦養老機構，服務價格的上調會遇到巨大的輿論壓力。筆者在調研中多次聽說民辦養老機構在正常調整來年服務價格時因已入住老人上訪抵制而不得不實行“新人新辦法、老人老辦法”妥協方案的故事。按規定實行市場定價的民辦養老機構調整價格尚且如此困難，得到政府大量建設補貼的公辦養老機構價格調整的難度可想而知。不過三福院是一家新建的養老機構，沒有已入住老人對服務價格調整的抵制壓力①為了兌現此前2013年開業的承諾，三福院于2013年12月28日投入試運營，當時服務收費標準尚未正式出臺，三福院和試運營期間入住的老人約定，收費以將來政府公布的收費標準為準，多退少補。。

最后，國家和地方政府相關文件為本次改革提供了重要的政策支持。2013年9月6日，《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》指出，“充分發揮市場在資源配置中的基礎性作用，逐步使社會力量成為養老服務業的主體，營造平等參與、公平競爭的市場環境”。

2013年9月杭州市政府在《杭州市人民政府關于市第三社會福利院項目推進有關問題的專題會議紀要》中明確，“要以三福院收費定價作為公辦養老機構價格與市場定價相銜接的樣本，探索養老事業發展的新思路、新機制”。

2013年10月28日，三福院向杭州市政府報送《關于杭州市養老服務機構定價機制改革意見的請示》，市政府批示“抓緊研究確定市三福院定價機制改革方案，明確市三福院準入條件、入住補貼對象范圍及補助方式和標準等綜合配套措施”。

2013年12月13日，民政部印發了《民政部關于開展公辦養老機構改革試點工作的通知》，要求各地積極行動，認真遴選本地區試點單位，至少確定1家公辦養老機構開展改革試點，并報民政部備案。

2013年12月23日，三福院趁熱打鐵，向杭州市政府報送《以市三福院為試點進行公辦養老機構定價機制改革的方案和配套保障措施》，市政府批復“內容上要求明確三福院定價機制改革和配套措施，在程序上要爭取定價改革試點的依據”。

2014年1月28日，《浙江省物價局 浙江省民政廳〈關于杭州市養老服務機構定價機制改革意見的批復〉》同意“對養老服務收費進行改革試點”。至此，三福院正式拿到改革試點的“準生證”。

2.定價方案三易其稿

三福院制訂定價方案的重點是如何核算成本。按照過去的做法，事業單位不計提固定資產折舊，更不計入成本核算，而三福院嘗試將固定資產折舊納入成本核算。因此，如何計提固定資產折舊成為了成本核算的重點。

三福院會同杭州市物價局相關處室，首先給出了全成本核算的方案一，即將固定資產折舊100%計入成本核算。但全成本核算得出的床位費及護理費標準過高，擔心會超過社會承受能力。因此，他們又將固定資產折舊計入比率逐步下調分別測算，最終選擇將50%固定資產折舊計入成本核算的方案二。隨后又在方案二基礎上，對不同房型的收費標準進行結構性調整，調低多人間和標準間價格，提高單間和套間價格，得到了最終的方案三。

我們對三套改革方案與不計提固定資產折舊的原方案進行了對比。表1的數據是物價部門參考以往成本核算經驗，在三福院提供的數據基礎上進行調整后得出的?？偝杀景ㄈ藛T經費支出、公用費用支出和固定資產折舊三大部分。人員經費支出包括管理技術人員、護理員、勤雜人員的人力資源成本；公用費用支出包括配套設施維護費、營運能耗費以及其他與經營活動有關的費用；固定資產折舊包括基建項目、專用設備、一般設備的折舊額，不包括土地使用權。

養老服務的基本服務收費項目包括床位費和護理費。因此，要將表1測算的總成本分攤至床位費和護理費成本。物價部門按照此前經驗，將總成本按照7：3的比例分攤至床位費成本和護理費成本（見表2）。

成本核算完畢后，根據補償服務成本的原則進行定價，床位費收入補償分攤至床位費的成本，護理費收入補償分攤至護理費的成本。三福院各類房型的床位數、面積以及四套定價測算方案確定的床位費收費標準如表3所示。

表1：杭州市三福院四套定價測算方案成本測算對照表

表2：杭州市三福院四套定價測算方案成本分攤對照表

表3：杭州市三福院房型結構和四套定價測算方案的住宿費對照表

住宿費定價需要先算出單位面積需要分攤的月平均成本，即把每年分攤至床位費的總成本（見表2）除以住宿房間的總面積38316平方米，再平均到12個月。如方案一，單位平方米月平均分攤成本約105元[48460000/（38316*12）=105.39]。再依據不同房型的單床位面積，略作調整后得出護理間月床位費1450元，標準間月床位費1750元，單間、套間的月包間費從2950元到7800元不等。

按照方案二，單位平方米月平均分攤成本約 92元 [42330000/（38316*12）=92.06]，略作調整后得出護理間月床位費1250元，標準間月床位費1550元，單間、套間的月包間費從2500元到6900元不等。

方案三與方案二分攤至床位費的成本總額是相同的，但在方案二的基礎上進行了結構性調整。護理間（1100元/月）和標準間（1500元/月）床位費在方案二基礎上分別下調150和50元；單間和套間床位費在方案二基礎上上調，包間月住宿費從2700到7500元不等（見表4）。

表4：方案三與方案二月住宿費定價對比

方案三中，護理間月床位費1100元和價格改革前不計提固定資產折舊的情況相同；標準間月床位費比方案二每月低50元；單間、單套間、雙套間每月提高200元到600元不等。方案三兼顧了成本定價原則、公辦養老機構的公益性和社會承受能力。

3.主要配套保障措施

三福院的價格改革除了對定價機制進行改革之外，還健全了一系列配套保障措施，主要包括建立準入機制和公開輪候機制、分層分級保障措施、完善補貼政策等。

三福院的準入條件為：具有杭州市主城區戶籍、年滿60周歲以上、無精神和傳染性疾病且自愿入住。如夫妻雙方一人年滿60周歲，但另一人未滿，可按照具體情況酌情放寬入住條件。

三福院的公開輪候機制分為普通輪候通道和特殊保障通道兩類。三福院修訂了《公辦養老機構準入評估辦法》，普通老人在登記預約后，將由第三方機構進行評估，評估內容包括生活自理能力、認知能力、年齡情況、居住環境、經濟狀況五項主要參數，以及特殊貢獻或特殊困難附加參數、殘障情況和重大疾病背景參數，得分越高的老人擁有優先入住權。80歲以上的老人，每增加1歲增加1分，年齡項總分20分。根據評估結果，分別按照自理型床位、非自理型床位、失智床位三種類別進行公開輪候，優先保障高齡、失能、失智老人的入住。

三福院預留了200張①200張托底床位根據杭州市2013年領取低保待遇老年人的一定比率測算得到。托底床位，為市級低保家庭和市級困難家庭中經評估為生活不能完全自理的老人開通特殊保障通道。三福院的特殊保障對象為市主城區范圍內低收入（持有有效期內“杭州市困難家庭救助證”）的失能半失能老人，按照滿足老人的基本養老服務需求進行補助。這部分入住老人享受的政府補助金（個人低保收入、養老服務補貼）等帶入三福院，由提供方按期支付給三福院，入住實際發生的費用與各類補助總和相比仍有不足的部分由市財政補足，每年年底以財政轉移支付的方式由各區支付給市財政。

4.反復征求意見

2014年2月起，杭州市民政局牽頭多次征求相關部門、公辦和民辦養老機構、老人和社區群眾代表的意見，反復研究審定了《市三福院定價機制改革和配套保障措施》（征求意見稿）。

2014年3月5日，《杭州市物價局 杭州市民政局關于印發〈杭州市養老服務機構定價機制改革意見〉的通知》正式發布。

2014年4月8日杭州市民政局牽頭組織相關處室、三福院負責人代表、老人代表、浙江大學專家等參加了杭州市電視臺“我們圓桌會”關于“公辦養老院定價能否改一改？”的主題討論，與市民一起探討公辦養老機構價格改革，了解市民的意見和建議。

2014年5月15日，杭州召開市政協十屆三十三次主席會議，協商“加快推進杭州市養老服務事業改革與發展”，市民政局通報了《市三福院定價機制改革方案和配套保障措施》，聽取委員們意見、建議。

2014年5月27日，杭州市人大召開養老服務業改革和發展專題匯報會，將三福院的定價與本市和外地其他公辦養老機構和同等級民辦養老機構進行對比，認為相對于杭州市的養老金水平而言，三福院基本養老服務的定價是可以承擔的。

2014年7月14日，杭州市市長辦公會議經過綜合分析，正式決定將第三套定價方案作為收費標準。2014年9月26日收費標準正式出臺。

5.現行收費標準

三福院最終實行“分床分制”辦法，護理間、標準間和單間的床位費實行政府定價；單套間、雙套間按房間收費，實行自主定價。另外，為杭州市困難老人留有托底床位200張。

護理費根據評估的護理等級收取。針對自理老人的基礎護理分三級，分別為430、530、630元/月，實行政府定價；特級護理分七級，分別為 830、1030、1230、1430、1630、1930、2230元/月，實行自主定價；失智老人護理費2000～2600元，具體價格和專門護理老人的護理費一樣面議確定價格。

水費為每人每月免費定額3噸，電費為每人每月定額免費20度，超出部分按市價收費，護理間免收水電費；空調費暫定不收；自理一級及以上老年人包餐的月伙食費為500元。

三福院將床上用品清洗、智能腕表月租費、每月免費理發一次等絕大部分老人需要的服務項目歸入基礎服務項目中，不再另外收取費用。特需服務項目及其收費標準只限表5列出的6項。

表5：特需服務費收費標準

（三）價格改革的效果

1.入住情況

三福院在定價方案公布之前的預報名階段，有超過4000人報名申請入住，經準入評估后有3800人符合入住條件。2013年12月28日試運營至2014年4月14日，2000張床位中實際入住老人304人，入住率為15.2%。

三福院預報名階段的火爆和價格改革后較低入住率的鮮明對比，生動地表明所謂的公辦養老機構“一床難求”現象，其實只是公辦養老機構在“高補貼-低價格”政策下人們競爭入住以獲得大量政府隱性建設補貼和運營補貼的結果而已。

一旦價格上調（還有50%固定資產折舊尚未計入成本定價范圍），長長的輪候隊伍就消失了。這一方面與杭州市其他公辦養老機構尚未實行價格改革，三福院的收費顯得相對較高有關①三福院護理間床位費比當時杭州市第二福利院和杭州市福利中心分別高22%～175%和57%，標準間床位費也比二福院和福利中心高67%；三級護理費430元/月，比當時杭州市第二福利院和杭州市福利中心高39%。，另一方面也和三福院建立準入評估機制，將有限的公共養老資源優先保障經濟困難、高齡、失能、失獨、有特殊貢獻老人的養老服務需求有關。這避免了2000張床位全部由自理老人入住，政府又要建設更多養老機構的不利局面。

實際入住的304人中，45人入住護理間，90人入住單間，30人入住單套間，其余老人入住標準間，雙套間暫未開放。按照以往經驗，單間和套間會成為熱點房型。據說單間和套間早在設計建設階段就被內部預訂一空。而在定價方案公布之后，原先的預定者只有一位老干部表示愿意入住。價格改革較好地均衡了不同老人對各類房型的個性化需求，大大減少了低價占用優質公共養老資源的現象①截至2018年11月23日，三福院782位入住老人中，住護理間99人，住標準間364人，住單人間199人，住套間120人。。

在服務價格管制情況下，許多公辦養老機構不愿意甚至排斥失能老年人入住，因為照顧失能老年人需要更高的人工成本，但護理費調整長期滯后于勞動力價格漲幅（張翔、林騰，2012：39-48）。而自理老人入住會降低床位周轉率和公共養老資源配置效率。價格改革和準入評估機制的建立使三福院愿意為失能老人入住提供優先機會，扭轉了公辦養老機構不愿意收住失能老人的不良傾向②截至2018年11月23日，三福院782位入住老人中，失能老人129人，半失能老人450人，自理老人179人，失智老人24人；自理老人僅占22.89%。。

但值得特別關注的是，在開業后較長一段時間內，沒有托底老人入住托底床位。這是價格改革帶來的一個副效應（下詳）。

2.運營成本

床位費服務成本構成中，水、電、氣、油費等與入住人數關系較大，人工成本以及與住宿相關的部分費用支出會隨入住人數增加而稍有增加，占比較大的固定資產折舊與入住人數幾乎沒有關系，因此可以認為運營中床位費成本與方案測算中分攤至床位費的成本差別不大。入住人數過少會帶來運營的壓力。

護理費成本構成中，與護理人員相關的成本占較大比重，實際發生的護理成本與入住老人人數緊密相關。三福院2名護理人員照護約6位失能老人，12小時白天晚上輪班。此外，大廳配2名護理人員，專門配1名負責配藥的護理人員；對于半失能老人，一層樓配2名輪班制護理人員；對于自理老人，一層樓配1名護理人員?？梢妰r格改革后的三福院在護理人員配備上是較慷慨的。

三福院的護理人員包吃住，除了基本工資和績效工資外，還享受100～500元的學歷津貼和100～300元護理資格等級津貼，還有浙江省針對養老機構護理人員的入職獎補、半年獎、年終獎等。各項相加后，普通護工扣除五險之后年到手收入約4.5萬元。這個工資水平在當時杭州市養老服務行業還是有一定吸引力的。

3.運營狀況

三福院2014年的運營是虧損的。價格改革實行后，政府減少了對三福院的運營補貼。在三福院開辦之初，政府一次性補貼120萬元用于購買外包服務，補貼70萬元用于計劃內編外用工，編制人員按照規定享受一定的財政補貼。

三福院負責人表示，如果要達到一個良好的運營狀態，入住率需要達到50%以上，即1000位老人，如果要勉強補償運營成本，入住老人也需要達到600人左右③截至2018年11月23日，三福院入住人數為782人。。實際入住人數比計劃少很多，會給機構的運營帶來較大壓力。

三福院負責人表示，會堅持嚴格執行準入機制，不會為了提高入住率而刻意宣傳；為了確保實現公益性，即使在自理型床位住滿而護理型床位仍有空余的情況下，也不會將護理型床位向自理型老人開放?？紤]到長期的動態平衡，已入住的自理型老人在幾年后可能會轉為護理型老人，以后的趨勢也只會是向護理型的老人傾斜，可能會將部分自理型床位變為護理型床位。無論何種情況，都會確保200張托底床位。

四、三福院價格綜合改革分析

（一）對三福院價格綜合改革的總體評價

1. 成功經驗

總體而言，三福院的公辦養老機構基本養老服務價格改革試點是非常值得肯定的。

（1）第一次對公辦養老機構提供的基本養老服務做出了具體界定，大大縮小了政府對公辦養老機構服務價格管制的范圍。三福院的改革采用政府定價和自主定價結合的形式，基礎服務項目的基礎部分實行政府定價，其余部分實行自主定價。

護理間、標準間和單間的床位費實行政府定價；單套間、雙套間按房間收費，實行自主定價。針對自理老人的基礎護理實行政府定價；針對失能半失能老人的特級護理以及失智老人護理費和專門護理費自主定價。這賦予了公辦養老機構相當大的自主定價空間。

（2）第一次將公辦養老機構的部分固定資產折舊納入成本核算使公辦養老機構成本核算結構更加合理。雖然因為考慮到社會承受能力，三福院的改革只把50%固定資產折舊計入成本核算，但這一改革仍然具有改革風向標的意義，有利于優化養老服務的資源配置，有利于保證和提高養老服務的質量，有利于民辦養老機構和公辦養老機構共同發展，增加養老服務有效供給。

2.不足之處

三福院的公辦養老機構基本養老服務價格綜合改革還存在一些不足，有待進一步改進。

（1）未能建立將護理費收費標準與社會平均工資調整幅度掛鉤的自動調整機制。隨著勞動力市場價格的不斷上升，護理人員人工成本將持續上漲，護理成本將成為養老機構成本構成中越來越重要的部分。固定資產折舊是否計入成本在短期內不會影響服務質量，但護理費收費標準低于勞動力價格將直接影響護理隊伍的穩定和服務質量的保證。

三福院負責人表示，隨著入住老人的增加，護理成本占總成本比重將越來越大，理想運營狀態下需要約400名護理人員，但按照現行的護理費價格標準是不足以覆蓋護理成本的。日后需要對護理費收費標準進行再次調整。建立護理費收費標準與社會平均工資調整幅度掛鉤的自動調整機制是理想的改革方向。

（2）在三福院價格綜合改革的同時，杭州市其他公辦養老機構的價格改革沒有給出時間表，沒能及時跟進改革。不同公辦養老機構收費標準上的巨大差距極大地影響了三福院的入住率，影響三福院價格改革效果的鞏固，也不利于其他公辦養老機構的長期可持續發展。

（二）三福院價格綜合改革反映的深層次問題

如前所述，三福院200張面向“三無”“五保”托底對象的托底床位在開業后很長一段時間無人入住，主要原因在于價格改革后，即使按照優惠后的價格，一個托底對象在三福院的供養標準也超過了杭州市各區縣對托底對象的供養標準近1萬元。因此，各區縣寧愿委托其他收費較低的養老機構也不愿追加經費委托三福院集中供養。

三福院僅僅將50%的固定資產折舊計入成本核算，并對護理間和標準間的價格適當下調，但調整后的價格仍然超過了政府對托底對象的供養標準，這一事實生動地說明三福院的設計建造標準遠遠地超過了“?；尽钡囊??？罩玫耐械状参浑m然是三福院的，但反映出來的公辦養老機構建設標準過高問題卻是許多公辦養老機構共同的深層次問題。

三福院地處皋亭山風景區，按限高規定建筑樓層不超過5層，人均占地面積、人均建筑面積、容積率等指標都堪稱豪華。與杭州市當時最大的民辦養老機構愛康溫馨家園4萬元的單床位建設成本相比，三福院的單床位建設成本高近4倍（胡丹丹，2014）。公辦養老機構居然提供75平方米的套間服務，嚴重背離“保基本”的初衷，也難以保證低價優質公共養老資源的合理配置。

三福院的建設標準過高，某種程度上反映了當年有關部門對民生工程高度重視和大力投入，但對公辦養老機構的任務和定位不夠清晰，對養老機構“社區化、小型化、連鎖化”的發展趨勢把握不足。在機構選址上傾向于青山綠水但配套不足的郊區而非貼近社區、配套齊全的市區，單體建設規模追求越大越好，建設標準追求越高越好。

近年來不斷攀升的養老機構床位空置率讓各級領導逐步認識到上述問題。《杭州市人民政府關于加快養老服務業改革與發展的意見》（杭政函〔2014〕174號）明確提出，“公辦養老機構應立足基本養老服務需求，做到實用適用、不鋪張豪華，并逐步轉型為以護理功能為主……市本級原則上不再新建綜合性的公辦養老機構……鼓勵養老機構社區化、小型化、連鎖化發展。”

（三）三福院價格綜合改革經驗的制度化

2014年10月20日，在總結三福院改革試點經驗基礎上，浙江省物價局和民政廳印發了《浙江省養老服務收費管理暫行辦法》（以下亦簡稱《辦法》），于2014年12月1日起施行。該《辦法》有諸多亮點。

《辦法》第四條對公辦養老機構和民辦養老機構給出明確的定義，不同性質養老機構之間合作舉辦的養老機構按投資比例最大合作方進行歸類，如此將現存如事業單位制機構、企業制民辦機構、民非制民辦機構等各類養老機構分為公辦和民辦兩大類，進行養老服務收費分類管理，有利于提高管理的效率。

《辦法》第五條明確了養老服務收費項目。養老服務收費項目包括基本服務收費、特需服務收費和其他服務收費，其中基本服務收費項目包括床位費和護理費。

《辦法》第六條明確了“民辦養老機構的床位費、護理費標準，由養老機構根據實際服務成本及合理利潤自主確定”。

綜合《辦法》的第五條和第六條，只有公辦養老機構的床位費和護理費實行政府指導價（見表6）。

《辦法》第七條明確了床位費和護理費的具體構成項目，固定資產折舊被明確列為床位費的構成項目之一。

《辦法》第九條在制訂或調整政府指導價時要求養老機構考慮包括“財務決算報表中的固定資產購建和大修理支出情況、養老設備購置情況”等主要因素，這體現了將固定資產折舊納入公辦養老機構會計核算和定價測算的導向。

《辦法》第十六條指出，各地在進行養老服務綜合改革試點時，如需突破本辦法有關收費管理規定的，經市、縣人民政府同意后執行，為各地政府的試點改革留下了空間。

表6：《浙江省養老服務收費管理暫行辦法》規定的各類服務項目定價辦法

該《辦法》也尚有遺憾之處。比如，《辦法》沒有進一步明確何謂“特殊床位和特級護理”，其實三福院改革中的相關規定可以作為進一步改革的參考。又比如，《辦法》仍然沒能建立護理費收費標準與社會平均工資調整幅度掛鉤的自動調整機制。另外，雖然固定資產折舊被明確列為床位費成本的構成項目之一，但因為缺乏養老機構可操作的相關會計記賬細則，要落實這一規定尚有待時日。

五、結論及政策建議

本文通過三福院的個案研究，著重討論“為什么要改革？為什么這樣改革？改革的效果如何？”

三福院改革是多重約束條件下“夾縫中的改革”。作為一家政府投資4.6億元、2000張床位的大型高建設標準養老機構，三福院如果繼續按照過去的低價格提供服務，將會面臨巨額虧損，政府需要提供大量補貼，因此，三福院和政府都有服務價格改革的動力；作為一家新建尚未開張的養老機構，進行服務價格改革阻力相對較??；而作為一家公辦養老機構，在進行價格改革時需要兼顧成本定價原則、機構公益性和社會承受能力。

三福院的改革方案三易其稿，從最初的固定資產折舊全部計入成本，到第二稿將一半固定資產折舊計入成本，到在一半固定資產折舊進成本基礎上降低多人間和標準間收費，提高單人間和套間收費的最終方案，反映了決策者的多重考量。

三福院的改革第一次對公辦養老機構提供的基本養老服務做出了具體界定，大大縮小了政府對公辦養老機構服務價格管制的范圍，賦予了公辦養老機構一定的自主定價空間；第一次將公辦養老機構的部分固定資產折舊納入成本核算，使公辦養老機構成本核算結構更加合理，在全國范圍內都具有改革方向標意義。

但三福院改革也存在一些遺憾之處，特別是沒能建立護理費收費標準的動態調整機制，也沒能建立推廣的時間表，影響了價格改革的效果。三福院改革后200張針對集中供養對象的托底床位長期空置的現實則提示我們，三福院的建設標準超過了“?；尽钡脑瓌t。當然，這一問題是許多公辦養老機構的通病。三福院下一步的改革應將價格改革和公辦養老機構補貼制度、運營機制改革結合起來。本文提出以下政策建議：

（1）改革補貼政策，建立需方補貼及配套措施。從“補磚頭”“補床頭”轉向“補人頭”，能夠更有效地確保公益性和老人選擇不同養老機構的權利，促進公辦、民辦養老機構的共同發展。實行需方補貼制度應完善老年人經濟條件和身體狀況評估機制，建立和嚴格執行公辦養老機構的準入機制和輪候機制等配套機制，防止需方補貼制度可能的弊端。

（2）建立和完善護理費標準自動調整機制。將護理費收費標準與社會平均工資調整幅度掛鉤，建立護理費標準自動調整機制。建設優質的護理人員隊伍，首先就要保障和不斷提高護理人員的工資水平。建立自動調整機制、加大護理費用的調整區間有利于保障護理人員工資水平的市場吸引力。

（3）按照“保基本”原則制訂公辦養老機構建設標準，對超標的中高檔公辦養老機構實行民營化改革。公辦養老機構的建設標準要堅持“?；尽痹瓌t，全成本核算以政府集中供養托底對象的供養標準為上限。已經修建運營的超過“?；尽苯ㄔO標準的公辦養老機構應逐步通過公建民營等方式實行民營化改革。

（4）抓緊研究制訂公辦養老機構固定資產折舊記賬和攤銷細則。事業單位會計制度和相關細則要跟上公辦養老機構改革的步伐，完善事業單位固定資產管理制度。

（5）及時總結試點改革經驗和教訓，有步驟有計劃地推進更多公辦養老機構進行價格改革及配套改革。為減少既有公辦養老機構的改革阻力，可考慮采用“老人老標準，新人新標準”的方式，通過入住老人的自然流動和更替，逐步推廣公辦養老機構價格改革及入院資格評估、公開輪候等配套改革。