我國肺移植手術的現狀和展望
——專訪“中國肺移植第一人”陳靜瑜教授

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1983年，加拿大多倫多肺移植中心首次成功實施了肺移植，30多年來，肺移植已在實驗成功的基礎上發展成為臨床治療終末期肺病的唯一方法，使越來越多的終末期肺病患者獲得了新生。在歐美國家，肺移植已經相當成熟，根據國際心肺移植協會2015年的報告，全球已完成51440多例肺移植手術，肺移植術后3個月、1年、3年、5年、10年的生存率分別為89%、80%、65%、54%和31%，存活滿一年的患者中位生存期為7.9年。那么，我國肺移植的發展狀況如何？有哪些因素制約？哪些患者適合肺移植手術？肺移植發展的前景如何？針對這一系列問題，本刊編輯部采訪了無錫市人民醫院副院長、江蘇省肺移植中心主任、“中國肺移植第一人”陳靜瑜教授。

【專家簡介】

陳靜瑜，教授、博士生導師。南京醫科大學附屬無錫市人民醫院副院長、江蘇省肺移植中心主任。中日友好醫院肺移植中心副主任、肺移植科主任、胸外科主任。中國人體器官捐獻與移植委員會委員；中華器官移植學會常務委員、肺移植組組長；國家衛生健康委員會肺移植數據管理單位負責人、國家肺移植質控中心主任；中華醫學會江蘇省器官移植學會主任委員；中華醫學會江蘇省胸外科學會副主任委員；中國醫師協會器官移植學會常委；中國醫師協會心臟重癥學會常委；中國醫師協會體外生命支持學會常委；中國醫師呼吸學會肺康復專業委員會常委。

擅長肺部疾病的診斷治療，肺移植、胸腔鏡手術、肺癌擴大根治、肺癌的綜合治療及體外膜肺氧合（ECMO）應用。自2002年9月28日開始第一例肺移植以來，現完成肺移植700多例，其中2015年、2016年應用公民心腦死亡的供肺肺移植106例、136例，使無錫肺移植中心進入全球三大肺移植中心。2017年3月兼任中日友好醫院肺移植科主任，組建中日友好醫院肺移植團隊，9個月完成50例肺移植。2004年以來連續主辦八屆國家級繼續教育項目：全國心肺移植學習班暨研討會。發表有關肺移植的中華級論文100多篇，SCI論文20多篇，主持編寫專著3部。2004年榮獲全國五一勞動獎章，2005年榮獲全國先進工作者稱號，2007年為全國第十一屆人大代表、2013年為全國第十二屆人大代表。2010年獲得國務院政府特殊津貼，2011年獲江蘇省優秀醫學人才稱號、2014年獲江蘇省第一批醫學領軍人才稱號。2017年評為第十二屆中國優秀呼吸醫師，2017年國家衛計委特殊貢獻中青年專家。2017年度獲“長三角仁心醫師獎”。

我國肺移植發展的歷史和現狀

陳靜瑜主任首先回顧了我國肺移植發展的歷史：我國大陸地區的肺移植要追溯到1979年，北京結核病研究所辛育齡教授等嘗試為2例肺結核患者進行肺移植，因急性排斥反應及感染無法控制，分別于術后第7天及第12天行移植肺切除。此后，臨床肺移植處于停頓狀態。經過長期停頓后，從1994年1月至1998年1月，北京、廣州等地共開展了近20例肺移植術，但只有北京安貞醫院陳玉平報道的2例受者長期存活，余下受者在術后短期內死亡。當時因為術后并發癥多，受者的存活率低，全國臨床肺移植工作又停滯了5年。

2002年9月，無錫肺移植中心成功完成了國內第1例單肺移植治療肺氣腫，使得停滯5年的臨床肺移植工作在中國大陸再一次燃起生機，再次啟動了我國的臨床肺移植工作。目前，全國共有167家醫院進入第一批獲得施行人體器官移植資質的名單，但其中具有開展肺移植資質的醫院僅有20多家。據統計，除了親屬活體捐贈肺葉移植沒有長期存活的受者外，其他肺移植術式，如單肺、雙肺以及肺葉移植手術等均已成功開展，而且大部分受者長期存活，截至2016年底，全國肺移植總數為938例，其中2016年肺移植數是204例，但與肝、腎移植相比，我國肺移植的數量和質量還有待提高。

肺移植手術需要多學科團隊合作

目前制約肺移植發展的主要技術障礙是受者死亡率高，術后早期移植肺無功能，慢性排斥反應導致受者長期存活率低等，這也是目前國際上肺移植研究的重點。肺不同于肝、腎等實體器官，它是一個空腔臟器，安全的冷缺血保存時限只有4～6小時，而且易發生嚴重的缺血再灌注損傷，可能導致早期移植肺水腫和肺功能喪失。因此，移植過程中對供肺的獲取、保存、植入、再灌注的要求較高。

由于肺是對外開放的器官，肺移植后的早期感染（包括細菌、病毒和真菌3大感染）極為常見，并且是導致受者死亡的主要原因之一。同時，國內的肺移植受者術前身體條件普遍較差，多數曾大量使用過抗生素，耐藥現象嚴重，這反過來加大了肺移植后感染控制的難度。

此外，急性排斥反應作為肺移植后的常見并發癥，也是影響肺移植發展的重要因素。盡管肺移植受者免疫抑制劑的用量和血藥濃度水平均高于其他實體器官移植，但肺移植后的急性排斥反應要多于肝、腎移植。

因此，肺移植受者的長期存活與擁有一個多學科合作團隊，包括外科醫師、呼吸內科醫師、麻醉科醫師、重癥監護醫師、物理治療師和護士等的配合及圍手術期管理是密切相關的。

對待肺移植的觀念亟待更新

據統計，2017年我國有5146例的器官捐贈，捐獻器官上萬個，保守估計僅肺移植手術就可以做幾千例，但是實際肺移植的手術僅299例，心臟移植只有500多例，大量的心肺器官被浪費了。

對此現象，陳靜瑜主任解釋：肺移植在我國發展相對滯后，心肺器官多有浪費，其中一個重要原因在于患者對肺移植的認識不夠。由于文化和理念的差異，我國的患者不到萬不得已不會選擇肺移植。這和國外發達國家完全不同。在美國，因為供者缺乏，能得到供肺進行肺移植的患者控制在65歲以下，也就是說超過65歲的患者就無法肺移植了，法律規定要將有限的肺源給相對年輕的患者，當患者的預計存活期為2年時就開始排隊等待肺源，以進行肺移植。但盡管如此，每年還是有40%列入肺移植等候名單的患者因沒有等到肺源而死亡。相比之下，我國大量的肺源都被浪費了，但為什么還有國內患者因等不到肺源而死亡呢，關鍵是我們的患者目前幾乎到了瀕死狀態才來尋求肺移植，不要說等2年，就是等1、2周有時都不行。來無錫市行肺移植術前評估的患者絕大部分均是終末期肺病患者，更有甚者，生命垂危瀕臨死亡時，才考慮緊急行肺移植術搶救治療。另外，我國不少患者對生活質量要求不高，寧愿在呼吸很困難的痛苦情況下生活，也不愿意冒手術的風險。因此，我們目前不缺肺源，缺的是觀念，當前對待肺移植的觀念亟須改變。

什么樣的患者適合肺移植

根據國際心肺移植協會的最新統計，目前肺移植的主要適應癥包括：慢性阻塞性肺疾病（34%），特發性肺間質纖維化（23%），囊性纖維化（17%），α1-抗胰蛋白酶缺乏性肺氣腫（6%），肺動脈高壓（3.1%），支氣管擴張（2.8%），肺結節病（2.5%）等。肺移植受體一般為終末期良性肺疾病功能嚴重受損、內科藥物和一般外科手術治療無效、日常活動嚴重受限、預期壽命只有1～2年、沒有其他重要臟器功能衰竭的患者。

陳靜瑜主任強調，患者選擇肺移植時機不宜太晚。在國外，患者選擇肺移植是為了改善生活質量、享受生活。而在我國，患者選擇肺移植多是為了救命，所以目前國內外肺移植受者的理念不同，導致的結果也不一樣。患者經過肺移植評估后則進入等待名單，供肺等待時間平均約為3～6月，若患者肺移植時機太晚，等待的死亡率高達20%以上。另外患者由于基礎條件差，移植后恢復慢、費用高，短期內死亡率高，長期生存也受影響。

患者做肺移植需要什么流程

陳靜瑜主任介紹，患者來無錫市人民醫院做肺移植，一般需要經過下面幾個步驟：

1、判斷是否為肺移植適應證。患者及家屬應到肺移植門診，提供既往疾病診治的相關資料，如病歷復印件、胸部CT、心動超聲、血型等所有輔助檢查，既往用藥情況，目前患者的生活狀態等。患者親自到場最好，若患者不能前來，家屬需要提供患者近期的照片和近期視頻資料。醫生根據這些資料，完成初步評估。如果初步評估通過，患者需住院數天完善全面評估，然后在醫院附近租房，等待供肺。

2、建議患者和家屬保持堅強樂觀的心態，要對肺移植有較深入的了解，積極配合各種治療。

3、 各地醫保政策不同，肺移植前需要詳細了解。肺移植手術費用約60萬元左右，病情不同費用不等。肺移植術后需維持服用免疫抑制藥物并定期復查，每年費用6～10萬元左右。

4、患者須調整生理狀態，將體重控制在最佳體重的70%～130%，有必要的營養支持、肺功能康復鍛煉。

5、等待肺移植：根據倫理委員會意見進入等候移植名單，等待期間定期隨訪，控制感染、加強營養，讓患者能在最佳狀態下接受移植手術。

6、肺移植術后出院前，醫護人員對肺移植受者予以術后康復、自我護理、合理用藥、身體鍛煉、飲食、生活習慣，以及相關移植科普知識和依從性教育，告知出院后注意事項和隨訪計劃。

7、遵循嚴格的術后隨訪制度，建立移植受者病患檔案，術后接受長期隨訪，定期監測免抑制藥物的血藥濃度，定期復查心臟超聲、肺功能、血氣、胸部影像學檢查等，根據病情需要決定是否行氣管鏡檢查。

肺移植必將造福更多患者

陳靜瑜主任感慨地回想自己2002年從加拿大學成回國開展第一例肺移植：“那時因為沒有患者，呼吸科醫生對肺移植根本不了解，我為了推廣肺移植手術，專門印制了肺移植的有關彩頁，早年多次到中華呼吸年會上私自偷偷去發。如今，10多年來情況已今非昔比，許多呼吸科醫生對肺移植越來越了解，越來越感興趣，許多呼吸科主任把他們手里治療的晚期患者，及時推薦我移植，患者肺移植成功后他們也非常高興，目前已形成良性循環。”

2017年全國共有299例肺移植，陳靜瑜團隊完成了142例，無錫肺移植中心成為全球年手術最多的肺移植中心。陳靜瑜兼職肺移植科主任的中日醫院去年9個月完成了50例，成為中國第二大肺移植中心，從2002年9月完成第一例肺移植，十幾年間，陳靜瑜主任完成了800多例肺移植，可以說，我國七成肺移植手術都壓在他和團隊的身上。陳靜瑜主任說：“作為肺移植醫生，每天面對的都是游離在生死邊緣的患者，肺移植需要一個有激情有情懷、富有戰斗力、凝聚力的團隊，在大家都筋疲力盡、灰心喪氣的時候永不放棄，正如電影中丘吉爾的名言，‘成功并非終點，失敗并不致命，最重要的是堅持下去的勇氣’，這將激勵著我們整個團隊不斷前行。相信隨著肺移植技術的不斷成熟和人們觀念的改變、相關制度的不斷完善，肺移植一定會給更多的患者帶來曙光。”