懸吊訓練對產后腰痛的效果①

劉艷麗，趙祥虎，夏揚，盧潔，徐亮，陸雪松

1.東南大學附屬中大醫院康復醫學科，江蘇南京市210009；2.江都人民醫院產后康復中心，江蘇揚州市225200

產后腰痛(postpartum low back pain,PLBP)是產婦分娩后一種較為常見的病理狀態，以腰部和骶髂關節周圍疼痛以及功能障礙為主要臨床表現[1]。國內尚未見到針對PLBP發病率的調查研究，國外報道PLBP的發生率高達45%~90%[2]。有研究認為大部分患者腰痛癥狀于產后3個月逐漸消失[3]；但也有報道稱，妊娠期患有腰痛的孕婦仍有65.3%在產后12個月內疼痛反復發作，15.3%存在持續性的腰痛[4]，如未進行科學有效的治療，可能成為部分婦女腰骶疼痛的開始。

目前PLBP常規治療包括理療、固定帶、針灸和推拿等[5-6]，這些治療大多都是對癥緩解癥狀，長期療效欠佳。2008年歐洲指南[7]推薦一個個性化的項目為多因素產后治療計劃，重點是核心穩定訓練。近期有研究也為核心肌群在PLBP中的作用提供了理論依據[8]。

懸吊訓練(sling exercise therapy,SET)是一種激活腰腹部核心和增加穩定性的主動訓練方法，目前已廣泛應用于運動和康復訓練中心，臨床療效滿意[9-10]。近幾年，已有報道美式脊椎矯正通過精確的X光片畫線和物理檢查評估后，進行精準的手法復位，部分臨床隨機對照試驗已經證實脊椎矯正治療妊娠相關的腰痛有效[11-12]。但通過脊椎矯正產后患者脊柱和骨盆的位置關系后再輔以核心穩定訓練目前鮮有報道，推測會有疊加效應。本研究旨在探討運用SET結合美式脊椎矯正治療PLBP的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月至2018年2月在東南大學附屬中大醫院康復科門診和揚州市江都人民醫院產后康復中心和婦產科門診就診的PLBP患者66例。

納入標準：①發病時間在產后1個月內；②分娩后腰痛持續或反復≥3個月，孕前及產前無腰痛史；③足月初產婦(均為順產)，年齡25~35歲；④產后不超過1年；⑤疼痛數字評價量表(Numerical Rating Scale,NRS)評分≥5分；⑥影像學檢查，患者站立位下行骨盆正位、腰椎正側位X光片檢查，參照岡斯德理論[13]對平片進行作圖處理，明確腰椎和骶髂關節半脫位的影像結果，為物理檢查提供一定的依據；⑦自愿簽署知情同意書。

排除標準：①腫瘤、骨折、結核、出血傾向、嚴重器質性疾病、類風濕等免疫系統疾病；②腰部手術和外傷史，不能舒適俯臥和仰臥的所有疾病；③由神經系統疾病引起的腰痛；④并發盆腔炎和婦科炎癥；⑤妊娠相關的骨質疏松；⑥嚴重的心理疾病；⑦研究期間使用其他療法或止痛劑，對治療不能耐受或不能完成隨訪。

將患者編號，運用SPSS 21.0中R隨機數隨機分為對照組(n=33)和觀察組(n=33)。兩組年齡、體質量指數(body mass index,BMI)、病程等均無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

本研究經東南大學附屬中大醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組給予美式脊椎矯正和常規康復理療，觀察組在此基礎上給予SET。

1.2.1 美式脊椎矯正

每天1次，每周3 d，共6周。

1.2.1.1 腰椎

以美式脊椎矯正療法中右側L4椎體向后向右向上半脫位為例。

患者左側臥位，右腿在上，左腿在下，右腿屈膝，左腿伸直，將右腿屈髖屈膝置于L4椎體微動處，患者雙手交叉置于胸前，患者右肩緩慢向后上半身旋轉鎖定位，身體靠近床沿，與床沿成一條直線。

面對患者，穩定手找到L4椎體棘突，接觸手豌豆骨置于棘突上，接觸手手指橫過脊柱呈45°，治療師將穩定手放在患者肩膀上，兩腿盡量外張，左腿由后外側往內彎曲，并壓住患者右膝，使患者右膝蓋部位垂向床沿，以左腿下壓及右手稍前推的相反方向，做成杠桿姿勢，讓患者骨盆穩靠在治療師髖部，穩定手推肩膀向上略向后，待腰部肌肉松弛后施以向前、向中的快速推力，必要時施以扭力來矯正楔形開口。

接觸點：棘突。施力方向：向前向內。

1.2.1.2 骶髂關節

美式脊椎矯正療法以右側骶髂關節之髂骨半脫位向后向下半脫位為例。

患者姿勢同上；治療師姿勢同上；接觸點為髂后上棘；施力方向向前。

在矯正過程中聽到“喀啪”響聲或有關節復位的手感，復位完成。

1.2.2 常規康復理療

蠟療每次20 min；短波每次15 min；干擾電每次20 min。

每天1次，每周3 d，共6周。

1.2.3 SET

先評估再訓練，運用“弱鏈”測試，來明確腰椎核心肌群穩定情況，同時評估左右兩側腰椎肌群力量的差異，合理制定訓練計劃。訓練中結合開鏈和閉鏈運動采用低負荷等長收縮的方式，同時保持無痛原則，訓練強度循序漸進，主要訓練腹橫肌、多裂肌、腰方肌、臀中肌及豎脊肌。

具體動作：①仰臥位，雙側下肢懸掛并保持。腰部彈性懸吊支持帶的減重作用據患者情況使用；②俯臥位，雙下肢懸掛并保持，患者應維持在腰椎生理前凸消失的位置(即腰椎處于中立位)，然后雙下肢做主動屈髖屈膝動作；③側臥位，患者右髖關節維持輕度后伸位，左下肢放松，右下肢向下壓膝關節處的窄懸吊帶，同時骨盆抬起，保持10 s，左、右腿交替訓練；④仰臥位，右下肢向下壓懸吊帶，同時左下肢及骨盆抬高并維持骨盆中立位，左、右腿交替訓練。

上述訓練每次30 min，每天1次，每周3 d，共6周。

1.3 療效評估

由兩名經驗豐富的物理治療師負責評估，采取盲法，評估前進行統一培訓，采用NRS評分、Oswestry功能障礙指數(Oswestry Disability Index,ODI)、腹橫肌厚度三項指標進行評定，于治療前和治療6周后分別評估1次。

1.3.1 疼痛

采用NRS評定患者疼痛，分值為0~10分，0分為無疼痛，10分表示疼痛難忍受。

1.3.2 功能障礙

采用ODI進行評價，包括疼痛的強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等10個方面的情況，每個問題的回答有6個梯度，0~5分，分數越高，表明功能障礙程度越高[14]。

1.3.3 腹橫肌厚度

應用SONIMAGEHS1型高頻超聲(上海柯尼卡美能達公司)，超聲探頭頻率18 MHz，高頻探頭測量患者仰臥位平靜呼氣末腰部腹橫肌的厚度[15]，左右側分別測量3次，取平均值再取左右兩側平均值。

1.4 統計學分析

采用Excel 2007建立數據庫，SPSS 21.0軟件進行統計分析。計量資料以(xˉ±s)表示，進行正態性檢驗及方差齊性檢驗，數據滿足正態性及方差齊性，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

所有患者均按要求完成治療，無脫落。

2.1 NRS評分

兩組治療前NRS評分無顯著性差異(P>0.05)。治療6周后，兩組NRS評分較治療前均顯著降低(P<0.001)，且觀察組顯著優于對照組(P<0.001)。見表2。

表2 兩組治療前后NRS評分

2.2 ODI評分

兩組治療前ODI評分無顯著性差異(P>0.05)。治療6周后，兩組ODI評分較治療前均顯著降低(P<0.001)，且觀察組顯著優于對照組(P<0.001)。見表3。

表3 兩組治療前后ODI評分

2.3 腹橫肌厚度

兩組治療前腹橫肌厚度無顯著性差異(P>0.05)。治療6周后，兩組腹橫肌厚度較治療前均顯著增加(P<0.001)，且觀察組顯著優于對照組(P<0.001)。見表4。

表4 兩組治療前后腹橫肌厚度(mm)

3 討論

PLBP是指因為妊娠因素所引起的第12肋骨與臀折區域之間的疼痛，疼痛反復發作或者持續存在。目前對其具體的發病機制尚不完全清楚，國內關于這方面的研究比較少見。國外一篇系統評價性文章顯示，整體人群PLBP的患病率在50%左右，其中1/3的患者經歷過重度腰痛的困擾[16]，這種疼痛嚴重影響患者的日常生活。

PLBP與很多因素有關，如妊娠期間腰痛史、年齡、體質量增加、妊娠期間較高的ODI等[17]。尚存在爭議的危險因素包括胎兒體質量過大、延長的第二產程、雙胎妊娠、分娩時髖關節過度屈曲維持時間過長、硬膜外麻醉、剖宮產等[18]。目前多方面的研究證明生物力學的改變占主要因素。

①妊娠期間由于胎兒和子宮體積的不斷增大，生物力學的改變，導致腹背部肌群肌力不平衡，破壞了脊柱和骨盆的穩定性[19]，分娩過程中分泌的松弛素導致韌帶松弛，腹部肌群的強力收縮增加恥骨聯合和骶髂關節的運動幅度，分娩后松弛素不再分泌，韌帶再次繃緊，此過程易導致恥骨聯合和骶髂關節不能自然復位，進而造成腰椎和骶髂關節的半脫位，引起腰骶部疼痛和功能障礙[20]。腰椎關節半脫位后形成楔形的椎間盤，楔形開口側可能受到突出的髓核或者水腫的椎間盤刺激，引起開口側的癥狀，閉口側變小的椎間盤也可能刺激周圍組織產生閉口側的癥狀，進而關節周圍血管、淋巴管、軟組織受刺激或炎性反應，導致疼痛或功能障礙。

②核心肌群是指位于膈肌與骨盆底之間的一組肌肉群，核心肌群的穩定和收縮的協調性對脊柱發揮正常功能至關重要[21]。腹橫肌、膈肌、盆底肌、多裂肌作為軀干局部穩定肌，它們在軀干的穩定性控制方面發揮重要作用，特別是腹橫肌，已有大量研究表明腹橫肌是“前饋”機制中核心穩定首先要激活的肌肉，由于孕婦腹部呈現“剪刀開口”姿勢，腹橫肌過度被拉長，且大部分婦女產后主要以靜養為主，運動量明顯減少，理論上可能會造成核心肌群的失用性萎縮，肌力、耐力下降，肌肉收縮不協調等功能障礙。腹橫肌的收縮能力或激活程度下降，將不能夠形成有效的腹內壓，導致脊柱穩定性下降[8,22-23]，進而易于誘發腰骶部疼痛。

目前國外關于PLBP的治療方法很多，其中整脊療法已被證明有一定的療效且廣泛應用于臨床[11,24]。美式脊椎矯正以脊椎解剖學、生物力學和X射線影像學為基礎，對關節偏移有明確的編碼定位，矯正手法具有精準、科學、安全、規范的優勢。國內已有學者報道美式整脊療法在治療脊椎不同部位的關節偏移方面，均具有療效好、安全性高的特點[12,25]。

近年來，國內有報道核心穩定訓練能夠有效緩解妊娠期及產后的腰痛癥狀[26-27]。Taylor等[28]認為，腹直肌修復術能顯著改善PLBP患者的癥狀，主要是腹直肌修復術能改善患者的腹內壓，從而增加脊柱的穩定性，減少在外力作用下損傷的可能性。也有研究表明[29]，核心穩定訓練結合姿勢矯正能更好地緩解PLBP。SET目前已廣泛應用于治療不同原因的腰痛，發現這種療法可以通過激活脊柱核心穩定肌，加強脊柱穩定性，有效減輕腰痛癥狀并改善其功能障礙[9-10,30]。國內外大量的文獻研究表明[31-33]，SET具有療效確切、持久，復發率低等特點，遠期療效顯著。

本研究結果顯示，兩組患者在完成6周的治療后，其NRS評分、ODI評分、腹橫肌厚度均較組內治療前改善，且觀察組優于對照組，其可能機制如下。①美式脊椎矯正能夠恢復椎體和骨盆的正常關節位置，解除壓迫和刺激癥狀，增加關節本體感覺反饋，從而緩解疼痛和改善功能[11]。②在美式脊椎矯正之后再輔以SET，能夠更好激活核心，使人體的膈肌、盆底肌、腹橫肌、多裂肌等核心肌肉處于工作狀態[34]，平衡因力學導致的腹背部肌群的張力[35]，從而緩解癥狀，根據實際評估患者的情況適度調整訓練難度，循序漸進。③腹內壓的改變，腹部肌肉尤其是腹橫肌不再處于過度拉長狀態而處于適度激活狀態，通過腹內壓的維持充分激活腹部核心肌群[8]，進而患者腹部像處于四周及上下的“銅墻鐵壁”之中，增加軀干及姿勢穩定性。SET可以使患者主動積極地參與到治療中來，增加主動訓練的樂趣，減少哺乳期因疼痛予以藥物治療帶來的副作用，還能夠進一步激活患者的核心，改變孕后身體姿態[35]，提高治療的有效性。

本研究中，所有患者均未發生嚴重不良事件，但有觀察組1例和對照組2例患者治療無效，結合患者的癥狀體征及查閱相關文獻[36]，其中觀察組1例患者考慮骶髂關節致密性骨炎可能性大，因患者未行進一步檢查未明確診斷，由此可見個案特異性或其他PLBP的影響因素，有待進一步的深入調查和大樣本研究來發現。

本研究存在不足之處：①治療周期相對較短，未進一步觀察治療后的持續性效果，后續的研究會繼續跟進患者6個月、1年后的持續效應，對遠期療效做進一步評估；②由于目前臨床上對PLBP的診斷、鑒別診斷的研究不足，目前國內尚無產后骨盆帶痛、腰痛和兩者兼有的復合痛的診斷標準，且因樣本例數的限制，本研究未對PLBP的患者進行進一步的分組，可能會對研究結果有一定影響。

綜上所述，SET結合美式脊椎矯正和常規康復可以進一步改善患者PLBP的癥狀，提高患者的日常生活能力，美式脊椎矯正具有明確的X線分析評估標準，對關節半脫位進行編碼，手法定位精準，懸吊訓練針對核心肌群進行訓練，鞏固脊椎矯正治療效果，兩者結合針對性強，操作方便，安全有效，且無明顯副作用，易被患者接受，值得在臨床上推廣。