糖尿病足住院老年患者的臨床特點及截肢相關因素分析

黃海峰

湖北省襄陽市第一人民醫院整形外科，湖北襄陽 441000

糖尿病足是致糖尿病患者殘疾和死亡的嚴重并發癥，同時它也是非創傷性截肢的主要原因。在糖尿病患者人群中，截肢率約為非糖尿病者的7 ～10倍[1-2]，尤以老年人多見。對于老年糖尿病患者，多數伴有高血壓、高血脂及冠心病等疾病，血液處于高凝狀態且粘稠度增加，同時可能出現下肢循環障礙，多種因素共同作用，導致老年糖尿病患者容易出現血管病變、血管壁增厚及管腔狹窄等，增加了截肢的風險。因此，本研究對200例老年糖尿病足患者進行回顧性調查，并分析了其臨床特點和截肢的相關因素?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過我院檢索系統，收集2014～2018年入院的200例60歲以上糖尿病患者，其中男139例，女61例，年齡60～88歲，平均（71.03±7.85）歲；病程2～36年，平均（8.47±5.38）年。根據住院期間截肢與否，將其分為截肢組62例和非截肢組138例。

1.2 方法

進行問卷設計，含有如下相應指標：（1）一般信息：如性別，年齡，病程，糖尿病足分級，有無吸煙史和既往病史等，有無糖尿病慢性并發癥。（2）實驗室數據：入院測得的血壓、血糖、血脂，血紅蛋白，糖化血紅蛋白等。（3）截肢的定義：下肢的一部分通過手術切除，橫截面可以在小腿，腳或腳趾上。按照Wagner分級方法將糖尿病足分為6個等級[3]：0級是指有發生足潰瘍的危險因素，但沒有潰瘍；Ⅰ級是淺表性皮膚潰瘍，無臨床感染；Ⅱ級是潰瘍深達肌腱，骨，韌帶和關節，無膿腫或骨感染；Ⅲ級是潰瘍伴深部膿腫和骨髓炎；Ⅳ級是局限性壞疽；Ⅴ級為全足壞疽。吸煙史的標準是：＞10支/d，時間＞5年。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 臨床資料比較

截肢組和非截肢組之間低蛋白血癥，骨髓炎，壞疽和糖尿病周圍血管病變的發生率存在顯著差異。見表1。

表1 兩組一般臨床資料的比較

2.2 實驗室檢測結果比較

入院時血糖，糖化血紅蛋白，白細胞計數和血紅蛋白在截肢組和非截肢組間有統計學差異。見表2。

表2 兩組實驗室數據比較（±s）

表2 兩組實驗室數據比較（±s）

項目 截肢組（n=62） 非截肢組（n=138） t P收縮壓（mm Hg） 139.57±21.47 140.25±25.18 0.1846 ＞0.05舒張壓（mm Hg） 79.13±10.83 79.62±12.76 0.2627 ＞0.05血糖（mmol/L） 13.87±6.58 11.48±5.67 2.6206 ＜0.05糖化血紅蛋白（%） 8.84±2.53 7.98±1.87 2.6842 ＜0.05甘油三酯（mmol / L） 2.06±0.69 2.04±1.20 0.1224 ＞0.05總膽固醇（mmol / L） 5.27±2.35 4.77±1.92 1.5860 ＞0.05 LDL-C（mmol / L的） 3.02±1.36 2.86±1.31 0.7895 ＞0.05 HDL-C（mmol / L的） 1.25±0.46 1.32±0.35 1.1823 ＞0.05肌酐（μmol/ L） 111.53±33.52 108.76±21.35 0.7044 ＞0.05紅細胞（×1012/ L） 3.51±0.94 3.58±1.02 0.4597 ＞0.05白細胞（×109/ L） 11.79±3.58 9.48±3.17 4.5760 ＜0.05血紅蛋白（g/L） 88.39±20.74 95.86±18.36 2.5547 ＜0.05

2.3 不同的Wagner分級截肢率

根據該組的糖尿病足Wagner分級，隨著糖尿病足嚴重度的增加，截肢率顯著增加。 Wanger IV級糖尿病足截肢率顯著高于0～Ⅲ級，Ⅴ級截肢率高達100%。見表3。

表3 不同Wanger分類的截肢率比較

2.4 截肢相關因素Logistic回歸分析

以截肢為因變量，單因素分析有統計學顯著差異的因素作為Logistic回歸分析的自變量。結果顯示：糖化血紅蛋白（OR=1.71，P=0.006），低蛋白血癥（OR=4.69，P=0.008），壞疽（OR=3.35，P=0.052），糖尿病足Wagner分級（OR=1.17，P=0.002）是糖尿病足老年住院患者截肢的獨立危險因素，而血紅蛋白（OR=0.84，P=0.02）是獨立的保護因素。

3 討論

老年糖尿病足患者的生活質量受其預后影響，截肢這類致殘性并發癥，可對患者的生活質量產生極大的影響。研究報告稱，伴隨著年齡的增加，糖尿病足患者的住院截肢率呈明顯的增加趨勢[4-6]。本研究中的200例糖尿病足老年患者中住院截肢的有62例，截肢率為31.0%。由此可見，探索老年糖尿病足患者臨床特征與發生截肢的相關因素，十分有利于改善這類患者的預后，具有極為重大的現實性意義。

本研究結果表明，入院時糖化血紅蛋白水平是老年糖尿病足患者截肢的獨立危險因素。隨著HbA1C水平越來越高，患者預后也越來越差。糖尿病的高糖毒性作用，能促使血管內皮細胞發生凋亡，使細胞的正常生長過程受到抑制。大量的終末糖基化產物（AGEs），可導致血管壁發生狹窄，并有助于形成閉塞性動脈硬化[7-9]。喬美娜等[10]分析了214例糖尿病足患者，看到其中幾乎所有截肢病例均未能很好地控制血糖，大多數出現了閉塞性動脈硬化。一些老年病例，往往癥狀不典型，糖尿病病情較為隱匿，常于手術后長期傷口不愈，乃至出現截肢等后果，其糖尿病這才被發現并得以診斷。實際工作中通過對患者調查，他們往往術前因為未檢測到糖尿病或是僅采取口服藥物，其血糖往往得不到很好控制。一旦糖尿病足發病，就積極地應用胰島素對高血糖進行控制，可顯著減少糖尿病足潰瘍愈合的時間，同時可預防病情惡化而導致肢體截肢。

本研究證明，低蛋白血癥為糖尿病足截肢的獨立危險因素。由于多合并有肝、腎功能不全，老年糖尿病患者往往免疫功能降低，蛋白質的合成減少，可因代謝紊亂而引發營養不良，這不利于傷口的愈合，因此，患者營養狀況對糖尿病足的預后產生直接影響。周興建等[11]對161例糖尿病足患者的分析發現，截肢多見于老年患者，低白蛋白血癥是其獨立危險因素，而本文研究中的相關結論與其具有一致性。在這項研究中，還發現多因素Logistic分析顯示血紅蛋白是老年糖尿病足患者截肢的獨立保護因素，截肢組血紅蛋白低于非截肢組，可能與氧化應激、內毒素以及糖基化介導的紅細胞膜損傷使高糖毒性對紅細胞的破壞能力增加有關。低血紅蛋白往往引起周圍組織血氧供給不足，引起局部營養不良，導致發生截肢。

本研究結果還表明，壞疽和糖尿病足Wagner分級是老年糖尿病足患者截肢的獨立危險因素。本研究中隨著Wagner分級的增加截肢率也不斷上升，WagnerⅤ級截肢率高達100%。細菌培養以及藥物敏感性試驗結果顯示，多數的糖尿病足為混合性感染，尤為常見的感染細菌是金葡菌、糞腸球菌和銅綠假單胞菌。

研究表明，內科、外科手術和介入等多學科合作可以降低糖尿病足的截肢率[12-14]，需根據老年患者的整體疾病及身體功能狀態，制定個性化的治療方案。若住院時間延長，或者存在功能障礙等情況，應及時對進行侵入性血管手術或矯形外科手術的利弊進行權衡。ME Jrgensen等[15]通過一項回顧性研究，發現由于多學科和多模式治療的增加，糖尿病患者的截肢降低了75%。

截肢是糖尿病患者人群中的一種高致殘、致命性危險事件，尤其老年糖尿病患者更易發生。必須對其給予糖尿病足的知識教育，進行積極的血糖控制，使血壓、血脂盡可能維持正常范圍，限制吸煙，以預防發生糖尿病足。而對已患糖尿病足者，采取及早干預，早期診斷和治療，尤其是多學科協作治療，可望避免疾病進一步加重，有利于降低糖尿病患者截肢率。